NIOS CON RIESGO

NEUROLOGCO Y/O RETRASO EN EL

DESARROLLO PSICOMOTO

Andrea Jacqueline Canul Tuz

Mariana Jacqueline Hernandz Espern
Yeni Yukari Herrera Carrillo
Itzel Idida Pool Aguilar
Cristina Sabido vivas

Consideramos como signos de posible dao neurolgico

manifestaciones alteradas del funcionamiento del SNC.

las

Estos signos tambin llamados signos tempranos de alarma, han sido

descritos y agrupados por diversos autores

Collins seal: en el caso de PCI u otras alteraciones de desarrollo

moderadas o leves, no hay anormalidades importantes detectables en el
primer ao de vida.

 El concepto de recin nacido de riesgo

neurolgico nace en Inglaterra en 1960.
"Aquel nio que por sus antecedentes pre,
peri o postnatales, tiene ms probabilidades
de presentar, en los primeros aos de vida,
problemas de desarrollo, ya sean cognitivos,
motores, sensoriales o de comportamiento y
pudiendo ser stos, transitorios o
definitivos."

Retraso Psicomotor
Es la adquisicin
tarda de
habilidades
motoras, ya sea
por una evolucin
lenta o falta de
madurez del
sistema nervioso
central que
condiciona
alteraciones
fisiolgicas

Que pueden llegar

a ser patolgicas,
si no se
proporciona una
atencin
adecuada y
oportuna por un
personal mdico
especializado.

 Periodo perinatal: comprende de las 28 a

42 semanas de gestacin( periodo fetal
tardo) hasta el nacimiento, se extiende al
sptimo dia de la edad posnatal.
Periodo posnatal: Etapa de recin nacido.

La deteccin oportuna del

dao neurolgico infantil es
una actividad primordial en el
contexto de la invalidez y
rehabilitacin.

Desafortunadamente la deteccin, el
diagnstico y la atencin de las lesiones
neurolgicas invalidantes se realizan
tardamente, es decir, una vez que las
fases crticas para el desarrollo de las
expresiones conductuales en cuestin
han pasado, y se han establecido
secuelas y patrones funcionales
patolgicos

 La agrupacin de los signos se hace en tres rubros

principales:
Aquellos signos que no se observan en un desarrollo
normal (signos patolgicos)
Aquellos signos que se observan en un desarrollo
retrasado, pero no implican patologa
necesariamente (signos de retraso del desarrollo)
Aquellos que dada su naturaleza, no son
modificables por el tratamiento (somticos o cuya
presencia puede modificar el programa en s y los
resultados del mismo).

 Signos patolgicos:
Alteraciones del tono postural
Patrones anormales de postura
Patrones anormales primitivos, y estereotipados de
movimiento y conductas
Adquisicin paradjicamente temprana de conductas
Alteraciones en la presentacin de los reflejos
No integracin de reacciones primitivas
Patrones alterados de estados funcionales
Trastornos de la sensopercepcin

 Signos de retraso del desarrollo

Retraso en la aparicin de las reacciones
de desarrollo
Retraso en la aparicin de conductas
Otros
- Somticos no modificables por el
tratamiento

DIAGNSTICOS FUNCIONALES
Entre los diagnsticos funcionales, de los nios que consultan por
retraso psicomotor:

45% tendr retardo mental

15%trastorno del espectro autista

17%paralisis cerebral infantil.

Cada nio puede tener uno solo de estos tres diagnsticos funcionales,
dos, o los tres.
Aproximadamente el 10% padecer epilepsia.
Aproximadamente un 70% de los casos de retraso psicomotor
patolgico o retardo mental no tiene un diagnostico etiolgico
establecido

DETECCIN
La deteccin de un problema de desarrollo debe
ser precoz. Corresponde en primera instancia a
los padres, y al personal de guarderas y
colegios y pediatras de Atencin Primaria (AP).
Se debe determinar si se trata de un nio sano
o un nio de riesgo biolgico, y si existe un
trastorno del desarrollo o un problema
neurolgico.

 Se plantean tres opciones:

Normalidad o probable retraso madurativo; posibilidad de
hipoestimulacin.
Retraso psicomotor patolgico, que puede ser global o de
reas concretas: motor, cognitivo, social o aislados del
lenguaje.
Dudoso. En algunos casos solo la evolucin en sucesivas
consultas
permite aclarar la cuestin.

CUADRO CLNICO:
Las desviaciones en el desarrollo normal no
significan necesariamente que el nio progrese
a discapacidad.
Sin embargo, la importancia de la deteccin
temprana de estos datos, radica en la
factibilidad de modificar respuestas a futuro y
por lo tanto, brindar a los infantes la posibilidad
de crecimiento y desarrollo dentro de lo
esperado.

POR PARTE DE LOS PADRES

Algunos datos que se consideran de anormalidad
para alteraciones en el desarrollo o posible dao
neurolgico son:
- Dificultad para mantenerse en alerta
- Llanto dbil
- Falta de consolabilidad
- Pobre o exagerada respuesta al medio (estmulos: luminoso,
sonoro y tctil)
- Mirada distrada y no hay contacto de los ojos a pesar de
tener una visin normal (falta de integracin sensorial

 Exagerada reaccin al ruido a pesar de tener audicin normal: el

nio manifiesta inquietud o grito en cada momento que escucha
un ruido en particular
Hipersensibilidad al tacto manifestadas por conducta catica
Hipoactivo.
La cabeza y el cuello se mantienen siempre del mismo lado.
Posicin de rana por tono muscular disminuido

Postura arqueada por incremento en el tono axial.

POR PARTE DE LOS MDICOS:

El diagnstico temprano y la interpretacin

correcta de alteraciones discretas de una
discapacidad mnima requiere de una amplia
experiencia del examinador.
Lo primero es diferenciar el nio que se sospecha
que tiene retraso en el desarrollo con el de
sospecha de dao neurolgico con necesidad de
tratamiento rehabilitatorio especfico

 Los criterios de diagnstico temprano listadas

representan meramente un intento para dar al
examinador una gua de trabajo con el fin de evitar
olvidos durante el examen inicial y que sirvan de
parmetros para las desviaciones del desarrollo
normal.

El resultado del primer examen a menudo

determina que etapas son las de mayor
importancia.

Criterios para un diagnstico

temprano:
Cambios en la postura y/o tono muscular
Inadecuada o falta de reaccin de
enderezamiento
Inadecuada o falta de reaccin de equilibrio
Persistencia o postura de patrn tnico la
cual impide coordinacin del movimiento

Asimetra en la postura que exceda los lmites

fisiolgicos permitidos por dominancia cerebral
Retardo en el desarrollo parcial o total
Alteraciones o falta de integracin perceptual
(visual, auditiva, tctil y cinestsica)
Mirada distrada, no fija la mirada
- No localiza la fuente sonora

Si existe un trastorno del desarrollo o un problema

neurolgico. Se plantean tres opciones:
Normalidad o probable retraso madurativo.
Retraso psicomotor patolgico. Puede ser global
o de reas concretas: motor, cognitivo, social o
aislado del lenguaje.
Dudoso. En algunos casos solo la evolucin en
sucesivas consultas permite aclarar la cuestin .

DIAGNSTICO
El diagnostico se orienta, y con frecuencia se establece
de forma exclusiva, mediante la historia clnica y
exploracin.
Se valoran los antecedentes familiares, obsttricos y
perinatales, el desarrollo psicomotor, el examen fsico, y
el contacto social y comportamiento del nio.

 El anlisis de estos datos orienta la realizacin

de los exmenes complementarios, en los casos
en los que estos son necesarios.
La mayor parte de los datos obtenidos de la
anamnesis y la exploracin y de la mayor parte
de los exmenes complementarios estn sujetos
a su adecuada interpretacin, y por tanto
dependen en ultima instancia de la pericia del
clnico responsable.
Con frecuencia solo la evolucin permite
precisar el diagnostico

HISTORIA CLNICA
-ANTECEDENTES

FAMILIARES

En muchos de los trastornos del desarrollo existen

antecedentes familiares positivos.
La herencia interviene en los diferentes
patrones, tanto en las variaciones madurativas como en
las enfermedades hereditarias que asocian
alteraciones del desarrollo.

Es frecuente que los hijos normales de padres

normales que tardaron en andar o en hablar, tambin
tarden en andar o en hablar.

-ANTECEDENTES

OBSTTRICOS Y PERINATALES

El desarrollo prenatal del sistema nervioso

puede verse afectado por:
Diversos problemas del embarazo
Infecciones
Toma de sustancias nocivas para el organismo
en desarrollo.

 Estos problemas con frecuencia pasan

desapercibidos durante el embarazo, y su
demostracin a posteriori puede ser
imposible.

A excepcin de la infeccin congnita por

citomegalovirus (CMV), en la que se puede
demostrar la presencia del ADN del CMV
en la prueba del taln, mientras se guarde
dicha prueba.

 Se ha abusado del diagnostico de anoxia

neonatal.

- No se pueden atribuir a sufrimiento

perinatal deficiencias en un nio que
durante los primeros das de vida no ha
evidenciado dao neurolgico que haya
precisado ingreso hospitalario.
Muchas de las encefalopatas prenatales o
metablicas asocian sufrimiento perinatal
de forma secundaria a la encefalopata.

FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA

Los factores que pueden alterar el desarrollo normal de
un nio en los tres primeros aos de vida cuando an
su sistema nervioso est inmaduro son:
Lesin directa sobre el sistema nervioso
Afeccin de alguna otra parte del cuerpo que provoca
secundariamente alteraciones en el funcionamiento
del sistema nervioso: riesgo biolgico.

 Alteraciones genticas.
Causas que dependan del medio ambiente y que influyan sobre el
crecimiento y desarrollo normal del sistema nervioso:
-Diversos factores ambientales influyen directa o indirectamente en el
desarrollo fsico del nio.
-Estos factores pueden ser de carcter social, econmico o cultural.

Todas estas alteraciones pueden ser:

Prenatales.
Perinatales.
Postnatales.

Sweeney JK, Swanson M, demuestran la relacin que existe

entre factores de riesgo y trastornos del desarrollo
neurolgico y la clasifican de la siguiente manera:
RIESGO BIOLGICO:

Peso al nacimiento de 1500 grs. o menos

Edad gestacional de 32 semanas o menos
Asfixia con Apgar menor de 4 a los 5 minutos
Bajo peso para edad gestacional. (por debajo de la
percentil 10).
Asistencia a la ventilacin por 36 hrs. o ms

Hemorragia intracraneana grado III o IV.

Anormalidades en el tono muscular. (hipotona, hipertona, asimetra

de tono o movimiento).

Crisis convulsivas . ( 3 o ms)

Disfuncin para la alimentacin

Infeccin sintomtica por TORCH

Meningitis

Desnutricin o Mal nutricin: carencia de un micronutriente como el

He.

RIESGO ESTABLECIDO

Hidrocefalia
Microcefalia
Anormalidades cromosmicas
Anormalidades msculo esqueltico
Nacimientos mltiple
Mielodisplasias
Miopatas congnitas y distrofas miotnicas
Errores innatos del metabolismo
Lesiones de plexo braquial
Infecciones por HIV

RIESGO AMBIENTAL:

Social: Padre nico, adolescentes

Drogadiccin
Alcoholismo materno
Ecolgico (plomo), Psicolgico (deprivacin),
pobreza, nula escolaridad.
Se calcula que el l0% de la poblacin mexicana
sufre de algn tipo o grado de discapacidad y de
estos aproximadamente el 3% son nios.

 Es fundamental considerar las variaciones

fisiolgicas del desarrollo, determinadas por
factores genticos y ambientales.
De la misma manera que hay nios tardados
en el crecimiento que pueden llegar a ser muy altos
Hay nios cuyo desarrollo psicomotor es lento
pero acaban siendo normales.

El recin nacido no ha completado la maduracin

del (SNC).

 Dentro de la variabilidad, y determinada tambin por

factores genticos y ambientales, puede existir una
disociacin del desarrollo en nios avanzados en algunas
reas y retrasados en otras.

Existen nios normales o incluso precoces en el

resto de las funciones, que no caminan hasta los dos aos o

que no dicen ni una palabra hasta prcticamente los tres
aos.
En muchos de ellos existen antecedentes familiares de
inicio retardado de la marcha o del lenguaje.

CEGUERA Y SORDERA

Un nio ciego o sordo puede mostrar un

retraso global, que mal orientado ser poco o
mal estimulado, lo que agravara el problema,
incluyendo la dificultad de valorarlo.

El retraso motor grueso

Se da en la parlisis cerebral infantil
En enfermedades de la unidad neuromuscular.
Con frecuencia es la forma de presentacin
inicial de la deficiencia mental o diversas
encefalopatas con preferente afectacin de
funciones cognitivas.

Retraso aislado del

lenguaje
Puede deberse a deficiencia mental.
Problema madurativo aislado del desarrollo
del lenguaje
Hipoacusia.
Es fcil comprender la trascendencia de su
adecuada interpretacin.

SIGNO DE ALARMA
A cualquier edad:
Macrocefalia
Microcefalia
Estancamiento del PC (Permetro Ceflico)
Movimientos oculares anormales excluido el
estrabismo
Actitudes distnicas, hiperextensin cefalica,
movimientos ceflicos repetitivos de afirmacin o
negacin),
Dismorfias obvias, arreflexia osteotendinosa
generalizada, etc.

A partir de edades concretas:

Dos meses:

Irritabilidad permanente.
Sobresalto exagerado ante cualquier sonido
inesperado.
Pulgar aducido (el nio tiene el puo cerrado con el
pulgar entre los cuatro dedos y la palma de la mano.
Mas valor si es unilateral).

 Tres meses:

Asimetra de actividad en las manos.

La lateralidad en el uso de las manos se
obtiene alrededor de los dos aos y no esta
firmemente
Establecida hasta los tres o cuatro aos.
Al valorar la manipulacin, rea motora fina,
debemos comprobar que utiliza ambas manos.

Cuatro meses:

Pasividad excesiva (pasa la mayor parte del

tiempo durmiendo sin apenas moverse y sin
interesarse por su entorno).
Hipertona de aductores (el ngulo de
aductores
de las extremidades inferiores no supera los
90).

 Seis meses:
Persistencia del reflejo de Moro (que se pierde
habitualmente a los tres o cuatro meses),
Persistencia de la mirada a la mano.
Ocho meses:
Patron de conducta repetitiva ms del 50% del
tiempo que pasa despierto (golpearse la cara o
agitar las manos, movimientos de afirmacin o
negacin ceflicos)

 Nueve meses:
Ausencia de desplazamiento
autnomo mas de dos metros (ya sea
gateando, arrastrndose, voltendose,
sentado o de cualquier forma).
-12 meses:
Persistencia de llevarse todo a la boca.
Persistencia del babeo.

 16 meses:
Hiperactividad sin objeto (pasar
constantemente de una actividad a otra,
ser incapaz de mantener la atencin o
prestar inters por algo).
Persistencia de arrojar todo al suelo.

 24 meses:
Estereotipias verbales o manuales (repetir
constantemente los mismos sonidos o
palabras).
Incapacidad de hacer juego simblico
(acunar o dar de comer a un mueco, jugar a
llamar por telfono, jugar a indios y
vaqueros).

Escalas de desarrollo
Pueden ser clasificadas en 2 grandes grupos:
1. De acuerdo al modelo Nativista:
Presupone unos determinados logros para cada edad
metal( escalas de Gesell, de bhler, de Brunet y Lzine, de
Bayley, escala Llevant- Haizea.
Permiten desglosar diferentes reas( postural- motriz, cognitiva,
comunicativa) y destacar las posibles disarmonas entre ellas.

2. Las que se inspiran en el modelo epistemolgicogentico de piaget:

Prestando atencin preferente a los procesos
mentales involucrados en distintos tios de tareas,
y no tanto al logro de determinados items etarios.
Solo ocupan un lugar auxiliar en la evaluacin del
sujeto y nunca pueden excusar un diagnstico
clnico completo

Examen fsico
En la exploracion fisica se obtienen los
siguientes datos:

Fenotipo morfologico: El aspecto externo del

nio.
El sndrome de Down, como ejemplo se
diagnostica desde el nacimiento por su
fenotipo morfolgico.
Muchos otros procesos, como el sndrome Xfrgil o la enfermedad de Prader-Willi, tienen
un fenotipo morfolgico caracterstico.

 Fenotipo conductual:
Contacto social y comportamiento. El autismo se
define por las alteraciones conductuales.
Diversos trastornos, como la enfermedad de
Prader Willi, el sndrome X-frgil o el sndrome de
Rett, tienen un fenotipo conductual caracterstico.
Con frecuencia, en nios con deficiencia mental el
nico dato valorable de la exploracin es un
contacto social deficiente o un comportamiento
anomalo.

 PC (Permetro ceflico)
Tanto la microcefalia como la
macrocefalia y el estancamiento o la
rpida aceleracin del crecimiento
ceflico orientan a diversos
problemas neurolgicos.

Exploracin neurolgica:

La exploracin neurolgica nos permite

localizar topogrficamente el problema a
distintos niveles del sistema nervioso.

Exploracin sistmica:
La existencia de baja talla o gigantismo o la
presencia de hepatomegalia o alteraciones
oculares aportan signos gua muy tiles en el
diagnostico.

Exmenes complementarios
La indicacin de stos radica en la
identificacin de patologas susceptibles de
tratamiento, como:
Hidrocefalia
Epilepsia
Enfermedades metablicas hereditarias
(EMH) como:
Fenilcetonuria
Hipotiroidismo

Exmenes complementarios
O que asocien un riesgo de repeticin como alteraciones
genticas, enfermedades metabolicas y algunas
enfermedades infecciosas.
Electroencefalograma (EEG):
-Se utiliza en el estudio del nio con encefalopata para
evitar que pase desapercibida una epilepsia; aunque es
raro tras una adecuada valoracin clnica, en ocasiones
una epilepsia con crisis succnicas puede justificar un
retraso psicomotor, y su adecuada identificacin y
tratamiento puede solucionar el problema.

Exmenes complementarios
Potenciales evocados auditivos:
-Si existe problema cognitivo y/o del espectro autista.
Estudios bioqumicos y metablicos:
-Utilizados sin orientacin tienen muy baja rentabilidad

Exmenes complementarios
ADN de CMV en la prueba del taln del cribado
neonatal (si est disponible):
-Ante la presencia de asociaciones variables de
retraso de crecimiento intrauterino, microcefalia,
hipoacusia neurosensorial, coriorretinitis, retardo
mental, trastornos del espectro autista,
calcificaciones intracraneales, alteraciones
encefaloclasticas, leucoencefalopata, displasia
cortical y malformaciones del lbulo temporal e
hipocampo.

Exmenes complementarios
Estudio gentico de retraso mental
Estudio de sndrome X-frgil.
Otros posibles estudios genticos orientados:
Prader Willi, Angelman,
Rett, Williams Beuren,
sindromesde sobre crecimiento, etc.

TRATAMIENTO:
Programa de estimulacin temprana.
-

La estimulacin temprana se logra a travs de la

presencia de objetos y personas, en cantidad y
oportunidad adecuada en el contexto de situaciones de
variada complejidad, que generen en el nio un cierto
grado de inters y actividad, condicin necesaria para
lograr una dinmica con su medio ambiente y un
aprendizaje afectivo.

-Busca alcanzar al mximo el desarrollo integral, o sea,

que logre lo mejor de sus capacidades mentales,
emocionales, sociales y fsicas.

Estimulacin precoz, Atencin temprana, Intervencin

temprana, Estimulacin mltiple temprana

Son trminos que se utilizan para hacer referencia a:

Las tcnicas educativas y/o de rehabilitacin que se aplican

durante los tres primeros aos de vida a todos aquellos nios
que por sus caractersticas especficas necesitan de un
tratamiento o intervencin precoz.

Con el fin de evitar que se desarrollen deficiencias o que las

ya establecidas incidan en medida en la evolucin o
maduracin del desarrollo.

 Atencin temprana:
Incluye aun conjunto de actividades organizadas
y coordinadas, que al intervenir en etapas
precoces de la vida, sobre las situaciones de
riesgo o cuando existen lesiones establecidas,
consigan que el nio desarrolle un mximo nivel
de bienestar bio-psico-social y de capacidad de
funcionamiento

Objetivos
Etapa I de 0 a 3 meses de edad

Etapa II de 4 a 6 meses

Inhibir reflejo de succin y

Aceptar la alimentacin con
deglucin
cuchara
Llevar las manos a la boca
Sonrer ante su imagen en el
Aceptar el contacto fsico,
espejo
sonrisa social, balbuceos y
Coopera en juegos
vocalizaciones
Balbucear con intencionalidad
Reaccionar frente a todo tipo de Jugar con su cuerpo y objetos
estmulos
Localizar los diferentes
Inhibir reflejos primitivos, los
estmulos
reflejos tnicos y de prensin
Lograr la reaccin de brazos y
palmar y llevar las manos a la
piernas hacia abajo
lnea media.
Obtener la posicin sedente con
apoyo, rolar del decbito ventral
al dorsal y viceversa
mantener y transferir un objeto
entre sus manos

Etapa III de 7 a 9 meses

Tomar comida con la mano
Entender una prohibicin
Responder a su nombre
Balbucear imitando el habla del
adulto
Tirar de un cordel para atrae un
objeto
Lograr posicin sedente sin
apoyo
Adquirir posicin erecta tomado
de algn objeto
Gatear
Utilizar la pinza inferior

Etapa IV de 10 a 12 meses de
edad
Beber slo de la taza
derramando
Dar y recibir objetos
Emitir tres o ms palabras
Mirar el lugar donde se escondi
el objeto
Lograr los primeros pasos
Permanecer arrodillado
Lograr pinza superior.

Etapa V de 13 a 18 meses

Etapa VI de 18 a 24 meses

Lograr alimentarse con cuchar

aunque derrame un poco
Imitar actividades de los adultos
Emitir de 5 a 10 palabras
Reconocer una parte del cuerpo
Caminar hacia atrs y hacia los
costados
Subir escaleras gateando
Imitar la construccin de una
torre de 2 a 3 cubos.

Masticar con movimientos

rotatorios
Participar en juegos paralelos
Comprender y ejecutar rdenes
sencillas si van acompaadas por
gestos
Usar palabra frase
Reconocer sus pertenencias y el
lugar donde se guardan
Correr
Subir y bajar escaleras
sostenindose de ambas manos y
sin alternancia
Imitar la construccin de una
torre de tres a cuatro cubos

Etapa VII de 2 a 3 aos

Reconocer peligros comunes (escaleras,
vidrios)
Distinguir la funcin urinaria de la intestinal
Referirse a s mismo por su nombre
Reconocer 4 o ms partes del cuerpo
Pararse en puntas de pie
Saltar
Mantenerse en un pie sin ayuda
Avisar con tiempo la necesidad de ir al bao
Comenzar a separarse de su madre
Usar aproximadamente 200 palabras
Reconocer grande y chico
Construir 8 cubos

Complicaciones
Secundarias al compromiso de rganos y
sistemas y a la falta de rehabilitacin y terapia
de apoyo en el paciente.

BIBLIOGRAFAS
J. Lpez Pisn, L. Monge Galindo . Evaluacin y manejo del nio con
retraso psicomotor. Trastornos generalizados del desarrollo Seccin
Neuropediatra. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Espaa.
Mesa redonda: seguimiento del recin nacido de alto riesgo. Recin
nacido de riesgo neurolgico. Ramos Snchez, A. Mrquez Luque.
Unidad de seguimiento madurativo. Servicio de Pediatra. Hospital
Universitario Virgen macarena. Sevilla.
Retraso psicomotor. Juan Narbona y milie schlumberger.