FECHAMENTO DE ESPAOS

NA ORTODONTIA

Dr. Dbora da Silva Fernandes

CRO-TO 1696

INTRODUO
A ausncia congnita de segundos pr-molares inferiores afeta muitos
pacientes e pode representar um procedimento desafiador. Estes espaos
podem ser fechados ou permanecerem abertos. O ortodontista deve tomar
a deciso certa, no tempo adequado, relativo ao gerenciamento do espao
da ausncia. Se o espao remanescente ser mantido aberto para uma
eventual restaurao, os procedimentos durante o tratamento ortodntico
so no sentido de obter a quantidade correta de espao e deixar o rebordo
alveolar em condio ideal para uma restaurao futura.
Se o espao ser fechado, o ortodontista deve evitar quaisquer alteraes
prejudiciais para a ocluso e o perfil facial.
Algumas decises tomadas precocemente pelo ortodontista para
favorecer um paciente cujos segundos pr-molares inferiores so ausentes,
podero afetar ou no a sua sade dental por toda vida. Ento, a deciso
correta deve ser feita no tempo apropriado.
Neste artigo, apresentado um caso clnico com ausncia de segundos
pr-molares inferiores e discutidas alternativas de tratamento, no sentido de
administrar corretamente os casos de pacientes ortodnticos com ausncias
de pr-molares inferiores.

TRATAMENTO
As opes ou alternativas de tratamento incluem a manuteno
do dente decduo, desgaste ou hemiseco , restaurao e
extrao, permitindo o fechamento de espao espontaneamente,
ou substituio por implantes, autotransplante, e fechamento de
espao com aparelhos ortodonticos.
As decises para os casos de ausncias de segundos prmolares devem levar em conta, entre outros fatores: a condio
do molar decduo; as relaes dentrias e esquelticas; a idade
dentria do paciente; a possibilidade do paciente receber
acompanhamento odontolgico de longo prazo; ser submetido a
tratamentos ortodntico; alm de consideraes financeiras.

OBJETIVO DO
TRATAMENTO
Esttica Facial: manter o bom aspecto facial da paciente e,
especificamente, manter os incisivos inferiores em posio.
Ocluso: obter relao de Classe I de molares e caninos.
Estabelecer transpasse horizontal e vertical adequado.
Dentio maxilar: corrigir a mordida cruzada posterior, eliminar
a falta de espaos no arco superior, atravs de orientao de
seqncia por extraes seriadas.
Dentio mandibular: resolver a situao de ausncia dos
segundos pr-molares inferiores, com a extrao precoce dos
segundos molares decduos, e permitir a migrao mesial dos
primeiros molares inferiores.
Funo: Estabilidade oclusal, sem sintomatologia e com ocluso
mutuamente protegida, com contatos oclusais estveis e
desocluso em movimentos excntricos pelos dentes anteriores
(adequadas guias anteriores).

CASO CLNICO
Paciente do gnero feminino, com 7,9 anos de idade, apresentou-se
para tratamento ortodntico, tendo como queixa principal a mordida
cruzada posterior do lado direito e os molares inferiores em infraocluso. O exame da face revelou um perfil reto com aparncia
agradvel, com boas relaes entre maxila e mandbula. Ao exame
clnico, constatou-se a presena de malocluso Classe II, primeira
diviso de Angle , com sobremordida e transpasse horizontal normal,
linhas mdias coincidentes, mordida cruzada posterior do lado
direito, grande deficincia de espaos no arco superior, j com a
esfoliao do canino decduo superior esquerdo, e primeiros e
segundos molares decduos inferiores em infra-ocluso . As
radiografias periapicais evidenciavam a presena de dois terceiros
molares, o superior esquerdo e o inferior direito, sem maiores
consideraes em relao aos aspectos sseos, periodontais e
periapicais, exceto pela evidncia de pequenas leses cariosas em
alguns dentes.

Figura 1 - Fotografias intra-orais da paciente.

ura 2 - Modelos de estudo da fase inicial.

A radiografia cefalomtrica de perfil ilustra uma boa relao entre as

bases sseas, e pode ser percebida a ausncia dos segundos pr-molares
inferiores (Figura 3). A radiografia panormica evidencia a ausncia dos
segundos pr-molares inferiores e a falta de espao para a disposio
adequada dos dentes superiores. As demais caractersticas dentrias e
esquelticas esto dentro de limites de normalidade (Figura 4).

Figura 3 - Radiografia
cefalomtrica de perfil. Idade:
7a 9m.

Figura 4 - Radiografia
panormica, com a ausncia
dos segundos pr-molares
inferiores e falta de espao
para os dentes superiores.

PROGRESSO DO
TRATAMENTO
O primeiro passo consistiu na adaptao de dois anis para os primeiros
molares superiores e realizada moldagem de transferncia para a
confeco de um aparelho Quadri-hlice, para a correo da mordida
cruzada posterior18. Este aparelho foi cimentado, com pr-ativao de
10mm, e mantido por 6 meses.
No momento da remoo do aparelho Quadri-hlice, foram solicitadas as
extraes dos segundos molares decduos inferiores, para proporcionar a
migrao mesial dos primeiros molares permanentes, e as extraes dos
primeiros molares decduos superiores, iniciando um programa de
extraes sequenciais na arcada superior (8a e 3m).
Foram realizados controles de 6 em 6 meses, e aos 8 anos e 9 meses os
caninos superiores iniciaram a erupo e os segundos molares temporrios
superiores estavam prximos da esfoliao.

Aos 9 anos e 7 meses foi solicitada nova documentao radiogrfica,

incluindo radiografia cefalomtrica de perfil e radiografia panormica, onde
atravs destas, podemos observar que o espao inferior est sendo
diminudo e caracterizando-se a falta de espao no arco superior. As
medidas cefalomtricas mantm-se praticamente as mesmas, sem maiores
variaes, principalmente em relao s inclinaes e posies dos
incisivos. Nesta consulta foram solicitadas as extraes dos primeiros prmolares superiores.

Figura 6 - Radiografia panormica aps a

extrao dos segundos molares
temporrios inferiores e dos primeiros
molares
superiores.
extraes
dos temporrios
primeiros
pr-molares

Figura 5 - Radiografia cefalomtrica

de perfil Idade: 9a 7m.

Um ano aps as
superiores(10 anos e 6 meses), a evoluo favorvel da dentio
bastante evidente, com a diminuio dos espaos das ausncias dos
pr-molares inferiores, os pr-molares superiores chegando
prximos linha de ocluso e o bom aspecto facial sendo mantido.

Figura 7 - Fotografias extraorais da paciente. Idade: 10a

6m.

Figura 8 - Fotografias intra-orais, aps a extrao dos primeiros prmolares superiores.

Aguardou-se mais 9 meses (11a 2m),

para solicitar nova documentao
(Figuras 9, 10, 11, 12 e 13) e dar incio
ao tratamento ortodntico com a
finalizao do fechamento dos espaos
inferiores, obter paralelismo radicular,
alinhar e nivelar os dentes superiores e
relacionar adequadamente os arcos
dentrios.

Figura 9 - Fotografias extraorais da paciente.

Figura 12 - Radiografia
cefalomtrica. Idade: 11a 2m

Figura 10 Fotografias intra-orais

Figura 11 - Modelos no
Figura 13 - Radiografia panormica.
incio do tratamento

Foram utilizados aparelhos fixos do Sistema Edgewise (Standard),

0.022 x 0.028 de polegada, com acessrios colados em todos os
dentes, inclusive os segundos molares, com inclinaes adequadas
nos primeiros molares e primeiros pr-molares inferiores para
favorecer ao paralelismo radicular.
Procedeu-se ao alinhamento e nivelamento com arcos de ao
inoxidvel com dimenses de 0.016, 0.018 e 0.020 de polegada e
ento confeccionou-se arcos de finalizao de ao inoxidvel
retangular de 0.019 x 0.026 de polegada, com forma para manter as
dimenses originais da arcada dentria inferior da paciente,
principalmente com respeito distncia inter-caninos inferiores, e
com ganchos (deltas) para a utilizao de elsticos de orientao de
Classe II, para movimentar para mesial os molares inferiores o
restante do espao inferior e estabelecer relao adequada de
molares.
A conteno superior foi realizada com placa superior com grampo
de 0,9mm, do tipo circunferencial, de ltimo dente a ltimo dente ,
utilizada por tempo integral nos 3 primeiros meses e somente noite
nos 9 meses seguintes. A conteno inferior foi realizada com barra
colada nos caninos inferiores.

RESULTADO DO
Os resultadosTRATAMENTO
do tratamento podem ser observados nas

Figuras 14, 15, 16, 17 e 18.

Figura 14 - Fotografias
extra-orais ao final do
tratamento ortodntico

Figura 16 - Radiografias
periapicais finais.

Figura 15 Fotografias intraorais ao final do

tratamento
ortodntico.
Figura 17 - Radiografia
cefalomtrica ao final do tratamento

ACOMPANHAMENTO PSA paciente com 19 anos

e 9 meses (6 anos e 7 meses aps a concluso
TRATAMENTO

do tratamento), observa-se o timo aspecto da esttica facial e a

excelente estabilidade oclusal e dos relacionamentos dentrios, obtidos
com o tratamento realizado e de forma definitiva, aguardando-se apenas
a deciso em relao aos terceiros molares que provavelmente tero um
destino favorvel, em funo da estratgia de tratamento adotada.

Figura 19 - Fotografias intra-orais. 6 anos e 7 meses aps o final do

CONCLUSO
Foi apresentado o relato de caso clnico com ausncia de segundos prmolares inferiores, deficincia de espao superior e bom aspecto facial,
com excelentes resultados em longo prazo com a extrao precoce dos
segundos molares decduos, de primeiros pr-molares superiores e
fechamento de espao inferior.
A minimizao de procedimentos pode ser obtida atravs de intervenes
precoces (final da dentio mista) com hemi-seco ou extrao precoce
dos segundos molares decduos, facilitando o fechamento de espaos e
preservando o osso alveolar nesta regio.
Nos casos em que as demais relaes dentrias esto adequadas e sem
problemas faciais, a manuteno do decduo, com seu recontorno
anatmico, at o final do crescimento facial vertical a melhor opo para
preservar o osso alveolar e avaliar a necessidade de substituio prottica.
Dependendo das demais situaes que se apresentam para cada caso de
ausncia de segundos pr-molares inferiores, as decises devero ser
tomadas precocemente e em bases inter/multidisciplinares, objetivando
resultados excelentes para a vida futura do paciente.

REFERNCIA

Revista brasileira de ortodontia, ano2004