UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

EXAMEN FISICO OBSTETRICO/DETECCION Y DX DEL

EMBARAZO/RIESGO OBSTETRICO/LIQUIDO
AMNIOTICO/CORDON UMBILICAL

ASIGNATURA: Obstetricia
DOCENTE
ALUMNOS

: Dr. Caytuiro
: GARCIA CARDENAS, Marilyn
HERRADA AGUILAR, Max
LAYSECA ORTIZ, Paola

LIMA, ABRIL DEL 2015

EXAMEN FISICO

OBSTETRICO

EXAMEN
FISICO

PRIMERA
VISITA

15 20
SEMANAS

24 28
SEMANAS

29 40
SEMANAS

Completa

Presin
arterial

Peso y talla
de la
madre

Tacto
ginecolgic
o/ examen
del crvix
Altura del
fondo
uterino
Frecuencia
del latido
fetal y
posicin

EXAMEN DE ABDOMEN

INSPECCIO
N

PERCUSIO
N

PALPACION

ASCULTACI
ON

EXAMEN DEL ABDOMEN

INSPECCIO
N

Ovoide fetal
Movimientos
fetales
(situacin fetal)
Contracciones
Cicatrices
operatorias
Tumoraciones hernias
Mensuracin de la altura
uterina

PALPACION
Maniobras de Leopold
Globo vesical

PERCUSIO
N

AUSCULTAC
ION

Distensin de asas
intestinales
Frecuencia
Regularidad o ritmicidad
Intensidad y foco mx de
auscultacin

PALPACIN:

ALTURA DEL FONDO

UTERINO
= CFI / EG

Paciente de cubito dorsal y con el

abdomen descubierto

Deslizar la cinta desde el BORDE

SUPERIOR DE LA SINFISIS
PUBICA Y EL BORDE SUPERIOR
DEL FONDO UTERINO.

REGLA DE MAC DONALD:

o AU (en cm) x 2/7 = EG en
meses lunares
o AU (en cm) x 8/7 = EG en
semanas

ACTITUD, SITUACION, POSICION

Y PRESENTACION FETAL

Situacin longitudinal,
presentacin ceflica,
posicin izquierda
anterior.

Presentacin ceflica
de vrtice, posicin
izquierda posterior.

Situacin longitudinal,
presentacin pelviana
completa, posicin
izquierda posterior.

Situacin longitudinal,
presentacin ceflica,
posicin derecha posterior

Situacin longitudinal,
presentacin pelviana,
posicin derecha anterior

MANIOBRA DE LEOPOLD

1 era: til para sospechar la

SITUACION Y PRESENTACION
FETAL.

3 era: til para sospechar la

ACTITUD Y LA
PRESENTACION FETAL.

2da: til para sospechar la

SITUACION, POSICIN Y ACTITUD
FETAL.

4ta: til para sospechar la

ACTITUD Y LA
PRESENTACION FETAL.

PARTE DEL FETO

CARACTERSTICAS A LA PALPACIN

Polo ceflico

Redondo, regular, pequeo e irreductible; pelotea

bien si aun no esta encajado. Puede palparse el
surco del cuello, que separa la cabeza del
tronco.

Polo podlico

Grande, reductible, menos regular, no pelotea y

se continua sin interrupcin con el dorso.

Superficie dorsal

Plana o ligeramente convexa, es lisa, dura y

resistente.

Superficie ventral

Blanda e irregular por la presencia de las

extremidades del feto.

AUSCULTAC
ION

Latidos

AUSCULTAC
ION

Foco de
mxima
intensi
dad

Latidos: 120 160

Un promedio de
140

Posicin
derecha
o
izquierda
del
feto
en
situacin longitudinal
(Presentacin pelviana y
ceflicas
no
deflexionadas).
Plano ventral
(Presentaciones
deflexionadas).
Embarazo
avanzado:
Por de bajo de la lnea
horizontal que pasa por el
ombligo
(Presentacin
ceflicas).
Por encima de la lnea
horizontal
(
Presentaciones

TACTO VAGINAL

EXAMEN EXTERNO

Palpacin de las glndulas

uretrales y
Skene y ordear de la uretra

Palpacin de la glndula de
bartolini

TACTO VAGINAL

EXAMEN CON EL
ESPECULO

DURANTE
EL
EMBARAZO:
Dirigido
hacia atrs
y el
orificio
cervical
en
contacto con la pared
vaginal posterior.
APROXIMACION DE LA
FECHA DEL PARTO: Se
centraliza
encontrndose
al
frente de los dedos
que tactan .
CUANDO
INICIA
EL
PARTO :
Empieza a
incorporarse, sea a
borrarse, acortndose
paulatinamente segn
avanse el trabajo de
parto
hasta
desaparecer.

EXAMEN DE LAS MAMAS

EXAMEN DE LAS MAMAS

RIESGO
OBSTETRICO

El embarazo es considerado tradicionalmente como un evento

fisiolgico. Sin embargo, segn Zuspan, debe ser considerado
como de excepcin, ya que es capaz de producir la muerte o dao
permanente, tanto a la madre como al recin nacido.
Las gestantes de riesgo constituyen de 20 a 30 % del total de
embarazadas, y son responsables de 70 a 80 % de la mortalidad perinatal.
El xito de la atencin prenatal reside en la identificacin temprana de las
gestantes con factores de riesgo.

Un factor de riesgo se define como aqul que directa o

indirectamente contribuye a que se modifique el desarrollo
normal del feto, el estado materno o ambos.

La identificacin temprana de los factores de riesgo, seguida de una

atencin adecuada, pueden prevenir o modificar los resultados perinatales
desfavorables.
Los factores de riesgo son innumerables y su importancia puede ser
mayor o menor, ms cuando en una gestante pueden concurrir varios
factores, con mayor efecto sobre el producto.

EMBARAZO DE RIESGO
Se define como un embarazo de
riesgo aqul que presenta un
riesgo estadsticamente elevado
de accidente perinatal, por sus
condiciones
generales,
antecedentes o anomalas que
aparecen durante el embarazo

 La relacin de un factor de riesgo determinado

con un dao concreto puede ser de 3 tipos:
Relacin causal:
El
factor
de
riesgo
desencadena el
proceso
morboso.
Ejemplos:
la
placenta previa
origina
la
muerte fetal por
anoxia;
la
rubola durante
el
primer
trimestre
del
NO TODOS
LOS
embarazo
causa
malformaciones
CAUSALES.
congnitas.

Relacin
predictiva o
asociativa:
En ella existe
Se expresa en
una
franca
sentido
relacin entre el
estadstico, pero
factor de riesgo
no se conoce la
y la evolucin
naturaleza
de
del
proceso
esa
relacin.
(pero no es la
Ejemplo:
la
causa directa).
mujer que ha
Ejemplo: la gran
perdido ya un
multiparidad
feto o un recin
favorece
la
nacido
corre
situacin
ms riesgo de
transversa y el
perder
su
FACTORES
RIESGO
SON hijo.
prolapso DE
del
prximo
cordn
umbilical.
Relacin
favorecedora:

Los hechos que preceden a otros no necesariamente los

causan. En realidad, la mayora de los factores de riesgo tienen
una relacin favorecedora, de manera que entre el factor de
riesgo y el resultado final (dao) debe aparecer un resultado
intermedio sin el cual no se llegara a producir el dao.

FACTOR DE
RIESGO

DAO

La deteccin y la prevencin de este resultado intermedio es

el objetivo de la consulta prenatal de las pacientes con
factores de riesgo.
Esta valoracin proporciona los datos precisos necesarios
para descubrir los problemas potenciales y dirigir con plena
eficacia las acciones mdicas, as como establecer aqullas
encaminadas a resolver o prevenir dichos problemas.

IDENTIFICACIN DEL ALTO RIESGO

OBSTTRICO
El sistema escogido para la
seleccin de las gestantes
de alto riesgo debe permitir
la identificacin fcil y
rpida de los factores de
riesgo

De manera que no slo

identifique el grupo de
riesgo
al
inicio
del
embarazo,
sino
que
determine la presencia de
cualquier complicacin que
haga que una gestante de
bajo riesgo se convierta en
una de alto riesgo.

Debe permitir tambin

una evaluacin continua
durante
todo
el
embarazo

ELEMENTOS DE LA ATENCIN PRENATAL

El riesgo es variable en relacin con su repercusin
sobre el embarazo; sin embargo, existen categoras
mayores de riesgo ante parto, agrupadas
principalmente
en:
Enfermedades
preexistentes
Historia obsttrica previa
desfavorable
Enfermedades
condicionadas por la
gestacin
Evidencias de
malnutricin materna.

La
informacin
recogida en
la atencin
prenatal
debe
ser
discutida
con
la
gestante y
sus
familiares y
debe
abarcar los
elementos
siguientes:

1. Importancia y repercusin de los

factores de riesgo identificados sobre
el embarazo.
2. El o los efectos potenciales que el
embarazo puede tener sobre dichos
factores de riesgo.
3. Incapacidad funcional materna
condicionada por dichos factores y
duracin de sta.
4. Investigaciones necesarias que se
deben realizar para controlar el
bienestar materno-fetal.
5. Posible pronstico de resultados
favorables maternos y fetales.

Determinar
la presencia
y severidad
de la asfixia
fetal aguda y
crnica.

Descubrir
malformacio
nes congnitas

La
supervisin
del feto en
la gestante
de alto
riesgo
obsttrico
estar
basada en:

Detectar
anomalas
del
crecimiento
fetal.

Determinar
la edad
gestacional.

CONDICIONES QUE SE DEBEN VIGILAR

1. Edad: menor de 18 o mayor de 35 aos.

2. Paridad: mayor que 6 hijos.
3. Intervalo intergensico de menos de 1 ao.
4. Dficit sociocultural.
5. Dficit nutricional grado II.
6. Hbitos txicos.
7. Aborto habitual.
8. Recin nacido anterior con ms de 4 200 g de peso.
9. Citologa vaginal anormal.
10. Malformacin anterior o trastornos genticos.
11. Retraso mental. 12. Estatura menor que 150 cm.
13. Presin arterial de 120/80 mm de Hg en la primera visita.
14. Retinopata (corresponde generalmente a diabetes o
hipertensin).
15. Trastornos circulatorios perifricos.
16. Infecciones cervicovaginales.

EVALUACIN DURANTE EL
EMBARAZO
Cada visita prenatal es una oportunidad para descubrir una
anomala que pueda originar dificultad para la madre, el
producto o ambos, y que constituya un factor de riesgo.
BAJO RIESGO
1. Infecciones virales.
2. Ganancia de peso
inadecuada
3. Tabaquismo y alcoholismo
(se debe vigilar).
4. tero grande en relacin
con la edad gestacional.
5. Anemia grave
(hemoglobina inferior a 10
g/L).

ALTO RIESGO
1. Estados hipertensivos
inducidos por el embarazo.
2. Pielonefritis
3. Isoinmunizacin
4. Diabetes gestacional.
5. Sangramiento uterino
(gestorragias).
6. Polihidramnios u
oligohidramnios
7. Enfermedad
tromboemblica.
8. Embarazo mltiple.
9. Rotura prematura de las
membranas.
10. Infeccin ovular o
genital.
11. tero pequeo para la
edad gestacional.
12. Postrmino (ingresada).

CLASIFICACIN DEL RIESGO OBSTTRICO

sta se hace segn EL manual de diagnstico y
tratamiento (La Habana, 1997).
BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

1. Dficit nutricional
grados III y IV.
2. Muerte perinatal.
3. Incompetencia
cervical o uterina.
4. Parto pretrmino y
de bajo peso o uno de
stos.
5. Parto previo con
isoinmunizacin.
6. Preeclampsiaeclampsia.
7. Desprendimiento
prematuro de la
placenta.
8. Cesrea anterior u

1. Tumor de ovario.
2. Hipertensin
arterial.
3. Enfermedad renal.
4. Diabetes mellitus.
5. Cardiopata.
6. Procesos malignos.
7. Anemia por
hemates falciformes
(sicklemia).
8. Enfermedad
pulmonar.
9. Enfermedad del
tiroides.
10. Enfermedad

Gua de Riesgo Obsttrico de la Comunidad Valenciana (Espaa)

RIESGO BAJO 0

Por exclusin de los factores incluidos en lo dems grupos de riesgo

RIESGO MEDIO 1

Anomala plvica identificada clnica y/o radiolgicamente.

Baja estatura materna (< 1.5 metros)
Cardiopata 1: que no limita su actividad fsica.
Condiciones socioeconmicas desfavorables.
Patologa psicosocial.
Control insuficiente de la gestacin: menos de 4 visitas prenatales o 1a visita despus
de la semana 20.
Edad extrema: menores de 15 aos o mayores de 35. Embarazo no deseado.
Esterilidad previa de 2 o ms aos.
Fumadora habitual.
Fecha de la ltima menstruacin incierta.
Gestante con Rh negativo.
Gran multiparidad: 5 o ms fetos de por lo menos 28 semanas.
Hemorragia del primer trimestre de embarazo.
Incompatibilidad Rh.
Incremento de peso menor de 5 Kg o superior a 15 Kg al final del embarazo
Infeccin urinaria baja o bacteriuria asintomtica (por urinocultivo) Obesidad (IMC >30)
Perodo intergensico inferior a 12 meses

RIESGO ALTO 2
Anemia grave. Hb < 9 g/dl o hematocrito< 25%
Cardiopata 2: limitacin ligera de su actividad fsica.
Ciruga uterina previa.
Diabetes gestacional.
Embarazo gemelar o mltiple.
Embarazo prolongado: ms de 42 semanas de gestacin. Enfermedades
endocrinolgicas.
Hemorragia en el segundo y /o en el tercer trimestre.
Hidramnios u oligoamnios.
Historia obsttrica desfavorable: dos o ms abortos, uno o ms
prematuros, partos distcicos, deficiencia mental o sensorial de probable
origen obsttrico.
Infeccin materna: virus de la hepatitis B o C, toxoplasmosis, pielonefritis,
rubeola, sfilis, HIV, estreptococo B.
Obesidad mrbida (IMC >40).
Preeclampsia leve (TAD 90 mmHg y/o TAS 140 mmHg) Sospecha de
malformacin fetal.
Presentacin viciosa constatada tras la semana 38 de gestacin.

RIESGO MUY ALTO 3

Amenaza de parto prematuro (antes de la semana 37).
Cardiopatas 3 o 4: supone una importante limitacin de su actividad fsica
o sta provoca su descompensacin.
Diabetes mellitus previa a la gestacin.
Consumo de txicos (alcohol, drogas)
Incompetencia cervical.
Isoinmunizacin: Coombs indirecto positivo en paciente Rh negativo.
Malformacin uterina.
Muerte perinatal recurrente.
Placenta previa.
Preeclampsia grave (TAD 110 mmHg y/o TAS 160 mmHg)
Patologa asociada grave.
Retraso del crecimiento intrauterino.
Rotura prematura de membranas.
Positividad al VIH. SIDA y complejos asociados.

LIQUIDO
AMNIOTICO

QUE ES EL
LIQUIDO
AMNIOTICO (LA)?

ES UN LQUIDO TRANSPARENTE Y AMARILLENTO

CONTENIDO EN LA CAVIDAD AMNITICA QUE PROTEGE
EL EMBRIN O EL FETO DE LOS TRAUMATISMOS
EXTERNOS.

FUNCIONES DEL LIQUIDO AMNIOTICO

Medio en el que el feto se mueve libremente
Es proteccin fetal para las agresiones externas
Mantiene una temperatura fetal uniforme
Constituye ambiente optimo para el crecimiento y
desarrollo fetal
Es un medio til para valorar la salud y madurez
fetal
Es un medio til para administrar medicacin al
feto

ORIGEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO

A los 12 das post
fecundacin, se forma
una hendidura adyacente
a la lamina embrionaria,
que crece rpidamente.

El amnios envolvente se
fusiona, primero con el
tallo corporal y luego con
el corion, formndose el
saco amnitico, lleno de
liquido incoloro.

Desde la anidacin hasta

que aparece la circulacin
placentaria (28- 30 das)
se agrega por osmosis a
travs de la membrana un
liquido con una
composicin similar al
suero materno

Hacia la 8va semana

aparece un liquido que
inicialmente tiene
composicin similar al
liquido extracelular.

Despus de esto se puede

distinguir claramente
tres orgenes:
- Amnitico
- Fetal
- Materno

1.- PARTICIPACION AMNIOTICA

La trasferencia de
sustancias a travs de las
membranas ovulares, se
realiza por dos
mecanismos
FLUJO NO
DIFUSIONAL: por los
canales intercelulares

FLUJO DIFUSIONAL:
mecanismo regulado por
gradientes osmtico e
hidrostticos

20 semanas : las fuerzas osmticas e hidrostticas,

favorecen el paso de agua y solutos desde el
compartimento materno hacia el LA; luego este
gradiente se invierte
Al termino del ambarazo, las diferencias de fuerzas
osmoticas entre la amniotica y la materna, permiten el
paso de 4 veces mas agua hacia el compartimento
materno, que a las 20 semanas
Se calcula que la superficie de intercambio del
corioamnios es de aproximadamente 1.200 cm2

2.- PARTICIPACION FETAL

PRIMERA MITAL DEL EMBARAZO: el volumen del LA de
acuerdo al crecimiento del feto, existiendo una estrecha
correlacin entre el peso fetal y el volumen del LA.

A) PARTICIPACION DEL RION FETAL:

El feto orina desde las 20 semanas en adelante
Lo que incrementa progresivamente la urea, creatinina,
acido rico y disminuye la osmolaridad del LA.
La cantidad de orina emitida es de 20 30 ml/hr
El aporte renal al LA:
18 SEMANAS

7ml/dia

25 SEMANAS

60ml/dia

AL TERMINO

600ml/dia

El rin es capaz de modificar la composicin de la

orina en respuesta a estmulos como: cambios en el
volumen circulatorio, estrs fetal etc.

B) PARTICIPACION RESPIRATORIA FETAL: se

la puede inferir porque:
El polihidramnios se relaciona con atresia
traqueoesofagica
La concentracin del surfactante pulmonar
aumenta al termino del embarazo
La contribucin respiratoria al LA, no se
equipara a otros rganos
C) PARTICIPACION DIGESTIVA:
No se conocen los mecanismos reguladores de
la deglucin fetal
Habra un mecanismo regulador del intestino,
en la depuracin del LA y en la reabsorcin
del Na y del agua
La depuracin aumenta con la edad

3.- PARTICIPACION MATERNA

A) PARTICIPACION DE LA
VASCULARIZACION MATERNA: es diferente,
segn se trate de:
CORION CALVO: tiene escaza vascularizacin,
con mnimos intercambios de membranas
PLACENTA: donde el corion y amnios se
encuentran en estrecho contacto con la
circulacin materna, con importantes
intercambios de membrana
Este mecanismo estara regulado por la
prolactina decidual.

COMPOSICION DEL LA Y CARACTERISTICAS

FISICAS
Al termino de la gestacin la composicin y
caractersticas fsicas, se resumen as:
AGUA

98 99%

SOLUTOS

1 2 % partes iguales
orgnicos e inorgnicos

TURBIDEZ

Aumenta con tiempo de

gestacin

PESO ESPECIFICO

En promedio 1,078

PRESION OSMOTICA

6, 072 atm a 0 c

GASES

pO2 = 4 43 mmHg
pCO2= 38 50 mmHg

PH

7. 13 antes de 32 ss.
7.08 desde de 32 ss.

COMPONENTES
INORGANICOS

Zn Cu St Mn Fe

COMPONENTES ORGANICOS

CITOLOGIA: las clulas del LA,

proceden del amnios, mucosas y piel
fetal, las cuales aparecen en la
segunda mitad gestacional.
14 SEMANAS

PRACTICAMENTE
ACELULAR

14 32 SEMANAS

ESCASA
CELULARIDAD

37 A MAS

AUMENTA
BRUSCAMETE

REABSORCION Y REMOLICION
DEL LIQUIDO AMNIOTICO
INGRESOS (ml/24 hrs)
LIQUIDO
TRAQUEAL

EGRESOS(ml/24 hrs)

200

DEGLUCION

500

ORINA

600

ABSORCION
CORIOAMNI
OTICA

300

TOTAL

800

TOTAL

800

VALORACION CLINICA DEL LA

El estudio del LA tiene una gran importancia en la
medicina perinatal, permite valorar el estado fetal, es
extremadamente til en la solucin de problemas
clnicos siendo especialmente relevante en :

Estos
exmenes
fundament
almente a
travs de
tres
procesos:
amniocente
sis,
amnioscopi
ay
ecografa

AMNIOCENTESIS
Puncin de la cavidad
amnitica para obtener
de LA
No esta exenta de riesgo
Debe ser realizada con
tcnica quirrgica
De
preferencia,
realizarla bajo control
ecogrfico
Para decidir el sitio de
puncin se debe conocer
la localizacin de la
placenta.

INDICACIONES DE LA
AMNIOCENTESIS
INDICACIONES
Sospecha de
anomala
cromosmica,
alteracin
metablica, DTN
Isoinmunizacion
Sospecha de
corioamnionitis
Sospecha de
inmadurez fetal o

SEMANAS DE
GESTACION

16

20-28
26- 34

34-42

En cuanto al aspecto fsico del LA

obtenido, puede ser :
CRISTALINO

INMADUREZ
FETAL

CON VERMIX Y
LANUDO

MADUREZ FETAL

AMARILLO

BILIRRUBINA
AUMENTADA

MECONIAL

HIPOXIA FETAL

SANGUINOLENTO

MUERTE FETAL

AMNIOSCOPIA
Es la observacin del LA a
travs
del
polo
ovular
inferior intacto, contrastando
con el polo ceflico.
Actualmente
reemplazada
por otros exmenes , sin
embargo aun utilizado en
algunos centros
til en las ultimas semanas
gestacionales.
La presentacin no debe ser
muy alta.
Se
observa
las
caractersticas del LA.

INDICACIONES DE
AMNIOSCOPIA
Indicaciones, luego de las 36 semanas
gestacionales, se mencionan:

Embarazo postrmino
Diabetes
HTA
Colestsis intraheptica
Ruptura prematura de membranas.

ULTRASONIDO
La prueba mas directa y adecuada
para valorar la cantidad de LA es el
ultrasonido desde la 12 semanas.

POLIHIDRAMNIOS
Definido como el volumen de
mayor o igual a 2000ml en total a
32 semanas.
Acumulo
patolgico
de
secundario a un aumento en
produccin o deficiencia en
eliminacin.

LA
las
LA
la
la

La etiologa depende de ciertas

causas:

Fetales 13 %
Maternas 7%
Placentarias 12%
Idiopaticas 68%

OLIGOHIDRAMNIOS
Reduccin de la cantidad de LA
Volumen aproximado bajo 300 mil a
las 32 semanas
Se describen 2 tipos:
TIPO I : entre las 13 a 27 semanas
asociado a malformaciones.
TIPO II : asociado a Restriccin del
crecimiento intrauterino y sndrome
de inmadurez fetal

PRINCIPALES DIAGNOSTICOS ASOCIADOS:

Ruptura prematura de membranas

Insuficiencia placentaria
Malformaciones de la va urinaria
Riones poliqusticos
Agenesia renal
Obstruccin uretral o ureteral

COMPLICACIONES DEL
OLIGOHIDRANIOS
ANTEPARTO:
Hipoplasia pulmonar
Deformidades
Ortopedias
INTRAPARTO
SFA (compresin del cordn)