UNIVERSIDAD

NACIONAL HERMILIO
VALDIZAN
TRATAMIENTO MDICO E
INDICACIONES DE
TRATAMIENTO QUIERRGICO
EN HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
FACULTAD
DE MEDICINA
HUMANA

LUQUILLAS ESPINOZA , Katherine

Arauz A, Ruz-Franco A. Clnica de Enfermedad Vascular Cerebral. Revista de la Facultad de Medicina de la

UNAM. Vol. 55, N. 3. Mayo-Junio 2012

FUNDAMENTALMENTE
MEDICO
EVITA
SOPORTE VITAL
MONITORIZACION
NEUROLOGICA
MANTENIMIENTO
DE LA
HOMEOSTASIS
PREVENCION DE
COMPLICACIONES

Aumento de
tamao de la
hemorragia

Efecto masa
PIC
Deterioro
neurolgico
2

TRATAMIEN
TO MEDICO

SOPORTE VITAL
Un buen cuidado medico tiene una repercusin
importante en la mortalidad y en la morbilidad de los
pacientes con HIC.
Deben ser asistidos en un hospital de unidad de
ictus, UCI general o en Uci neurolgico.

Si la SatO2 es menor de
92 %
Gasomtria arterial
INTUBACION PRECOZ

GENERAL:

Primera aproximacin del

paciente

ENTONCE
S

Oxigenoterapia mediante mascarilla

Opcional , segn la situacin del
paciente
En hemorragia de gran
tamao con disminucin de
nivel de conciencia
Intubacin endotraqueal y
aspirado gstrico
Previo administracin de
frmacos que bloquea el reflejo
traqueal

EVALUAR ESTADO DE
VIGILIA Y LA CAPACIDAD
DEL MISMO PARA
RESPIRAR
ESPONTANEAMENTE
En aquellos pacientes con
nivel de conciencia
adecuado, debemos
conocer la SATURACION
DE OXIGENO

Glasglow menor a 8
PIC y agrava la
lesin neurologica

MONITORIZACION
NEUROLOGICA

MONITORIZACION PERIDICA

Al
menos
72h
primeras del nivel de
conciencia y el dficit
neurolgico.

ESACALA DE NIHSS
ESACALA DE GLASGLOW

CONTROL DE
PA
PA durante la fase aguda
LA MAYORA DE LAS
HIC

Suele
espontneamente
das despus de la
hemorragia
NO HAY UNA DEMOSTRACION CLARA
que el PA puede asociarse aun
crecimiento de hemorragia
Modelo animal Compresin mecnica
de
microvasculatura
induce a una zona
PA
isqumica alrededor de
la HIC
FS

deterioro
neurologico

SIN
EMBARGO

Muchos pacientes
persisten con cifras altas

ESTUDIO INTERACT
ATACH

Han confirmado
la viabilbidad y
seguridad de
una reduccin
rpida y
temprana en
HIC
SOLO
SI:

Probablemente
segura

PA: mayor igual 150

mmhg y Menor igual a
220

CONTROL DE
PA

NO ESTA CLARO: objetivo de bajar

PA, duracin de tto y si ello
mejoraresultados clinicos

CONTROL DE
PA

Recomienda para control de PA

Frmacos que no produzca con
vasodilatacin cerebral ni
hipotensin brusca

NO ESTA CLARO: objetivo de bajar

PA, duracin de tto y si ello
mejoraresultados clinicos

LABETALOL IV en bolo de 10-20mg en

1-2 min, se repite cada 10-20 min(dosis
max. 200mg)
ENALAPRIL IV en bolo de 1mg .
URAPIDIL IV en bolo de 25mg en 20s,
se repite a 5 min si no hay respuesta

CONTROL DE GLUCEMIA
Cifras altas de glucemia

Mayor riesgo de mortalidad y

mal pronostico en pacientes con
HIC
con
o
sin
deterioro
neurologico
AUN NO HAY ESTUDIOS DE
INTERVENCION
ESPECIFICOS EN HIC

Estudios donde mantuvieron

la glucosa en 80-110 , por
insulina IV
Se asoci a eventos de
HIPOGLICEMIA,
obteniendo
un
mayor
riesgo
de
mortalidad

DEBE EVITARSE HIPOGLICEMIA Y

MANTENER NORMOGLICEMIA
SUERO
GLICOSILADO AL
10-20%

CONTROL DE
TEMPERATURA
SEA CUAL SEA SU CAUSA

deterioro neurolgico
pronostico

mal

Aunque
no
hay
evidencia
que
mejore el riesgo
Tto sintomtico con
frmacos
antipirticos

DESCARTAR Y
TRATAR PROCESO
INFECCIOSO
ASOCIADO

SOLICITAR

Revision sistematica de
vas perifericas

EL ENFRIAMIENTO
TERAPEUTICO NO SE
HA INVESTIGADO DE
MANERA SISTEMICA
EN PACIENTES CON
HIC

PARACETAMO
L

RX TORAX
HEMOCULTIVO
CULTIVO DE ESPUTO
UROCULTIVO
SEDIMENTO
DE
ORINA

MANTENIMIENTO DE HOMEOSTASIS
ALTERACION
HEMOSTASIA

DE

Pacientes con
anticoagulacin oral

LA

Tto. con anticoagulantes

orales
Deficit de factores de
coagulacin
Anormalidades plaquetarias

Corregir el INR

URGENTE!

TRATAMIENTO DE ELECCION

Puede contribuir
al crecimiento de
la hemorragia
Corregir lo
ms rpido
posible

VITAMINA K
PLASMA FRESCO
CONGELADO
COMPLEJO
PROTROMBINICO(PPC)

LIMITADA

PPC mas Vitamina K

Mas rpido pero NO hay
diferencia de resultado que
FFP

MANTENIMIENTO DE HOMEOSTASIS
Pacientes que han
recibido heparina IV y
tienen TTPA
prolongado
Si la HIC se debe a tto
fibrinoliticos

Pacientes hemoflicos
con HIC

Administrar SULFATO
DE PROTAMINA

administra
r

PLASMA FRESCO CONGELADO ,

PLAQUETAS O
ANTIFIBRINOLITICO(TRANHEXAMICO)

FACTOR VII
RECOMBINANTE
ACTIVADO

EFECTO BENEFICIOSO
PERO AUN NO SON
DEMOSTRADOS

PREVENCION DE
COMPLICACIONES

TVP Y EMBOLIA PULMONAR

Hay mayor riesgo de

presentar complicaciones
tromboemboliticas

COMPRESION MECANICA
INTERMITENTE MAS MEDIAS
ELASTICAS
HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR A PARTIR DEL 1 DIA

MUY
EFICAZ
RIESGO Y NO INCREMENTA
el riesgo de sangrado

CRISIS CONVULSIVAS
CC MAS UN CAMBIO DE ESTADO
MENTAL
MONITORIZA NO USO PROFILACTICO!!!
R CON EEG

NO FENITOINA!!!

DEBEN SER TRATADAS

INICIO: BENZODIACEPINAS
LUEGO: ANTIEPILEPTICOS

PREVENCION DE
COMPLICACIONES
Es uno de los objetivos

MANEJO DE PIC

especficos del tto en HIC

Implantacion de
dispositivo que
mide PIC
Dopler
transcraneal
El manejo es extrapolado de
guias para TCE

DEBEN SER DIRIGIDOS A

LA CAUSA SUBYACENTE
HIDROCEFALIA POR
HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR
EFECTO MASA DE LA
HEMORRAGIA(EDEMA
CIRCUNDANTE)

Glasglow menor a 8
Evidencia
clnica
de
herniacin
transtentorial
HIV significativa o hidrocefalia

PREVENCION DE
COMPLICACIONES

Como disminuir PIC ?

Permiter mejor el retorno

venoso y ligeramente la PIC

La posicin de cabeza centrada

y cabecera elevada a 20-30
Hiperventilacion

OBJETIVO

Otras medidas

Vasoconstriccin cerebral y
PIC
PCO2:28-35 mmhg y si
Rpido pero
persiste a 25-30mmhg
transitorio

Evitar situaciones que

PIC
Osmoterapia
Frmacos

HIDROCEFALIA

VENTRICULOSTOMA

Aumenta osmolaridad
plasma
MANITOL AL20%
DIURETICOS
ASA(Furosemida)

en

DE

NO USO DE CORTICOIDES!!!

MANEJO DE PIC

INDICACIONES DE
TRATAMIENTO
QUIRURGICO EN
HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL

Hemorragia intracerebral

En el 85% de los casos es primaria

Un factor que influye en la decisin del

tratamiento quirrgico es la
LOCALIZACIN DE LA HEMORRAGIA
Las hemorragias cerebelosas
mayores de 3 cm de dimetro en
aquellas con deterioro neurolgico,
o con compresin del tronco
cerebral o hidrocefalia.
Pacientes con hemorragia lobular,
de volumen de mayor de 30ml y
localizada a menos de 1 cm de la
corteza cerebral, con deterioro
neurolgico .

un aspecto
controvertido

Presentan
un
mejor
pronstico
con
tratamiento
quirrgico
respecto al tratamiento
mdico
tendencia al beneficio del
tratamiento quirrgico con
CRANEOTOMIA ESTANDAR

Rodrguez Ynez M, Castellanos M, Freijo M, Lpez Fernndez J. Guas de actuacin clnica en la hemorragia
intracerebra.Neurologa. 2013;28(4):236249l.

DEBEMOS CONOCER QUE :

En la mayora de los pacientes con HIC, la utilidad de

la ciruga no est clara (Clase IIb; Nivel de evidencia
C)

En los casos de las hemorragias

localizadas a ms de 1 cm de la
corteza cerebral con una GCS 8 el
pronstico es peor en los pacientes
sometidos a tratamiento quirrgico
Los estudios relacionados en el caso
de las hemorragias localizadas en
ganglios
basales
no
muestran
mejores
resultados
con
el
tratamiento quirrgico

Rodrguez Ynez M, Castellanos M, Freijo M, Lpez Fernndez J. Guas de actuacin clnica en la hemorragia
intracerebra.Neurologa. 2013;28(4):236249l.

No se recomienda la ciruga evacuadora en los casos

de hemorragias profundas , y aunque la ciruga
mnimamente invasiva podra ser una alternativa en
el futuro, no existen datos suficientes para
recomendar la realizacin de ciruga esterotxica con
evacuacin de la hemorragia en el momento actual.
Aunque tericamente parece atractiva, actualmente
no hay ninguna evidencia clara que indique que la
extraccin ultra-temprana de la HIC supratentorial
mejore los resultados funcionales o la tasa de
mortalidad. Una craneotoma muy temprana puede
ser nociva, dado el aumento de riesgo de
hemorragia recurrente (Clase III; Nivel de evidencia
B)
Rodrguez Ynez M, Castellanos M, Freijo M, Lpez Fernndez J. Guas de actuacin clnica en la hemorragia
intracerebra.Neurologa. 2013;28(4):236249l.

GRACI
AS