TRATAMIENTO DE

PATOLOGIA
HEMORROIDAL

INCIDENCIA

La mitad de la poblacin francesa tiene sntomas

anorectales benignos, slo 20% busca atencin
mdica1

10 millones de personas en USA (4.4%), en ambos

sexos y los ms afectados est entre los 45 y 65 aos
2 .
10-20% se operan anualmente.

En Per no hay estadsticas pero se estima que la

mitad de la poblacin a los 50 aos ha desarrollado
hemorroides
1
2

Francios Pigot. Rev Prat. 2008 Oct 31;58 (16):1763-8

Johanson. Gastroenterology. Feb 98 (2):380-6

INCIDENCIA
Todas las edades
Aumenta con edad: 50% personas

mayores 50 aos.
Hombres:

frecuencia

mujeres
Variable: 4.4% - 80%

doble

que

DEFINICIN

Las hemorroides son una parte normal de

nuestro cuerpo, unas almohadillas formadas
por vasos sanguneos que rodean al canal
anal. Sin embargo, habitualmente se utiliza el
trmino
"hemorroides
o
enfermedad
hemorroidal" para designar aquellas que se
dilatan y producen molestias
Griego: haimorrhoides = hemorragia
haima = sangre, rhoos = flujo

Anatom
a

EMERGENCIAS ANORECTALES

Esfnter
Interno
(musc. liso e
involuntario)
Continuacin
de musc.
circular del
recto.
Esfnter
Externo (3
capas musc.
estriada,
voluntario)
Continuacin
musc.

EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES

PATOLOGA
Thomson, 1975:
introdujo trmino cojin
vascular
Stelzner,
1963:
Dilataciones
fusiformes,
saculares de venas del plexo submucoso: corpus
cavernosus recti
Conectan arterias con venas sin intervencin de
capilares: malformaciones arterio-venosas
Sosten cojines vasculares : matriz tej. fibroso y msculo
liso

Miles.
1939
:
sangrado
severo
en
hemorroidectoma
- cojn vascular: terminacin A. hemorroidal
Sup: izquierda, ant. derecha y posterior
derecha
Desplazamiento distal de cojines por alteracin tejidos
sustentacin = factor fundamental

PATOLOG
A

Haas, 1985: preparaciones histolgicas

Hemorroides: estructuras anatmicas normales:

1. Revestimiento de mucosa o anodermo
2. Estroma de v. sanguneos, m. liso y tejido conectivo
3. T. conectivo de soporte: matriz de tejido fibroso y
m. liso
Degeneracin t. fibroelstico y m. liso de soporte =
prolapso de cojines vasculares, sensibles aumento de
presin
Degeneracin
histolgico

tejido

de

soporte:

nico

hallazgo

ETIOLOGA

1.

Obstruccin venosa: hemorroides congestin

hipertrofia de cojines vasculares
a. Falla de vaciamiento rpido al defecar
b. Son anormalmente mviles
c. Son atrapadas por esfnter anal tenso
2. Prolapso de cojines vasculares
3. Herencia: debilidad estructural venas hemorroidales
4. Geografa y dieta: Burkit (1972)
- Rara Africa rural y ausente comunidades primitivas
- Incidencia alta americanos negros y Africa urbana
- Ingesta de fibra

ETIOLOGA
5. Tono de esfinter anal
Mamometra anorrectal: presin basal mayor
Teramoto, 1981: contraccin tnica esfnter
externo
(biopsia)
Hemorroide hipertensiva: mitad pacientes con
presin
anal alta.
6. Hbitos defecatorios
7. Posicin erecta, esfuerzos fsicos, gravidez,
disturbios defecatorios: diarrea o estreimiento,
edad avanzada,
8. Embarazo

CLASIFICACI
N

1. INTERNAS
Encima de la lnea pectnea
2/3 superiores del canal anal
Tributarias de

v. hemorroidal media: plexo

submucoso o internoV. Porta

Cubiertas por mucosa: epitelio cilndrico

CLASIFICACI
N
2. EXTERNAS

Debajo de lnea pectnea

1/3 inferior canal anal y orificio anal

Tributarias de vena hemorroidal inferior:

plexo subcutneo o externo.Cava Inferior

Cubiertos por piel (epitelio escamoso):

sensibilidad cutnea = muy dolorosas

Presentacin: - aguda: hemorroide externa

trombosada o hematoma
perianal
- crnica: plicoma

HEMORROIDES INTERNAS:
GRADOS
I Grado: No descienden debajo lnea dentada al

esfuerzo

II

Sntomticas : sangrado

Grado: descienden debajo lnea dentada al

esfuerzo,
pueden ser vistas exteriormente, se
reducen espontneamente al parar esfuerzo
III grado: descienden hasta el exterior del borde
anal al
esfuerzo o defecacin, necesitan
reduccin manual
IV grado: hemorroides internas recubiertas de
mucosa prolapsadas permanentemente fuera del
borde anal, irreductibles

A first-degree internal hemorrhoid

bulges into the anal canal during
bowel movements

second-degree internal hemorrhoid bulges from the a

ring bowel movements, then goes back inside by itse

A third-degree hemorrhoid bulges from the

anus
during bowel movements and
must be pushed back in with a finger
A fourth-degree hemorrhoid protrudes from
the anus
all the time

Grados

SNTOMAS

Hemorragia
Prolapso
Secrecin
Irritacin anal
Prurito
Sntomas de anemia secundaria
Dolor

EXPLORACIN

Inspeccin esttica
Inspeccin dinmica
Tacto rectal
Proctoscopa
Sigmoidoscopa

ANTERIOR
DERECHA

LATERAL
IZQUIERDA

POSTERIOR
DERECHA

Posicin Anatmica de hemorroides

Distribucin Anatmica de Hemorroides

MANEJO MDICO

Cambio hbitos al defecar

1. Insistencia defecar diario
2. Indiferencia hacia primera necesidad defecar
3. Insistencia defecar totalmente con esfuerzo

Dieta
Alta en fibra (30 gramos por da)

Ingesta 6-8 vasos lquidos (no caf, no

alcohol)

Higiene

Tpicos
Anestsicos, esteroides, antispticos, antibiticos

METODOS DE FIJACIN DE MUCOSA

Fijacin

mucosa:

cojines

fijados

msculo

creando fibrosis submucosa o ulceracin

Fibrosis y cicatrizacin: previenen prolapso

Ambulatorios
Mtodos:
Suturar mucosa en posicin: ligadura o sutura
Producir

fibrosis

submucosa

con

irritante

esclerosante
Crear lcera por estrangulacin, calor o fro:
fibrosis posterior

METODOS DE FIJACION DE
MUCOSA

Ligadura Elstica.
Fotocoagulacin. A travs de este procedimiento, slo se
puede tratar una hemorroide a la vez, con 14 das de
intervalo respecto a la siguiente.La fotocaogulacin
puede llevarse a cabo con otros dispositivos, como un lser
o una corriente elctrica, interrumpiendo tambin el
suministro de sangre a la hemorroide. , I y II GRADO
Esclerosis: Produce un proceso inflamatorio fibroso
que

la

fija

la

mucosa,

se

inyecta

esclresosante en la sub mucucosa.

Crioterapia: Abandonado, necrosis tisula

el

medio

Ligadura con Banda Elstica

La ligadura con banda elstica es un procedimiento

ambulatorio que consiste en la colocacin de una banda de
goma en la base de las hemorroides, logrando as su
estrangulamiento y posterior necrosis, cayendo la
hemorroide ligada al sptimo u octavo da. No es un
tratamiento doloroso y luego de realizado, el paciente
puede regresar a sus actividades habituales

MTODOS DE FIJACIN DE MUCOSA

Ligadura elstica
Blaisdell (1958), Barron (1963)

Indicacin :I, II, grado sin otra afeccin

Sntoma predominante: sangrado o prolapso
Sobre lnea pectnea, hasta 3 paquetes
Necrosis isqumica, fibrosis y fijacin mucosa
7-14 das elimina tejido necrtico
Resultados inmediatos buenos
Recurrencia: 2-8%, puede repetirse
Complicaciones: dolor (5-8%), hemorragia al 4-7 da

(1-7%), sepsis

Ligadura Elstica

Ligadura Elstica

Comparison of
Modalities

Hemorrhoidal

Treatment

A Meta Analysis
MacRae HM. Mc Leod RS. Dis Colon Rectum
1995; 38: 687-94

Metanlisis de 18 ensayos randomizados y

controlados.

GRADO I y II

Terapia Eleccin: Ligadura

Ligadura mejor respuesta que escleroterapia
Ligadura menos recidiva que escleroterapia e
infrarrojos
Ligadura mayor dolor que otras modalidades
ambulatorias
Complicaciones similares entre ambulatorias

GRADO III

Dilatacin manual anal, debe evitarse, alta recidiva e

incontinencia

No diferentes respuestas entre ligadura y ciruga

Ligadura: ambulatoria, recuperacin rpida, buena

respuesta menos complicaciones y dolor que ciruga

Tratamiento Primera Lnea: Ligadura

Hemorroidectoma: si no responden a ligadura

CONCLUSIONES
Ligadura recomendada como tratamiento
inicial de Hemorroides I a III
Hemorroidectoma: mejores respuestas, pero
asociada a ms complicaciones y dolor que
ligadura
Ciruga: reservada a falta de respuesta a
ligadura

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
INDICACIONES

Hemorroides externas con gran sintomatologa o con

trombosis.

II, III grado que no responden a fijacin mucosa

IV grado

Asociadas a otra patologa orificial

PRINCIPIOS
1. Identificacin paquetes hemorroidales
2. Incisin triangular, base externa, piel y subcutneo
3. Diseccin de paquetes
4. Ligadura de pdculo hemorroidal

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
PROCEDIMIENTOS
A. HEMORROIDECTOMIA

1. Mtodo Abierto: Milligan-Morgan

- Variante Obando
2. Mtodo cerrado: Ferguson
- Hemorroidectoma submucosa, Parks
3. Mtodo semicerrado: Ruiz - Moreno
4. Tcnica amputativa: Whitehead

B. PROCEDURE FOR PROLAPSE OF HEMORROHIDS (PPH)

Hemorroidectoma :
Milligan - Morgan

Utilizada
casi
en
toda
Europa.
Descrita en 1937
Reseccin
de
todo
el
segmento
hemorroidal
interno
agrandad,
la
ligadura del pedculo arterial
y
la
conservacin
del
anodermo interpuesto, el
anodermo distal y la piel
externa se dejan abiertos
para reducir el riesgo de
infeccin de la herida.

Hemorroidectoma:
Ferguson

En esta tcnica se
lleva a cabo una
escisin en forma
de reloj de arena de
todo el complejo
hemorroidal
interno/externo, con
conservacin de los
esfinteres anales y
cierre primario de la
herida

ANTERIOR
DERECHO

LATERAL
IZQUIERDO
POSTERIOR
DERECHO

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
COMPLICACIONES
Dolor
Hemorragia
Formacin de plicomas
Estenosis anal
Fisura residual
Incontinencia anal

HEMORROIDECTOMIA
CON DIATERMIA

Symposium: Colorectal Disease in the New

Millenium. Cleveland Clinic Fl. February

TCNICA
Preoperatorio
Proctoscopa de rutina
Enema evacuante da previo

TCNICA

Operatorio
Anestesia regional
Posicin litotoma
Infiltracin adrenalina 1/300,000
Incisin piel : diatermia corte
Diseccin de cada paquete hemorroidal hasta identificar

pedculo vascular.
Preservacin: de puentes de piel
Diatermia de cada pedculo con coagulacin monopolar.
Esfinterotoma ?
No gasas

TCNICA

Post-Operatorio
Ciruga ambulatoria
Lactulosa 15 ml cada 12 horas, 5 das
Metronidazol 500 mg cada 8 horas, 7 das
Paracetamol 500 mg cada 8 horas, 7 das
Descanso mdico : 10 das

Hemorroidectoma con Diatermia.

Hospital de Emergencias Grau. ESSALUD
2000
Tiempo operatorio promedio minutos : 30 (1045)
Estancia hospitalaria promedio horas : 8
Complicaciones : resangrado : 1

CONCLUSION
ES
Tcnica rpida
Menor sangrado y complicaciones intraoperatorias
No ligadura de pedculo : se evita incorporacin de
fibras del esfnter interno
Diseccin con diatermia da excelente visin del
campo y disminuye posibilidad lesin inadvertida
esfinter interno
No requiere gasas en canal anal: menor espasmo
esfinter y dolor post operatorio
Menor dolor postoperatorio y uso de analgsicos

Procedimiento para Prolapso

y Hemorroides
PPH
Tcnica de Longo

HISTORIA
Tratamiento quirrgico de condicin hemorroidal
por reduccin de mucosa anal prolapsada con
stappler circular.
Tcnica original Dr. Antonio Longo, Departamento
de Ciruga, Universidad Palermo.
Primera

publicacin:

144

seguimiento a 2 aos: 1998.

pacientes

con

Hemorroidopexia Grapada
PPH
Consiste en extirpar de forma definitiva los
paquetes
hemorroidales
mediante
la
utilizacin de un aparato de sutura
mecnica que acta en el interior del recto.
Es decir, no deja herida en la piel del canal
anal. indicado para casos de hemorroides
sangrantes grado III y IV. Tambin puede
usarse con magnficos resultados en el
prolapso rectal incompleto.

Procedimiento para prolapso y

hemorroides: PPH
Teora

Prolapso mucosa anal: condicin a complicaciones

hemorroidales y desrdenes continencia
Reduccin prolapso: restaura topografa entre mucosa
anal y esfnteres, mejora retorno venoso y obstruccin
Cojines hemorroidales regresan a canal anal: continencia
Sutura mucosa-mucosa en rea poco sensible, evitar
trauma quirrgico de mucosa anal y anodermo: poco
dolor
Reduccin mucosa anal prolapsada con stapler circular 33
mm

 Treatment of hemorrohoides disease by

reduction of mucosa and hemorrhoidal
prolapse with a circular suturing device: a
new procedure
Longo A. . 6th Congress of Endosocpic Surgery.
Mundozzi Editore 1998; 777-84

INDICACIONES
III y IV grado de prolapso hemorroidal
CONTRAINDICACIONES :
Un solo cojn hemorroidal sujeta a prolapso
IV grado de prolapso hemorroidal

con

compromiso
total del anodermo. Reduccin en canal anal =
fibrosis

ANESTESIA

Regional o Local

VENTAJAS

Cura o mejora de sntomas

Tiempo operatorio 8 minutos
Ambulatorio
Poco o ningn disconfort postoperatorio
Complicaciones postoperatorias infrecuentes
menores
Complicaciones serias no observadas
Recuperacin rpida
No estenosis, no recidiva
Buenos resultados estticos

PPH

PPH
SET

Pasador de
Sutura
Stapler
Hemorroidal
Circular 33 mm
Dilatador
Circular
Anal

Anoscopio de
Sutura Circular

PPH

PPH

PPH

PP
H

PPH

PPH

Circumferential Mucosectomy (stapled

haemorrhoidectomy) versus conventional
haemorrhoidectomy : randomised controlled trial
Rowsell M.,et al Lancet 2000; 355:779-781.
Leicester Royal Infirmary. UK

22 pacientes de hemorroides de III grado

Ventajas: Reduccin de estancia hospitalaria, < dolor

menos analgsicos, recuperacin rpida

Stapled hemorroidectoma efectivo tto. para
hemorroides de III grado en comparacin con
tratamiento convencional

Stapling
procedure
versus
haemorrhoidectomy:
controlled trial

for

haemorrhoids
Milligan-Morgan
randomised

Mehigan BJ., et al. Lancet 2000;335:782-785

University of Hull, Castle Hill Hospital UK.

40 pacientes con prolapso hemorroidal

Grupo PPH : tiempo anestsico corto < dolor,

retorno rpido actividades normales

Tcnica stapler circular ofrece < dolor versus
tcnica convencional

Treatment of external anorectal mucosal

prolapse with circular stapler
Altomore
D.,
et
al.
Dis
Colon
1999;42:1102-1105
University Medical School of Bari, Italy

Rectum

18 pacientes con prolapso de mucosa rectal

tratados con procedimiento PPH.

Prolapso eliminado en todos los casos,
actividades
normales en 3 das,
manometra post operatoria normal.
Tcnica quirrgica efectiva, rpida, segura
mnimo dolor operatorio o ninguno.

A prospective evaluation of the introduction of

circumfrential
stapled
anoplasty
in
the
management
of
haemorrhoids
and
mucosal
proalpse
Beattie GC., Colorectal Dis 2000;2:1-6.
Royal Infirmary, Edihburgh,

41 pacientes con hemorroides grado III, IV y prolapso

de mucosa tratados con PPH

Anoplasta stapled buenos resultados funcionales y alta

satisfaccin del paciente, < dolor, rpido recuperac.

Fcilmente efectuado ambulatoriamente

A
prospective
randomized,
controlled
Multicenter
Trial
comparing
Stapled
Hemorrhoidopexy
and
ferguson
hemorrhoidectomy: Perioerative and One
Year results.
Senagore AJ., et al Dis Colon Rectum 2004;47:18241836

Compara 156 pacientes:PPH 77, Ferguson=79

PPH ofrece beneficios de menor dolor post

operatorio, menos analgsicos, menos dolor a la

primera deposicin, mientras que provee igual

Stapled Hemorrhoidopexy Versus Milligan-Morgan

Hemorrhoidectomy
Ortiz H, Ann Surg. 2007 January; 245(1): 155156

Stapled hemorrhoidopexy was not effective as a

definitive cure for the symptoms of prolapse and
itching in patients with IV degree hemorrhoids
Moreover, stapled hemorrhoidopexy induced the
appearance of a new symptom, tenesmus, in 40
percent of the patients
Therefore
conventional
diathermy
hemorrhoidectomy should continue to be
recommended in patients with symptomatic,
prolapsed, irreducible piles

PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO

Y HEMORROIDES: TCNICA DE
LONGO. REPORTE PRELIMINAR
Lus Borda1, Oscar Malpartida2, Gustavo
Salinas3, Mnica Uribe4, Natalia Borda5
1. Cirujano General y Coloproctlogo del Dpto. de
Ciruga General H. G. Almenara EsSalud.
2. Jefe de Dpto. de Ciruga General. H. G. Almenara
EsSalud
3. Cirujano General Coloproctlogo de la Clnica San
Borja .
4. Mdico Residente de Ciruga General del H. G.
Almenara EsSalud
5. Estudiante de Medicina UPSM.

PPH
PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO Y HEMORROIDES: REPORTE PRELIMINAR

Hemorroides grado III y IV con prolapso de

mucosa rectal: 18 pacientes.

H. Emergencias Grau, H. Almenara y C. San

Borja de 1998 a 2006.

PPH
PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO Y
HEMORROIDES: REPORTE PRELIMINAR

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es evaluar la

efectividad y las complicaciones de la tcnica del
PPH en pacientes portadores exclusivamente de
hemorroides internos grado III- IV con prolapso
de mucosa rectal y revisar la experiencia
publicada con este procedimiento.

PPH
PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO Y HEMORROIDES:
REPORTE PRELIMINAR

MATERIAL Y METODO

Se diseo un protocolo para la evaluacin en

forma
retrospectiva
y
descriptiva
del
procedimiento entre Diciembre de 1998 y
Diciembre de 2006.
Fueron seleccionados aquellos pacientes que
presentaban hemorroides grado III IV con
prolapso mucoso, que pudieran adquirir el
estapler PPH y consintieran el uso de este
procedimiento quirrgico

PPH
PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO Y HEMORROIDES: REPORTE
PRELIMINAR

MATERIAL Y METODO

Los pacientes fueron preparados con un enema

evacuante 6 horas antes de la operacin y todos
recibieron profilaxis antibitica consistente en
Metronidazol 500 mg EV y Ciprofloxacino 200 mg
EV durante la induccin anestsica.
Se utiliz anestesia general o regional

PPH
PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO Y
HEMORROIDES: REPORTE PRELIMINAR

MATERIAL Y METODO

Los pacientes recibieron fibra como laxante en el

postoperatorio.
Analgesia con Tramadol ev c/8 hrs en el
postoperatorio inmediato y luego Paracetamol
500mg vo c/8 horas.
No se evalu dolor a largo plazo esto condicionado
por falta de seguimiento a largo plazo.

PPH
PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO Y
HEMORROIDES: REPORTE PRELIMINAR

RESULTADOS

Se
evalu
dolor
complicaciones.

postoperatorio,

18 pacientes: 13 hombres y 5 mujeres.

PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO Y HEMORROIDES: REPORTE

PRELIMINAR
RESULTADOS

En
el
perodo
Diciembre1998
Diciembre 2006 se
intervinieron
con
la tcnica del PPH
18 pacientes en
forma consecutiva,
13 hombres y 5
mujeres.

PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO Y HEMORROIDES: REPORTE

PRELIMINAR
RESULTADOS

Todos los casos fueron

estudiados con una
rectosigmoidoscopia
rgida,
siendo
el
hallazgo ms frecuente
hemorroides de grado
III (en 9 pacientes) y IV
(en nueve pacientes)
con
prolapso
de
mucosa rectal.

PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO Y HEMORROIDES: REPORTE

PRELIMINAR
RESULTADOS

La anestesia empleada fue general con

intubacin orotraqueal en 1 caso y anestesia
regional en 17 pacientes,
de acuerdo a la
necesidad del paciente .

Todos
los
pacientes
recibieron
profilaxis
antibitica con Metronidazol y Ciprofloxacino
endovenoso durante la induccin de la anestesia.

PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO Y HEMORROIDES: REPORTE

PRELIMINAR
RESULTADOS

La tcnica del PPH fue efectuada sin incidentes

intraoperatorios con una duracin promedio del
procedimiento de 17.5 min. (Extremos 40-10).

En el postoperatorio inmediato todos los

pacientes recibieron Tramadol va endovenoso
pasando luego a Paracetamol va oral una vez
iniciada la dieta. El 94% de los pacientes no
refiri dolor o ste fue leve.

PPH

PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO Y

HEMORROIDES: REPORTE PRELIMINAR
RESULTADOS

Complicaciones: 3 ( 0.54%)
Sangrado

postoperatorio: refuerzo con

poliglactina 3/0 a nivel lnea grapado.
Dolor intenso: grapado cercano a lnea
pectinea. Medicin exacta con regla: gareta
5 a 7 cms sobre lnea pectnea.
Fstula rectovaginal: Paciente mujer antes
de disparar: tacto vaginal o con espculo
para descartar incorporacin de vagina a
autosutura.

PPH
CONCLUSIONES

PPH es procedimiento eficaz y reproducible para

tratamiento quirrgico de hemorroides grado III y
IV con prolapso de mucosa rectal, reduce dolor
postoperatorio
y
cicatrizacin
en
forma
significativa
con
porcentaje
bajo
de
complicaciones.

Ligadura de la Arteria Hemorroidal

Guiada por Ultrasonido

Usando un procedimiento
especial que permite el uso de
doppler / ultrasonido, el
cirujano identifica cuales
arterias estn llevando sangre
a las hemorroides y luego
sutura la arteria justo por
encima de las hemorroides.
Resultado de esta ciruga
para las hemorroides es que
es bastante efectiva, con casi
93% de los pacientes
mantenindose libres de
hemorroides por los siguientes
dos aos.

RESUMEN
TYPE OF
TREATMENT

GRA
DEs

SUCCE
SS
RATE

COMMENTS

General
Diet (increase in
fiber and fluids)
and bowel habit
modification

1-4

Unkno
wn

Patients with all grades of hemorrhoids should use these measures

(see text)
Patients with high grades of hemorrhoids will need additional
therapy

Endoscopic

Sclerosing agent

1-2

75%

May be the favored treatment of patients with acquired

immunodeficiency syndrome (successful results even with grade 3
and 4 hemorrhoids)
Life-threatening sepsis rarely complicates therapy

Rubber band
ligation

Infrared
coagulation

Grade 1 hemorrhoids are too small and grade 4 hemorrhoids are

usually too large for this procedure

2
and
3

65-75%

1
and
2

Less
than for
rubber
band
ligation

Most commonly performed office procedure for hemorrhoids

Life-threatening sepsis rarely complicates therapy; 1% risk of
severe hemorrhage when band sloughs
Equipment for the procedure is expensive
Rare complications

Feldman, Gastrointestinal and Liver Diseases, 2010

RESUMEN

Feldman, Gastrointestinal and Liver Diseases, 2010

La vida es breve;
el arte, largo;
la ocasin, fugaz;
la experiencia,
engaosa;
el juicio, difcil.

Hipocrates