Sei sulla pagina 1di 53

ANESTESIA

EN
GERIATRA
MR TANIA NOEMI ANGULO FLORES
ANESTESIOLOGA
HAMA

INTRODUCCIN
Grupo etreo de ms rpido crecim en
pases desarrollados.
Aumento de morbilidad asoc a la ciruga.
Tcn de invasin mnimas.
Importante: CAMBIOS FISIOLGICOS

Introduccin
20% de los procedimientos en USA (2000) se
realizaron en adultos mayores.
50% de las personas mayores de 65 aos
requerirn un procedimiento quirrgico.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

Introduccin
2004 : USA personas > 65 aos eran 36,3 mill
correspondientes al 12,4% de la poblacin.
2030: Se estima que sern 71,5 millones,
correspondientes al 20% de la poblacin.

Hines, Marshall, Stoeltings Anesthesia and Coexisting Disease,


5th ed. Cap. 25; Geriatric Disorders.

Tener en cuenta que:

El tratamiento anestsico ptimo


de los pacientes geritricos
depende de la comprensin de los
cambios normales en la fisiologa,
anatoma y respuesta a los agentes
farmacolgicos que acompaan al
envejecimiento.
Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p.
2436.

Aspectos importantes en el
paciente Geritrico
1. Diferenciar entre los cambios fisiolg
propios de la edad y la comorbilidad
asociada al envejecim.
2. Definir a partir de que edad se
considera que inicia la pob geritrica.
Expectativa de vida
Esperanza de vida

Concepto de Vejz y Ciruga


1907:
>50 aos. A esta edad est
contraindicada la prctica Anest-Qx.
1927: La prctica de una herniorrafia
electiva no est indicada en pac >50a.
1937: Anciano Adulto Mayor >65 aos
La ciruga electiva no debe diferirse y la
de urgencia no debe negarse basndose
nicamente en la edad cronolgica.

Fisiologa del Envejecimiento


EDAD CRONOLOGICA
VS
EDAD FISIOLOGICA

El proceso de envejecimiento tiene una


gran
variabilidad
interindividual
y
depende en gran medida de factores
ambientales, culturales y personales.

Cambios fisiolgicos
rganos pierden sus clulas ms nobles
y especializadas y las cambian por
tejido conectivo.
Mayor importancia:

Sistema Cardiovascular
Sistema Respiratorio
SNC

SIST CARDIOVASCULAR
Aumento de t de clls miocrdicas y del
tej fibroso.
Clulas del nodo sinusal ms sensibles: a
los 80 10% de iniciales
Alt Ritmo
Vlvulas cardacas calcificadas
Prdida competencia funcional (SS)

Arterias coronarias tortuosas y con dism


de su luz (50% a los 50 60aos)
INSUFIC CORONARIOS POTENCIALES
GC mx desciende 1% al ao a partir de los 50.
Rpta ON depend e independ de la adenosina:
Relajacin artica deficiente
PAS + HVI
(disminucin de la compliance)
MALA TOLERANCIA HIPOVOLEMIA
POSTCARGA

Llenado ventricular es ms lento y


depende ms de la contraccin auricular.
de la demanda
FC

Rpta beta receptores


Vol Diastlico

Ms de 50% pacientes en preoperatorio


presentan cardiopata isqumica HTA.
De estar hospitalizado: GC
EKG : FA, BRI, BRD, Q, T, ST, alterados

SISTEMA RESPIRATORIO
Con la edad disminuye la elastancia
pulmonar por aumento del colgeno a
costa de la elastina.

CRF y VR, pero los alveolos son ms


colapsables, con Vol de Cierre.

Sistema Respiratorio
Reduccin de la superficie alveolar, por
alteracin en la prod surfactante pulmonar.
Tendencia a colapso precoz de vas
respiratorias pequeas durante la espiracin.
Aumento del espacio muerto
anatmico
Disminucin de la capacidad de
difusin
Aumento de la capacidad de
cierre
Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437 .

Sistema Respiratorio
Disminucin de la expansibilidad torcica.
Alteracin de las respuestas ventilatorias a la
hipoxia, a la hipercapnia y al estrs mecnico.
Prdida generalizada del tono muscular: mayor
incidencia de trastornos respiratorios
asociados al sueo, tos menos efectiva.
Atenuacin de la vasoconstriccin pulmonar
hipxica.
Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.

Sistema Nervioso
SNC pierde sus clulas ms nobles (50
000 neuronas en gla c/d)
En la vejz se producen pqos infartos
cerebrales q no se detectan como ACV:
deterioran el pensamiento
colina-acetil-transferasa: alt memoria de
fijacin (agravado por alcohol o medic).
20% >70a sufren de demencia senil (placas
seniles, atrofia Sust negra y NA )

Entonces en el paciente anciano


Disfuncin de
funcin cognitiva
moderada pero
variable,
afectacin de la
memoria a corto
plazo, del tiempo
de respuesta
visual y auditivo.
Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

Masa cerebral es 20% menor en >80


aos comparada con adultos jvenes.
Porcentaje del volumen intracraneal
disminuye del 92 al 82%, con aumento
compensatorio del LCR.
FSC

50ml/g/min 25 aos
25ml/g/min
80 aos
Consumo de O2 disminuye 10-20%

SNA
Atrofia del tejido adrenal, la secrecin de
cortisol disminuye 15% a los 80 aos.
Aumento de niveles de catecolaminas
circulantes, con disminucin de la respuesta
(aumento de umbrales para todas las formas
de percepcin)
La respuesta barorrefleja, al fro y la que
acompaa los cambios posturales son de lento
inicio, de menor magnitud y menos efectivas.

TERMOREGULACIN
Dismin de la capacidad de vasoconstriccin refleja
.
La respuesta de escalofros se desencadena a una
menor temperatura (36,1 vs. 35,2 C).
Mayor atenuacin de la respuesta
termorreguladora desencadenada con la anestesia.
Hemorragia, disminucin de la funcin inmune,
IAM perioperatorio, infeccin.

FUNCIN RENAL
Masa renal puede disminuir hasta 30% a los
80 aos, principalmente en la corteza renal
y se relaciona con prdida de glomrulos
funcionantes.
Disminucin FSR del 50% a los 70aos.
Disminucin de la depuracin de creatinina,
an con valores de creatinina srica
aparentemente normales.

Alteraciones del control electroltico,


disminuye capacidad para retener sodio.
Alteracin de la capacidad de
concentrar y diluir la orina.
Disminucin de la respuesta a la
aldosterona y a la ADH.

SISTEMA GI
HGADO
Disminucin del tamao del hgado (40% a
los 80 aos) y del flujo sanguneo heptico.
A los 70 aos se duplica el tiempo para
metabolizar la mayora de frmacos
ESTMAGO
Elevacin del pH gstrico y retardo del
vaciamiento gstrico.

SISTEMA MUSC ESQUELTICO


Reduccin de la masa muscular.
Engrosamiento de la unin neuromuscular.
Atrofia de la piel con mayor susceptibilidad a
los traumas.
Osificacin de cartlagos y limitacin de
arcos articulares

Envejecimiento y Frmacos
Unin a Protenas Plasmticas
Composicin Corporal
Metabolismo de los Frmacos
Farmacodinamia

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p.


2439.

Unin a protenas plasmticas


Protena de unin para frmacos cidos es la
albmina, y para los bsicos la glucoprotena
cida a1.
Niveles circulantes de albmina disminuyen,
y los de glucoprotena cida aumentan.
Afectada por administracin de otros
medicamentos.
Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

Composicin corporal
Disminucin de la masa magra corporal, aumento
de la grasa y disminucin del ACT.
ACT: Reduccin del compartimiento central y
aumento de concentraciones plasmticas luego de
administracin de un bolo de un frmaco.
Aumento de la grasa corporal aumentara el
volumen de distribucin originando prolongacin
del efecto clnico de algunos medicamentos
(lipoflicos).
Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F;
Anesthesiology 2009; 110: 1176 81.

Metabolismo de los frmacos


Alteracin variable de las depuraciones renal y
heptica.
Depender de los frmacos utilizados y de la va de
eliminacin de stos.
A nivel heptico principalmente los metabolizados
mediante reacciones de fase I (oxidacin, reduccin e
hidrlisis).
La depuracin de creatinina se relaciona directamente
con la edad.

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110:


1176 81.

Metabolismo de los frmacos

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F;


Anesthesiology 2009; 110: 1176 81.

Farmacodinamia
Respuesta clnica puede ser resultado de
alteraciones en la sensibilidad de los rganos
destinatarios.
Depender de las propiedades fsicas de la
sustancia y de las alteraciones en el nmero o
sensibilidad de los receptores.
Suele necesitarse menos medicacin para
obtener el efecto clnico deseado y el
resultado puede ser prolongado.
Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology
2009; 110: 1176 81.

ANESTSICOS INHALATORIOS
CAM
disminuye
0.6% por
cada ao
por encima
de los 40

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009;


110: 1176 81.

HIPNTICOS
Tiopental.

- Sensibilidad cerebral no vara.


- Reduccin del volumen de distribucin inicial: Disminuye
dosis requerida.

Etomidato.

- Reduccin del aclaramiento y del volumen de distribucin


inicial, con disminucin de la dosis requerida.

Propofol.

- Sensibld cereb aumenta y aclaramiento disminuye.


- Aumento del 30-50% de sensibilidad en el anciano.
Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

OPIOIDES

Fentanil
-Disminucin de los requerimientos (50%) .
-Relacionado ms con aumento de la sensibilidad que con
alteraciones significativas en la farmacocintica.

Remifentanil
-Aumento de la sensibilidad cerebral.
-Disminucin del volumen del compartimiento central y del
aclaramiento (30% ).

Morfina
-Disminucin del volumen de distribucin (50%) y del
aclaramiento.
-Disminucin de eliminacin de metabolitos activos por va renal.

RELAJANTES MUSCULARES
Prolongacin del Iax, por disminucin del FSM
Afectacin segn va de eliminacin de cada uno, con
menos influencia en aquellos dependientes de la
degradacin de Hoffman (cisatracurio).
ndice de recuperacin se puede prolongar hasta 200%
en algunos.
No significancia clnica en prolongacin de la ax de la SC
Gran importancia el monitoreo de la RNM evitando
relajacin residual

Dosis
de drogas
segn
edad

Anestesia Regional
Anestesia Subaracnoidea:
-

Disminucin del flujo sanguneo (Menor absorcin).


Menor volumen de LCR y con mayor densidad (Mayor cc)
Lordosis lumbar y xifosis dorsal (Difusin ceflica).

Dosis

Niveles ms altos.
Inicio de accin ms
corto.
Duracin ms
prolongada.
Menores
en Anestesia Peridural.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

Riesgo Perioperatorio
Pacientes > 80 a: mortalidad a 30 das
8%, 20% tienen al menos 1 complicacin.
Edad
Clasificacin ASA
Albmina Plasmtica
Ciruga de Urgencia
Tipo de Procedimiento

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance


for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Edad
Factor de riesgo independiente para
mortalidad postoperatoria.

Por cada ao por encima de los 70 aos


aumenta 10% la mortalidad a 30 das.

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their


significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Clasificacin ASA
Como indicador de comorbilidad
subyacente.

Por encima de ASA 1 y 2 la mortalidad a


30 das de duplica por cada nivel por
encima.
Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance
for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Albmina Plasmtica
Como marcador de enfermedad crnica
y/o desnutricin.

Mortalidad del 17% a los 30 das de los


pacientes con valores de albmina
plasmtica menores de 3,0 gr/dl.
Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance
for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Valoracin Preoperatoria
Elevado ndice de sospecha de enfermed
asociadas habitualmente al envejecimiento.
(Mayores de 65 aos tienen 3,5
enfermedades subyacentes).
Valorar grado de reserva funcional de los
sistemas orgnicos especficos y
PERTINENTES.
Siempre individualizar cada caso.
Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Exmenes Adicionales
Individualizar el caso.
Ciruga de bajo riesgo: Pruebas deben
ser ordenadas slo cuando la historia o
algn hallazgo al examen fsico indiquen
la necesidad de realizarla.

Roy R, Whats new on geriatric anesthesia, ASA, 2006, p 145.

Manejo Intraoperatorio
Preoxigenacin adecuada.
Anestesia General vs. Anestesia Regional
- Individualizar el caso.
- Ajustado a las comorbilidades y al procedimiento .

Prevencin activa de la hipotermia.


Ajustar dosis de medicamentos.
Monitoreo segn protocolos estndar.
Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Complicaciones Post operatorias


Predictores de mortalidad:
Respuesta Inflamatoria
Sistmica.
Insuficiencia Renal Aguda
Ingreso no previsto a
UCI
Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance
for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Respuesta Inflamatoria Sistmica


Mortalidad a 30 das del 20% de los
pacientes que desarrollan SRIS.
Tres veces ms riesgo.
Debido a efectos de la anestesia, la
ciruga o infeccin.
Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance
for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Insuficiencia Renal Aguda


Aumento >20% de Creatinina
prequirrgica.

Mortalidad a 30 das del 16% .

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance


for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Ingreso no previsto a UCI


Mortalidad 42% comparado con 21% en
los pacientes con ingreso planeado a
UCI.
Mayor predictor fue la necesidad se
soporte vasopresor en las primeras 24
horas.
Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance
for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Complicaciones Postoperatorias
Pacientes >65 a sometidos a Cx General:
-

Atelectasia 17%
Bronquitis Aguda 12%
Neumona 10%
Insuficiencia Cardiaca 6%
IAM 6%
Signos neurolgicos focales 1%

Relacionados con los factores de riesgo ya


expuestos.
Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Disfuncin Cognitiva Postoperatoria


Alteracin de la memoria y la concentracin
detectada en la evaluacin neuropsicolgica.
Sin diferencias significativas entre A. General
vs. A. Regional (14,3% vs. 13,9%).
Difcil diferenciar del dficit previo.
>60 aos 25% a la semana, 10% a los 3 meses.
Levine W, Anesthesia for de Elderly: selected topics; Curr Opi Anest, 2008; 19: 32024

Delirio Postoperatorio
Independiente de la disfuncin cognitiva
postoperatoria.
10 15% de pacientes

ancianos.

-Alteracin de la conciencia.
-Cambios cognitivos o alteraciones perceptivas.
-Inicio rpido (horas a das) y curso fluctuante a lo largo del da.
-Signos de enfermedad mdica causal o de intoxicacin/abstinencia de
alguna sustancia.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Delirio Postoperatorio

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Recomendaciones
El manejo anestsico adecuado del paciente geritrico se
basa en el conocimiento de los cambios fisiolgicos que
acompaan al envejecimiento, as como de sus
repercusiones en homeostasis corporal.
La valoracin preanestsica debe incluir el reconocimiento
de enfermedades subyacentes y la evaluacin de la reserva
funcional de cada individuo.
Las enfermedades concurrentes preoperatorias afectan en
mayor medida el pronstico postoperatorio que el manejo
anestsico, por lo que se debe centrar la atencin en su
adecuada evaluacin y optimizacin.