SINDROME DE OVARIOS

POLIQUISTICOS

GINECO-OBSTETRA
FELIX CAMPOS ALCALA
UNH 201O

HISTORIA
l844 CHEREAU Enfermedad Esclertica de los
ovarios.
1895 WALDO Reseccin Cuneiforme
1896 POZZI Ovarie microkisteque,etc
1935 STEIN Y LEVENTHAL
HIPERANDROGENISMO+ANOVULACION+OBE
SIDAD
1958 Aumento de LH
1976 SOPQ + LH NORMAL
1981 ECOGRAFIA

CONCEPTO
Estado de anovulacin crnica de origen
desconocido asociado a una Esteroidognesis
anormal y secrecin gonadotropa inadecuada
con aumento de la sensibilidad hipofisiaria a
los pulsos de GnRH
Espectro de trastornos clnicos que se acompaan
de una produccin excesiva de andrgenos a travs
de los ovarios y muchas veces de las glndulas
suprarrenales a menudo con secrecin anmala de
GnRH y resistencia a la insulina

 El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es

un sndrome de disfuncin ovrica de
etiopatogenia multifactorial y polignica1
que ha suscitado un gran inters en los
ltimos aos

EPIDEMIOLOGIA
Forma mas comn de anovulacin crnica y
de amenorrea secundaria tras la gestacin.
Se denomina tambin hiperandrogenismo
funcional ovrico(HFO)
Se diagnostica en 25% de pacientes con
amenorrea secundaria y en el 50% de las
que presentan oligomenorrea e hirsutismo

 Alrededor del mundo al menos el 20% de las

mujeres en edad reproductiva tienen ovarios
poliqusticos. Cerca de las tres cuartas partes
de estas mujeres tienen SOPQ

OJO
NO
ES
IGUAL
OVARIOS
POLIQUISTICOS (DG ECOGRAFICO)
QUE SOPQ(CUADRO CLINICO con o sin
HALLAZGO ECOGRAFICO)

TEORIAS PATOGENICAS
A. DISFUNCION HIPOTALAMICA: que
permite la liberacin de GnRH en pulsos
rpidos y de esta forma una secrecin
aumentada de LH que estimulara las
clulas tecales provocando aumentos en la
secrecin de andrgenos ovricos. La FSH
disminuida impide el desarrollo adecuado
folicular

B. ELEVACION DE LOS NIVELES DE

ESTRONA,
procedentes
de
la
aromatizacin
perifrica
de
la
androstendiona( aumento de la actividad del
enzima 17 OH que transforma la
progesterona en androstendiona en la teca
ovrica), que causara secundariamente
alteraciones hipotlamo hipofisiarias. La
secrecin de estrgenos es acclica con
aumento de riesgo de Adenocarcinoma de
endometrio

TEORIA BICELULAR
En un ovario normal la LH acta sobre las clulas de la
teca, mientras que la FSH acta sobre las de la
granulosa. Esto es denominado teora de las 2 clulas de
la biosntesis de estrgeno, donde el compartimiento de
la TECA SECRETA ANDRGENOS en respuesta a
la LH, que se convierten en estrgenos en la granulosa
por la accin de la aromatasa, bajo la influencia de la
FSH. Cuando un folculo dominante emerge, el
contenido de estrgenos intraovarico supera al
contenido androgenico. La LH juega un rol importante,
ya que, una sobreestimulacion de LH produce un
aumento en la produccin de andrgenos.

CLINICA
Se diagnostica ante la presencia de 2 de los 3
sgtes criterios:
1.ANOVULACION CRONICA. Curva de
temperatura basal monofsica, sin ascenso en
segunda fase, por anovulacin
2.ALTERACIONES
DEL
CICLO:
oligoamenorrea o amenorrea. menarqua tarda
3.HIPERANDROGENISMO
CUTANEO:
hirsutismo, acn, alopecia y aumento de la masa
muscular desde la menarqua

PCOS
Diagnosis

Somatic Hyperandrogenism
Lab Hyperandrogenism
Oligo-anovulation
PCOM (polycystic ovarian morphology)

1990 NIH/NICHD
PCOS diagnosis
Ovulatory dysfunction
Clinical hyperandrogenism and/or
hyperandrogenemia
Exclusion of other disorders such as

Non-classical adrenal hyperplasia

Androgen secreting tumor
Hyperprolactinemia
Thyroid

2003 ESHRE/ASRM
PCOS diagnosis
At least 2 of the following features
Oligoovulation or anovulation
Clinical and/or biochemical signs of
hyperandrogenism
Polycystic ovarian morphology (sonography)

Exclusion of other disorders

2003 Rotterdam ESHRE/ASRM Consensus. Fertil Steril 81:19, 2004

PCOS
Diagnstico es mas clnico que de
laboratorio.
Androgenismo (hirsutismo, acne, obesidad central )
Oligo-anovulatory
PCOM (polycystic ovarian morphology)(morfologia
del ovario poliquistico)
Androgenos elevados: los androgenos disminuyen
con la edad
Disminucion de HDL y SHBG

PCOM(morfologia del ovario

poliquistico)
> 12 follicles at 2 - 9 mm por lo menos en un
ovario
Volmen ovarico > 10cc
Datos no aplicables a mujeres que usan
pildoras anticonceptivas
Si el foliculo es >10mm, repetir la prueba en
el siguiente ciclo.
2003 Rotterdam ESHRE/ASRM Consensus. Fertil Steril 81:19, 2004

PCOM
PCOM (polycystic ovarian morphology)

PCOM
PCOM (polycystic ovarian morphology)

PCOM vs. Follicles

PCOM (polycystic ovarian morphology)
vs. Pre- ovulatory Follicles

CRITERIOS DE ROTERDAM
2003

1. Oligoovulacin o anovulacin,
2. Signos clnicos y/o bioqumicos de hiperandrogenismo
3. Ovarios poliqusticos.
Otras manifestaciones clnicas encontradas eran:
- Irregularidades menstruales
- Signos de exceso de andrgenos (testosterona (T) libre
o ndice de T libre elevados)
- Obesidad
- Resistencia a la insulina.

 En el 50% de los casos esta clnica se puede

asociar a obesidad y puede ser causa de
esterilidad por anovulacin
La ectoscopia va desde una mujer con una
figura de miss universo hasta una mujer
obesa, con acn y bigotes

ANATOMIA PATOLOGICA
Ovarios grandes, nacarados, de superficie
lisa sin estigmas de ovulacin
Engrosamiento de la albugnea, folculos
atresicos
subcapsulares,
hipetecosis
(caracterstica mas importante), hiperplasia
y fibrosis del estroma y ausencia de cuerpo
lteo

DIAGNOSTICO
A. CLINICA: se debe sospechar en toda mujer con
hirsutismo y o oligomenorrea
B. LABORATORIO:
1. Determinaciones basales:
Aumento de la relacin LH/FSH(2:1) por
elevacin de LH con FSH normal o disminuida
Aumento de andrgenos y estrgenos: Aumento
de
estrona.
La
principal
fuente
de
hiperandrogenismo es el ovario(testosterona y
androstendiona)

FRECUENCIA DE SINTOMAS

INFERTILIDAD 74 %
HIRSUTISMO 69 %
AMENORREA 51 %
OBESIDAD 41 %
DISMENORREA23 %
VIRILIZACION 21 %
TEMP CORP. BIFASIC

15 %

The FerrimanGallwey Scoring System for Hirsutism.

 En la adolescencia los primeros signos de

SOP pueden ser una Adrenarquia temprana
o la aparicin temprana de vello pbico, la
oligomenorrea e irregularidad menstrual
persistente(asociado con un IMC alto)
puede ser en este grupo etario uno de los
primeros signos de SOP

Los andrgenos suprarrenales se elevan en el 50% de

casos(DHEA-S).Por todo ello el riesgo de
osteoporosis es muy bajo
Hipersecrecin de prolactina y de inhibina que inhibe
de manera selectiva la secrecin de FSH. La secrecin
de inhibina esta estimulada por los andrgenos de la
teca.
Hay en 40 a 55% tienen aumento de la resistencia a la
insulina, debido al exceso de sntesis de andrgenos
diagnosticado con sobrecarga oral con 75 gr de
glucosa, aumento de la glicemia o de la insulinemia
basal(> 50 u/ml). En las obesas predomina la
intolerancia a glcidos incluso diabetes tipo II y en
delgadas el aumento de resistencia a la insulina

 Existe un aumento del colesterol, LDLcolesterol y triglicridos con reduccin de

HDL-colesterol y apolipoproteina A-I,
alteraciones que se relacionan con un
aumento de riesgo cardiovascular.
2. Pruebas funcionales: hiperespuesta de LH a
la estimulacin con anlogos de GnRH. Se
realiza ante estudios no concluyentes

3. ECOGRAFIA: aumento del tamao ovrico(volumen

ovrico mayor de 10 mm), con mas de 12 folculos de
2 a 9 mm normalmente dispuestos en la periferie con
refuerzo
ecogenico
posterior
y
estroma
hiperecogenico.
Hasta en un 80% de los casos se observa un
crecimiento bilateral de los ovarios.
No es un signo patognomnico del SOP, y pueden
presentarse en mujeres sin afectacin clnica (lo
presentan el 20% de mujeres jvenes asintomticas)
La presencia de poliquistosis ovrica es uno de los
criterios diagnsticos, pero su presencia no es
indispensable para el diagnstico de un SOP.

 Solo se necesita que un ovario llene estos

criterios para corresponder a la definicin
de ovarios poliqusticos; se debe omitir la
distribucin de los folculos y el aumento en
la ecogenicidad del estroma
El examen ecogrfico debe realizarse del
da 3 al 5to post menstruacin, si la paciente
esta con amenorrea u oligomenorrea debe
ser evaluada al da 3 a 5 despus de
provocar un sangrado por deprivacion
usando progestinas.

RIESGO DE ENFERMEDADES
CRONICAS EN PCOS
Diabetes mellitus 2
15 %. El Riesgo
aumenta si el paciente es obeso.
Dislipidemia: aumenta CT, LDL, VLDL, TG y
disminuye HDL.
HTA: aumento de la PAD 5.9 vs 3.3 %.
Sindrome metablico
Enfermedad cardiovascular

RIESGO DE ENFERMEDADES
CRONICAS EN PCOS
Complicaciones en el embarazo:
Diabetes gestacional. 8 - 38 %.
Hipertensin inducida por gestacin: 14%
Cncer:
Endometrial. RR 3.1 (Clinica Mayo)
Mama. No evidencia significativa.
Ovario: Ca epitelial 1.5% vs 0.06%, la
mortalidad no se ve afectada

El SOPQ tambin se asocia a :

Sndrome de la apnea obstructiva del sueo
(SAOS): La prevalencia de este trastorno en
mujeres con SOP es mayor de lo esperable, hecho
no explicable nicamente por la obesidad , sino
relacionado con la insulinorresistencia (algunos
estudios han demostrado que existe correlacin
entre los niveles de hiperinsulinemia y el riesgo y
severidad del SAOS)
Epilepsia: Alrededor del 26% de mujeres con
epilepsia presentan un SOP independientemente
de la medicacin antiepilptica que reciban

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hirsutismo primario
Hiperprolactinemia
Drogas: danazol, progestinas androgenicas.
Hiperplasia adrenal congnita inicio tardo
Tumores adrenales
Tumores de ovario

TRATAMIENTO
OBJETIVOS:

Corregir los trastornos menstruales

Tratar la fertilidad
Disminuir la presencia de hiperandrogenismo
Normalizar el hiperinsulinismo
Disminuir el sobrepeso
Disminuir riesgo de hiperestrogenismo cronico

TRATAMIENTO
Intenta romper el circulo vicioso hormonal
A. DIETA: la primera medida debe ser la
perdida de peso en pacientes obesas para
normalizar la ovulacin con dietas de 800 a
1500 caloras. La perdida de peso consigue
disminuir de LH, disminuir abortos y
aumenta la tasa de gestacin y disminuye la
hiperespuesta en la induccin de la
ovulacin

B. CONTROL DEL HIRSUTISMO Y DE

LAS ALTERACIONES MENSTRUALES:
contraceptivos combinados con dosis
relativamente bajas de estrgenos asociados
a un Gestageno antiandrogenicos(bloquean
la secrecin ovrica de andrgenos e inhibe
su accin perifrica por bloqueo de la 5 alfa
reductasa y de la unin al receptor) como
CIPROTERONA, DIENOGEST O
CLORMANDINONA

C. INDUCCION DE LA OVULACION:
- CLOMIFENO: a dosis de 50 mg/dia del 5to al
10mo da, tratamiento de primera eleccin en
mujeres con SOP y peso normal. El Clomifeno es
un agonista parcial estrognico que produce
aumento de la FSH por bloqueo de los receptores
estrognicos en el hipotlamo induce la
aromatasa ovrica que transforma andrgenos en
estrgenos y favorece la vascularizacin
folicular. Se puede asociar en fase periovulatoria
a hCG para desencadenar ovulacin.

- Gonadotrofinas de forma pulstil(hMG, FSH

purificada o recombinante): tratamiento de
eleccin para inducir ovulacin en SOP con
sobrepeso es administrar FSHr en pauta lenta
D. CIRUGIA: si fracasa tratamiento medico:
reseccin en cua del ovario, destruccin
parcial con laser o coagulador(drilling) para
intentar disminuir la produccin de
andrgenos
ovricos.
Resultados
controvertidos. Nunca se debe realizar la
ovariectomia

E. SI PREDOMINA:
1. Resistencia a la insulina: ejercicio, dieta y
METFORMINA
2. Androgenismo: ACH con CIPROTERONA,
LETROZOL(inhibidor
de
la
aromatasa),
FINASTERIDE(inhibidor de la 5 alfa reductasa) y
en alopecia grave: ESPIRONOLACTONA O
FLUTAMIDA
3. Hiperprolactinemia:
BROMOCRIPTINA
O
CARBEGOLINA.
4. Hipercorticalismo suprarrenal: CORTISONA O
PREDNISONA