ANESTESIA PARA CIRUGAS DE CABEZA Y

CUELLO EN EL PACIENTE ONCOLGICO

GUARDIA A:
MARA FERNANDA SNCHEZ SOLANO
JESS ESTEBAN AGUILAR

INTRODUCCION
-Cncer de Cabeza y Cuello (CCC).
-Incidencia en pases en desarrollo de 21,7 por 100.000
(22,5) y mortalidad de 13,4 por 100.000 (12,4).
-85% de CCC se originan en la mucosa de las vas
superiores,
-15% restante constituido por tumores de tiroides, piel,
hueso, cartlago y partes blandas.
-

INTRODUCCION
La evaluacin cuidadosa de las
vas respiratorias es parte integral
del estudio preoperatorio por parte
del anestesilogo clnico.

INTRODUCCION
Retos para el anestesilogo:
- Detectar alteraciones en la va area secundarias a
infecciones, tumores, trauma o defectos congnitos.
- Asegurar la va area en pacientes con anatoma
distorsionada.
- Establecer las condiciones para mantener la
ventilacin y el monitoreo del paciente sin interferir
con el cirujano.
- Definir el momento adecuado para extubar el
paciente en el periodo posoperatorio.

Patologas cabeza y cuello

-La mayora de los cnceres larngeos son de clulas
escamosas
-Los subtipos son:
queratinizado
no queratinizado
bien y pobremente diferenciados.
En la glotis en la mayora de los casos se encuentran
tumores escamosos queratinizantes bien diferenciados.
.

FARINGE
Cara posterior de la nariz
hasta el cricoides.
Factores asociados a
obstruccin farngea:
Sangrado

Hematoma
Quemaduras
Faringitis
Amigdalitis
Plipos
Edema angioneurtico
Hipertrofia amgdalas

Valoracin
Preoperatoria
Anamnesis.
-Diagnstico.
-Comorbilidades.
-Manejo coadyuvante con radioterapia y/o quimioterapia.
Examen Fsico.
-Valoracin Va Area
Laboratorios e Imagenologa.
-Nasofibrobroncoscopia
-TAC y RMN

VALORACIN PREOPERATORIA
ANAMNESIS
Antecedentes de
dificultades con la va
area.
Sndromes especiales
Enfermedades
infecciosas,
inflamatorias,
traumaticas,
neoplasicas,

VALORACIN PREOPERATORIA
Anamnesis -Tipo de Diagnstico
-Cncer de laringe es el tumor maligno ms frecuente.
Implicaciones en manejo de va area.
-Tumores de origen vascular. Alto riesgo de sangrado.
-Paragangliomas. Alto riesgo de sangrado, secrecin de
catecolaminas.
-Estudios de extensin.

VALORACIN PREOPERATORIA
Anamnesis - Tratamientos Coadyuvantes
-Radioterapia afecta anatoma normal. Produce fibrosis
local y reduccin de la movilidad:
Mandbula, afectando apertura oral.
Cuello, limitando flexo extensin.
Laringe, tornndola rgida e inmvil.

Juneja R, Anesthesia for Head and Neck Cancer Surgery, Curr Anest Crit Care 20 (2009), p 2832.

VALORACIN PREOPERATORIA

EXAMEN FISICO
Obesidad, traumatismos externos,
estridor, anormalidades faciales.
Incisivos superiores sobresalientes,
anodoncias (riesgo de dao de dientes
restantes.), dentaduras postizas.
Otro predictor de via aerea dificil es el
peso PESO:

< 90Kg : 0
90 -110Kg : 1
> 110Kg : 2

VALORACIN PREOPERATORIA

FACTORES CUALITATIVOS DE LA VA AREA :

1. Movimiento Mandibular :

Apertura Oral
Subluxacin ATM

2. Pruebas de Visin Orofarngea :

Mallampaty

3. Pruebas del Espacio Mandibular :

Pruebas de extensin Atlanto-Occipital :

4.

5.

Distancia Tiroides-Mentn
Longitud Rama Mandibular
Distancia Esternn-Mentn
Extensin Atlas-Occipucio

Laringoscopia

VALORACIN PREOPERATORIA

TAC y RMN
-Evaluando :
Extensin de las lesiones.
Compromiso de rganos adyacentes: por compresin o
infiltracin.
Metstasis.
Integridad anatmica de va area.

VALORACIN PREOPERATORIA

Nasofibrobroncoscopia

Planeamiento
-Equipo multidisciplinario: anestesilogo, cirujano,
onclogo, enfermera, fonoaudiologa.
-Optimizar condiciones preoperatorias.
Mejorar estado nutricional. Albmina < 3mg/dl se
correlaciona con aumento en la morbilidad (65%) y en la
mortalidad (29%).
-Plan anestsico. Abordaje de va area. Tener en cuenta:
Va area segura.
Va area compartida.

Va Area Compartida
-El sitio quirrgico y el sitio donde se aborda la va area
suele ser el mismo.
-Se desarrollan estrategias para no interrumpir ni
obstaculizar la labor de ninguno de los dos.
-Los planes de abordaje de la va area se establecen en
conjunto con el grupo quirrgico.
-Se debe fijar muy bien el dispositivo de control de la va
area y mantener vigilancia estricta de la capnografa
previendo extubaciones accidentales durante el
procedimiento.

Consideraciones Especficas
Intervenciones Larngeas
-Pueden requerir laringoscopio de suspensin de Down
(colocado por el cirujano), para mantener visin directa de la
laringe, se inserta aguja de Ventury, se mantiene ventilacin de
baja frecuencia (inyector Sanders) o ventilacin en jet de alta
frecuencia (sistematizado). El mantenimiento anestsico se
logra con TIVA.
-Se puede realizar traqueostoma distal al sitio quirrgico y
mantener ventilacin.

Juneja R, Anesthesia for Head and Neck Cancer Surgery, Curr Anest Crit Care 20 (2009), p 28-32.

Consideraciones
Especficas
Intervenciones Traqueales (Reseccin o
Reconstruccin)
-Intervenciones localizadas con tubo endotraqueal de menor
dimetro al traqueal, dejando el baln distal al sitio de
intervencin.
-Mantener ventilacin jet de alta frecuencia, con sitio de
insercin distal al de intervencin.

Consideraciones
Especficas
Manipulacin del Cuello
Manipulacin del seno carotdeo: Reflejos vagales con
bradicardia, hipotensin e incluso paro cardiaco.
Traumatismos en el ganglio estrellado derecho:
Prolongacin intervalo QT.
Apertura venas cervicales:
- Aumento de posibilidad de embolismo areo.
- Descenso sbito del CO2 telerrespiratorio.

Consideraciones
Especficas
Manejo Anestsico de los Colgajos
Mantenimiento de TA.
Mantener normovolmico o levemente hipervolmico.
Evitar vasoconstriccin.
- Mantener normotrmico.
- Evitar hipocapnia y acidosis.
Maximizar entrega de oxgeno.
- Hemodilucin.
- Evitar acidosis.
- Mantener Sat O2 adecuada.

Consideraciones
Anestsicas
1) PROBLEMAS DE LA VA AREA
2) PROBLEMAS INHERENTES A SANGRADO Y TRANSFUSIN
3) REPERCUSIN DE DROGAS ANTINEOPLSICAS EN
APARATOS Y SISTEMAS
4) PROBLEMAS INHERENTES AL SITIO DE INTERVENCIN
QUIRRGICA

Consideraciones
Anestsicas
2) PROBLEMAS INHERENTES A SANGRADO Y TRANSFUSIN
Factores a tener en cuenta en sangrado de cx de Cy C:
-) rea que se va a intervenir,
-) tipo de tumor,
-) magnitud de la ciruga,
-) habilidad del cirujano
-) La radioterapia previa
Monitoreo estricto y invasivo deteccion temprana

Consideraciones Anestsicas
4) PROBLEMAS INHERENTES AL SITIO DE
INTERVENCIN QUIRRGICA
A)

Problemas neurolgicos. Como pueden ser edema cerebral sobre

todo en una diseccin radical de cuello clsica.

B)

Problemas respiratorios. Como pueden ser lesin a la pleura,

trquea, extirpacin de las paratiroides.

C)

Lesiones vasculares. Como son lesin a la cartida o a la yugular.

Lesin a nervios perifricos

D) Cuando la ciruga de laringe requiere de una diseccin radical de cuello.

) Lesin del nervio auricular. Sndrome de Frey.

) Lesin de cadena simptica cervical. Sndrome de Horner.
) Lesin del nervio frnico. Parlisis del diafragma del lado
lesionado.
) Lesin de plexo braquial. Problemas de brazo y mano.
) Lesin del hipogloso. Problemas de la deglucin con desviacin de
la lengua.
) Lesin de rama mandibular del facial. Desviacin de la comisura
bucal.
) Lesin del plexo cervical superficial. Prdida de la sensibilidad del
cuello.
) Lesin del nervio recurrente.
) Lesin del nervio vago. Trastornos cardiovasculares

Extubacin
Factores a evaluar antes de la extubacin:
-Presencia de obstruccin de la va area:

Hematoma, edema.

-Sndromes con hipoventilacin:

RNM residual, depresin

respiratoria farmacolgica, patologa respiratoria.

-Insuficiencia Respiratoria Hipoxmica:

incremento de la demanda de O2

-Dificultad para movilizar secreciones.

Alteracin V/Q,

Extubacin
Condiciones de Extubacin
- Descartar edema o hematoma bajo visin directa.
- Paciente despierto, respiracin espontnea, con reflejos
protectores de la va area.
- PO2 > 60 mmHg, PCO2 < 40 mmHg, Vt 5-8 cc/kg, FR <
25 por minuto, presin inspiratoria negativa > 20 cm
H2O.

Manejo Postoperatorio con Traqueostoma

Indicaciones Absolutas.
- Laringectoma parcial.
- Glosectomia total.
- Disrupcin de la mandbula.
- Diseccin radical bilateral.
Indicaciones Relativas.
- Faringectomia total o parcial.
- Glosectomia parcial.
- Paciente que requerir soporte ventilatorio prolongado
en el POP.
- Intubacin difcil que requerir intervenciones en futuro
cercano.

Cuidados
Posoperatorios
-Predictores de complicaciones perioperatorias.
- Duracin de la intervencin > 8 horas.
- Reposicin agresiva de liquidos intraoperatorios.
- Historia de Hepatopatias.

Cuidados Posoperatorios
-Complicaciones Locales
-

Hematoma/Hemorragia.
Edema.
Lesin nerviosa.
Necrosis del colgajo.

-Complicaciones Sistmicas.
- Complicaciones Pulmonares 4-22%
- Complicaciones Cardiacas 1-9%
- Mortalidad posoperatoria 2-8%..

Conclusiones
-Los pacientes que van a ser sometidos a ciruga oncolgica
de cabeza y cuello deben ser manejados por un equipo
multidisciplinario.
-Siempre sospechar posibles complicaciones con la va
area
-Evaluacin preanestesica es igual de importante que la
vigilancia estricta en el peri operatorio
-La extubacin de los pacientes se debe realizar despus de
un anlisis detallado de cada caso, siguiendo lineamientos
impidan perder el control sobre una va area previamente
asegurada.

MANEJO DE LA VIA AEREA DIFICIL.

 LAS COMPLICACIONES QUE ORIGINA EL

MANEJO DE LAS VIA AEREA REPRESENTA UNA
IMPORTANTE CAUSA DE MORBILIDAD Y
MORTALIDAD ASOCIADOS A LA ANESTESIA.
CAPLAN ENCONTRO QUE LOS 3 MECANISMOS
DE LESION SON RESULTADO PARTES DE
EVENTOS REPIRATORIOS.

VENTILACION INADECUADA 38%

INTUBACION ESOFAGICA NO RECONOCIDA
18%
INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL 17%

EVALUACION
PREANESTESICA

HISTORIA
CLINICA

SIGNOS
CLINICOS
PREDICTIVOS
DE DIFICULTAD
PARA
VENTILACION

SIGNOS
CLINICOS
PREDICTIVOS
DE DIFICULTAD
PARA
INTUBACION

Evaluacin
preANESTESICA.
15-30% casos de laringoscopiaintubacin difcil no son
detectados.
Identificar factores predisponen via
area difcil.

Signos Predictivos de ventilacin

difcil.
CRITERIOS DE LANGERON.
Edad mayor 55
IMC >26
Historia de ronquido
Edentulia
BARBA

Puntuacin minima: 0
Puntuacin mxima: 5 para varones / 4 para mujeres
Una puntuacin >= 2 indica posibilidad de encontrar dificultad
para ventilacin con mascarilla laringea
(sensibilidad 72% especificidad 73% vpp 12% vpn 98%)

Mallampati
Valora el tamao de la base de la lengua
como factor para dificultad de
laringoscopia
Paciente sedente, con la cabeza en
extensin completa, efectuando fonacion
y con la lengua afuera de la boca

Clase
I

Clase
II

Palad Palad
ar
ar
bland bland
o
o
Uvula uvula
Pilare
s
amigd
Sensibilidad 60%
alinos

Clase
III

Clase
IV

Palad
ar
bland
o
Base
de la
uvula

Impos
ibilida
d
para
ver
palad
ar
bland
o

Especificidad 70%
Valor Predictivo 13%

Patil- aldreti
Paciente sedente, cabeza
extendida y boca cerrada.
Se valora la distancia entre
la escotadura superior de
cartilago tiroides y borde
inferior de menton

Sensibilidad 60%
Especificidad 65%
Valor predictivo 15%
Clase I

Clase II

Clase III

>6.5 cm

6-6.5 cm

<6 cm

Distancia
esternomentoniana
Paciente sedente, cabeza en
completa extensin y boca
cerrada. Se valora la longitud
de un linea recta que va del
borde superior del manubrio
esternal al borde inferior del
menton

Sensibilidad: 80%
Especificidad: 85%
Valor predictivo 27%

Clase I Clase
II

Clase
III

Clase
IV

>
13cm

11-12
cm

<11
cm

12-13
cm

Distancia interincisivos
Es la distancia entre los
incisivos superiores e
inferiores. Si es < 2 cm
probablemente la intubacin
sea dificil

Sensibilidad 40%
Especificidad 90%
Valor predictivo i7%

Test de la mordida del labio superior

Valora la movilidad mandibular y la arquitectura de los dientes

Protrusion mandibular
Valora la capacidad de
deslizar la articulacion
temporomandibular
Grado I

Grado II

Grado III

Incisivos
inf.
Pueden
ser
llevados
por
adelante
de los
sup

Incisivos
sup e inf
quedan a
la misma
altura

Incisivos
inf no
pueden
ser
llevados
hacia
adelante

Sensibilidad 30%
Especificidad 85%
Valor predictivo 9%

 Escala para
Bellhouse
valorar el grado
de movilidad de
la cabeza y el
cuello con
respecto a 35 de
movilidad normal

-dore

Diametro de cuello
Circunferencia
Varones: > 43 cm
Mujeres: >30cm

 1993 1er algoritmo de intubacin

difcil por la ASA.
Disminucion de muertes y dao
cerebral 62%(1985-1992) a 35%
(1993-1999)
Frecuencia de complicaciones por
manejo de va area se presenta 46
por 1 milln de anestesias, los
factores asociados fueron
intubacin y extubacin difcil.

Definiciones:
VENTILACIN DIFCIL : Imposibilidad para mantener sO2 >90% al
administrar O2 al 100% y ventilar con presin mediante mascarilla
facial.

LARINGOSCOPIA DIFICIL: Imposibilidad para visualizar alguna parte

de la glotis durante una laringoscopia convencional en 3 intentos.

INTUBACION DIFICIL: Situacin en la que se requieren ms de 3

intentos o >10 minutos para insercin adecuada de TET mediante
laringoscopia convencional.

VIA AEREA DIFICIL: Situacin clnica en la cual un anestesilogo con

entrenamiento convencional experimenta dificultad para la ventilacin
de la va area superior con una mascarilla facial, dificultad para la
intubacin traqueal o ambas.

ALGORITMO DE VA AREA DIFCIL

1. Valorar la posibilidad y el impacto clnico que
tendran los siguientes problemas:
Ventilacin difcil
Intubacin difcil
Dificultad con la cooperacin y consentimiento
por parte del paciente
Traqueostoma difcil
2. Administrar oxgeno durante el proceso de manejo
de la va area difcil

3. Considerar las ventajas y

desventajas de cada una de las
opciones bsicas de manejo

4. Desarrollar estrategias primarias y

alternativa por si la estrategia
primaria falla:

BIBLIOGRAFIA
Practice guidelines for the difficult airway:
A report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on
Management of the Difficult Airway.
Anesthesiology, V 98, No 5, May 2003
manejo de via aerea dificil, taller de
residentes vol.36.supl.1 abril-junio 2013,
revista mexicana de anestesiologia.