FRACTURAS

Dr. Jos Torres Darias

UDAOT HULA

Concepto
Solucin de continuidad de un
hueso producida bruscamente

Clasificacin
Segn su causa
Traumticas
Espontneas
Patolgica
Por fatiga

Clasificacin
Segn su etiopatogenia
Directas
Indirectas

Clasificacin
Radiologica
Localizacin
Trazo
Nmero de fragmentos
Desplazamiento

Clasificacin AO

Clasificacin
Segn su localizacin

Clasificacin
Segn el trazo
Transversas
Oblicuas
Espiroideas

Clasificacin
Segn el nmero de fragmentos

Desplazamiento

Longitudinal
Lateral y Antero Posterior
Angular
Rotacional

Longitudinal

Cabalgamiento

Diastasis

Lateral y Antero Posterior

E
A

Posterior

Anterior

Externo

Interno

Angular

Valgo

Varo

Antecurvatum

Recurvatum

Desplazamientos
longitudinales
Cabalgamiento
Diastasis

Desplazamientos
Angulares

Clasificacin
Segn su comunicacin con el exterior

Abiertas
Cerradas

Fracturas abiertas
Segn Gustillo y Anderson
Tipo 1

Fracturas abiertas
Segn Gustillo y Anderson
Tipo 2

Fracturas abiertas
Segn Gustillo y Anderson
Tipo 3a

Fracturas abiertas
Segn Gustillo y Anderson
Tipo 3b

Fracturas abiertas
Segn Gustillo y Anderson
Tipo 3c

Clasificacin
Segn el compromiso de las partes blandas

Patrones de lesin
El rea de lesin es mayor que el sitio de la
fractura

Tratamiento
Prioridades
Salvar la vida
Preservar la funcin

Tratamiento
Reduccin
Inmovilizacin
Rehabilitacin

Reduccin
Extemporanea
Traccin Contnua

Movimiento es vida y vida

es movimiento

Consolidacin sea y trastornos

de la consolidacin
Dr. Jos E Torres Darias

UDAOT

Biologa de la consolidacin de
las fracturas
Es el nico tejido en el que se produce un
proceso de restauracin completa sin la
formacin de cicatrz
Tiene dos requisitos fundamentales:
Irrigacin sangunea biolgicamente suficiente
Entorno mecnicamente estable

UDAOT

Estabilidad mecnica
Se puede lograr mediante:
Proceso de consolidacin natural
(secundaria)
Fijacin parcial o completa de los
extremos seos (primaria)

UDAOT

Proceso de consolidacin
secundaria
Primer estadio:
Formacin del hematoma:
Das 1 a 3
La sangre proveniente de los vasos
endomedulares, Haversianos, de Volkman,
periostio y de los tejidos blandos se coagula y
organiza sobre la base de un tejido conjuntivo
originado en el periostio, conductillos seos y
endostio.
UDAOT

Inflamacin
Comienza inmediatamente despus de la
fractura
El hematoma aade un exudado rico en
protenas, el coagulo sanguneo desaparece
y el foco de fractura se llena con fibrina que
contiene leucocitos PMN, macrfagos,
clulas cebadas y otras clulas
mononucleares
UDAOT

Necrosis
La necrosis de los extremos seos y de la
mdula libera glbulos de grasa que pueden
penetrar como mbolos en los vasos
desgarrados de la circulacin venosa, o
pueden ser eliminados como quistes grasos.
El desgarro de los vasos Haversianos y de
los vasos tributarios de la arteria nutricia
produce necrosis de los osteocitos.
UDAOT

Sustitucin progresiva del

hueso necrtico
El hueso necrtico es eliminado por
osteoclasia, los secuestros grandes pueden
ser encapsulados por fibrosis
Los osteoblastos van sustituyendo el hueso
muerto por hueso neoformado

UDAOT

Proliferacin de tejido de
granulacin y clulas osteognicas
Participan las capas interna y externa del periostio,
el endostio y las clulas de la mdula.
Proliferacin de nuevos vasos
Diferenciacin de clulas del tejido conectivo
Proliferacin y migracin de clulas osteognicas
y su maduracin a osteoblastos y osteoclastos

UDAOT

Callo medular
Cuando la fractura se produce en la regin
metafisaria, o en un hueso con abundante
tejido esponjoso
La mdula lesionada es invadida por tejido
fibrocelular vascular proveniente de ambos
extremos seos

UDAOT

Callo peristico
En huesos tubulares
La proliferacin peristica tiene lugar lugar
en ambos lados del foco de fractura
formando un collarn de tejido muy celular
en el que se incluyen muchas clulas
osteognicas

UDAOT

Segundo Estadio
Unin de la solucin de continuidad de la
fractura
Directa por extensin de la osificacin
Indirecta, despus de la fibrosis del coagulo
de fibrina celularizado
Capacidad osteognica de la reparacin que
determina la naturaleza de la unin
definitiva
UDAOT

Remodelamiento del callo y

reconstruccin funcional
Una vez establecida la unin sea, la masa
excesiva del callo o virola externa se
resorbe gradualmente y el hueso puede
recobrar su dimetro casi normal.
Los ngulos agudos, el desplazamiento o las
superposiciones se van alisando o
moldeando por un proceso simultneo de
reposicin y resorcin seas.
UDAOT

Proceso de consolidacin
primaria
Una estabilizacin rgida y prolongada de las
fracturas da lugar a una consolidacin sin
formacin de un callo peristico significativo
Se observa en fracturas estabilizadas con placas y
tornillos
La consolidacin se produce mediante un
remodelado haversiano directo o por la formacin
de hueso intermembranoso
UDAOT

Carga mecnica
Estimula la revascularizacin y la formacin de
un callo con un restablecimiento ptimo de la
resistencia siempre que se produzca despus de las
fases iniciales de diferenciacin del tejido
Tras las fases iniciales, despus de un mes, la
carga y el movimiento interfragmentario estimulan
la formacin de un callo ms exuberante.

UDAOT

Vascularizacin
La consolidacin de la fractura se ve
deteriorada a menudo en huesos que tienen
una mala irrigacin sangunea, como el
cuello del fmur, el del astrgalo y el
escafoides carpiano

UDAOT

Regulacin de la consolidacin
de las fracturas
Cascada especfica de eventos celulares que se
inician con una inflamacin, seguida de tejido
fibroso y de diferenciacin de cartlago que
termina en la formacin de hueso a travs de una
osificacin endocondral.
Las clulas mesenquimatosas indiferenciadas se
transforman en clulas osteoprogenitoras por
medio de un proceso de mitognesis
UDAOT

Factores de crecimiento
Fomentan las seales peptidicas:

Factor de crecimiento transformador (TGF- )

Proteinas morfogenticas seas (BMP)
Factores de crecimeinto fibroblsticos (FGF)
Factor de crecimiento de origen plaquetario
(PDGF)

Citocinas inmunorreguladoras
Interleucina 1 y 6
UDAOT

Factor de crecimiento
transformador
TGF- es un factor multifactorial que
interviene en la inflamacin y la reparacin de
los tejidos
Su origen son los condrocitos y osteoblastos
provenientes de la matriz sea extracelular
Es un modulador de la diferenciacin hstica en
la consolidacin de las fracturas

UDAOT

Protenas morfogenticas
BMP
Son agentes osteoinductores potentes que se
encuentran en la matriz sea
desmineralizada

UDAOT

Los factores de crecimiento

fibroblsticos FGF
Aumentan la proliferacin de osteoblastos y
condroblastos
FGF-2 estimula la angiognesis

UDAOT

Consolidacin viciosa
El proceso de consolidacin se ha efectuado
en forma completa logrando la unin sea
pero con un defecto en la alineacin
anatmica del hueso:
Valgo -Varo
Cabalgamiento-Enchufamiento
Deformidad rotacional
UDAOT

Retardo de la consolidacin
Se define como la falta de consolidacin de
un hueso fracturado dentro del perodo de
tiempo previsto, mientras se mantiene el
potencial de consolidacin (antes de los 6
meses)
Presencia de movilidad anormal con dolor
Signos radiogrficos de radiotransparencia
entre los fragmentos
UDAOT

No Unin
Se define la detencin de todos los procesos de
consolidacin antes de que haya producido la
unin sea
Existe movilidad anormal sin dolor
Ya no hay potencial de consolidacin sin
intervencin
Diferenciar de la seudartrosis en la que hay la
presencia macroscpica de cartlago y tejido
sinovial.
UDAOT

No Unin

UDAOT

Tipos de No Unin
Segn la infeccin:
No infectadas
Previamente infectadas
Infectadas

UDAOT

Segn la vascularidad
Vasculares (vitales)

Hipertrfica

Atrficas

UDAOT

Segn la vascularidad
Avasculares (avitales)

UDAOT

Factores determinantes en el
proceso de consolidacin sea

Edad del paciente

Tabaquismo
Enfermedades sistmicas
Localizacin y configuracin de la fractura
Desplazamiento inicial de los fragmentos
Irrigacin sangunea de los fragmentos
UDAOT

Causas de No Unin
Por lo general son inherentes al tratamiento
quirrgico

primum non nocere

Desperiostizacin de los fragmentos
Utilizacin de un mtodo de sntesis
inadecuado
Falta en la colocacin de aporte biolgico
Inestabilidad mecnica
UDAOT

Tratamiento de la No Unin
En el caso de las vitales, se debe mejorar la
estabilidad mecnica, generalmente
mediante alguna forma de fijacin
quirrgica.
En el caso de las avitales, debe potenciarse
el medio biolgico para reiniciar la cascada
de la consolidacin.
UDAOT

Bibliografa recomendada
1. Valls J., Perruello N.,Aiello C.,Kohn T.,Ortopedia y
Traumatologa. El Ateneo, Buenos Aires.1984, pag.10.
2. Salter R B.,Tratsornos y lesiones del sistema
musculoesqueltico. Salvat editores,
Barcelona.1991,pags:385-391
3. Aronson J.,Cornell Ch. Consolidacin sea e injertos de
hueso. En: Orthoepaedic Knowledge Update. James Beaty
Ed. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1998,
pags:29-33
4. Sevitt S. Reparacin de las fracturas en el hombre. En:
Fundamentos cientficos de ortopedia y traumatologa.Salvat
editores.1984, pags:283-297.

Examen clnico de la
mano
Dr. Jos Torres Darias
UDAOT

Datos Importantes
Edad, ocupacin, otras actividades
importantes
Dominancia
Defectos preexistentes
Enfermedades sistmicas

Traumatismos

Tiempo de ocurrida la lesin

Limpia o contaminada
Mecanismo: cortante o aplastamiento
Tratamiento recibido
Relacionado con el trabajo o no

No traumtica
Cuando aparecieron los sntomas y con que
tipo de actividad
Son progresivos o no
Existen otras reas del cuerpo con sntomas
similares
Parestesias nocturnas

Localizacin del dolor

Palmar o dorsal
Radial o cubital
Dedos: pulgar-meique
Articulaciones: MCP, PIP, DIP, CMC

Movilidad
Antebrazo: pronacin y supinacin
Mueca: flexin, extensin, desviacin
radial y cubital
Dedos: de extensin y flexin maxima
flexin - posicin extendida = ROM total
Aduccin abduccin = interoseos

Pulgar:
Oposicin, abd. palmar y radial, retropulsin

Rango de movilidad articular

Anatoma

Ligamentos Palmares de la
Mueca

Ligamentos Dorsales de la
Mueca

Luxacin peri lunar dorsal

Control post reduccin

Musculatura

Extrnsecos (origen proximal a la mueca)

Intrnsecos (dentro de la mano)
Tnel carpiano
Estuches dorsales
Inervacin

Eminencias Tenar e Hipotenar

Interoseos

Msculos Lumbricales

Inervacin

Mapa Sensitivo

Vainas flexoras

Articulaciones

Placa volar

Luxacin IFP

Pliegues palmares

Estuches dorsales

Primer Estuche

Segundo Estuche

Tercer Estuche

Cuarto Estuche

Flexores de la Mueca

Tnel del carpo

Zonas Flexoras de Verdan

Anatoma de los tendones

flexores

Sistema de las poleas

Fenmeno de la cuerda de arco

Flexor comn profundo

Flexor superficial de los dedos

Flexor largo del pulgar

Tratamiento de las lesiones de

los Tendones Flexores

Reconstruccin de Poleas

Rehabilitacin

Zonas de Verdan para los

extensores

Aparato extensor

Banda sagital

Banda transversal

Dedo en martillo

Deformidad de Boutoniere

Deformidad en cuello de Cisne

Prueba de contractura de
intrnsecos

Sindrome del Tunel Carpiano

STC

Sintomatologa
Parestesias a predominio nocturno
Dolor en mano y mueca
Hormigueo
Adormecimiento de los dedos
Perdida de fuerza de prensin

Prueba de Phalen

Semmes - Weinstein

Discriminacin de dos puntos

Fuerza de prensin

Prueba de Allen

STC
Etiologa: Desconocida, multifactorial:
Posicin de la mueca en extrema flexin, AR,
Diabetes, Embarazo, Tenosinovitis

Diagnstico: Clinica, radiografas, EMG

Tratamiento: Inmovilizacin temporal,
esteroides de deposito
* liberacin quirrgica

Lesin de los nervios mediano y

cubital

Garra cubital

Prueba de Froment

Tendinitis De Quervain
Sintomatologa: Dolor y aumento de volmen
en el primer estuche dorsal, limitacin
funcional para la extensin y abduccin del
pulgar

Etiologa: Movimientos repetitivos de

extensin y torsin, embarazo, cicatrices
fibroticas

Prueba de Finkelstein

De Quervain
Tratamiento: Inmovilizacin,
antiinflamatorios, fisioterapia, esteroides de
deposito.
Liberacin quirirgica

Signos cardinales de Kanavel

Tenosinovitis infecciosa
Dedo en flexin
Tumefaccin uniforme
Dolor a la extensin pasiva
Sensibilidad a la palpacin
en el trayecto de la vaina
flexora

Examen clnico del

Hombro
Dr. Jos Torres Darias
UDAOT

Presentacin clnica
Dolor
Nocturno
Respuesta a los analgsicos
Respuesta a otros tratamientos
Cmo ha cambiado su estilo de vida y carcter
Estimacin cuantitativa

126

Presentacin clnica
Inestabilidad
Segn Matsen
TUBS
AMBRI

Otros Sntomas

Rigidez
Debilidad
Sensacin de cuerpo extrao o bloqueo
Deformidad
Parestesias

Lesin aguda
1. Compromiso vascular
2. Compromiso neurolgico

Examen clnico
Impresin inicial
Factores estticos
Factores dinmicos
Inspeccin
Palpacin
Rango de movilidad (ROM)
Estado neurolgico
Estabilidad
Pruebas especiales
Estado vascular
Examen fsico general

Examen fsico
Inspeccin
Actitud
Msculos
Deformidad
Aumento de volumen
Estado de la piel

Inspeccin

Escpula

Palpacin
Prominancias oseas
Esternoclavicular
Clavcula
Acromioclavicular
Acromion
Troquiter
Zona del bceps

Regin del Bceps

Troquter y Supraespinoso

Bursa Sub Acromial

Movilidad

Elevacin total
Rotacin externa
Rotacin interna
Abduccin

Fuerza muscular
Flexin:
Deltoides anterior: nervio axilar C5-C6
Pectoral mayor: nervio pectoral lateral C5-C6
Bceps y coracobraquial: nervio
musculocutneo C5-C7

Abduccin
Deltoides medio: nervio axilar C5-C6
Supraespinoso: nervio supraescapular C5-C6
Porcin larga del bceps: nervio
musculocutneo C5-C6

Rotacin Externa
Infraespinoso: nervio supraescapular C5-C6
Redondo menor: nervio axilar C5-C6
Deltoides posterior: nervio axilar C5-C6

Examen neurolgico
Reflejos especficos
Bicipital C6 musculocutneo
Tricipital C7 radial
Supinador largo C5-C6 radial
Pectoral C6-C7, C8-T1 pectoral medial y lateral
Escapular C5 escapular dorsal
Clavicular
Moro

Plexo braquial

Sndrome de Horner
Lesin de la cadena simptica a nivel de C6

Miosis
Ptosis palpebral
Anhidrosis

Parlisis del plexo braquial

Alta C5-C6: Erb - Duchene
Baja C8-T1: Djerine - Klumpke

Pruebas de estabilidad
Traslacin gleno-humeral
(load and Shift test)

Prueba de aprehensin

Pinzamiento Acromio-Humeral

Prueba de Pinzamiento
(impingement)

Dolor acromio-clavicular

Prueba de Yergason

Prueba del subescapular

Valoracin vascular
Prueba de Adson

Reproduce los sntomas del sndrome del oprculo torcico

Columna Cervical
Compresin
Distraccin
Test de Spurling

Valoracin radiolgica
Proyeccin antero-posterior de hombro

Proyeccin de West Point

Proyeccin de Zanca

Proyeccin de Stryker

Proyeccin lateral de escpula

Proyeccin axilar

Luxacn de Hombro

TAC

Examen Clnico del Codo

Dr. Jos Torres Darias
UDAOT

Anatoma

Superficies Articulares

Angulo de Carga
10-15

Complejo ligamentario

Fosa Olecraneana

Triangulo Lateral

Triangulo Posterior

Flexores del codo

Extensores de Mueca

Grupo muscular Pronato-Flexor

Aponeurosis bicipital (Lacertus

Fibroso)

Regin Medial

Tnel cubital

Arcos de movilidad

Pruebas de estabilidad
Varo
Rotacin
interna

Valgo
Rotacin
externa

Inestabilidad Medial

Inestabilidad Posterolateral
Prueba de Pivot Shift

Valoracin Neurologica

Compresin del nervio interseo

posterior
Banda fibrosa
Cintilla vascular
Extremo proximal del
segundo radial
Extremo proximal del
supinador corto (arcada de
Frhose)
Extremo distal del
supinador corto
Diferenciar del sndrome del tnel radial
y epicondilitis

Compresin del nervio mediano

Ligamento de Struters
Aponeurosis bicipital
Pronador cuadrado
Arcada del FDS
Ligamento transverso
del carpo

Parlisis de interseo anterior

Compresin del nervio cubital

Descartar epitrocleitis

Arcada de
Struters
Septum
intermuscular
medial
Epitroclea
Tnel cubital
Fascia de
Osborne

Tinel Positivo

Sindrome del Tnel Cubital

Centros de osificacin
2 aos
Cndilo

6-10 aos
Epitroclea
Troclea

10-17 aos
Epicndilo

Cpula radial a los 5 aos

Valoracin radiogrfica

Gracias