TRATAMIENTO

ACV ISQUEMICO
Jorge Fernando Cassanova Uribe

MANEJO DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
CUIDADOS RESPIRATORIOS:
Pacientes con disminucin del nivel de conciencia:
Mantener posicin de la cabeza a 30-45.
Colocar sonda naso gstrica para evitar bronco aspiracin.
Fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente de
secreciones.
En caso de saturacin de oxigeno menor de 95%: administrar
oxgeno a 3 litros por min.
Intubacin oro traqueal en caso de Glasgow menor o igual a
8.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR

CONTROL CARDIOLGICO:
ECG al ingreso y a las 24 hrs (para deteccin
precoz de arritmia e isquemia del miocardio).
Monitorizacin cardaco contino del paciente
(cuando se disponga).

MANEJO DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
Ssn 1,500 mL en 24 hrs. dosis de acuerdo al riesgo o
presencia de complicaciones cardiacas y edema cerebral.
No soluciones glucosada, a menos que glc. srica <60
mg/dL, modificar u omitir controles de glucemia.
Las vas venosas deben mantenerse slo si son
imprescindibles para tratamiento IV y se colocarn en el
brazo no partico.
lquidos IV debe ser por un periodo promedio de 24 horas.
Omitir lquidos IV al iniciar la v a

oral

MANEJO FARMACOLGICO:
PROTECCIN GASTROINTESTINAL
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL:
Los antihipertensivos de eleccin son los inhibidores de
la enzima (IECA), ARA II y los beta bloqueadores IV.
Los calcio antagonistas y otros vasodilatadores no se
deben utilizar, porque aumentan la presin
intracraneana:

MANEJO FARMACOLGICO
antihipertensivos parenterales est restringido a las
siguientes situaciones:
Transformacin hemorrgica aguda de un evento
Isqumico.
Isquemia miocrdica.
Falla ventricular izquierda.
Falla renal.
Diseccin arterial.

Tratamiento Antihipertensivo En El
ACV Isqumico Agudo
( Rgimen de Heiderberg, Hacke y Col.)
Condicin

Accin

PAS < 220 mmHg;

PAD <120 mmHg

No Tratar

PAD > 120 mmHg con incrementos Nitroglicerina 5 mg EV o 10 mg

en mediciones repetidas cada 15
VO o Nitroprusiato de Sodio
min
PAS > 220 o PAD 110-120 o ambas Nifedipina 10mg SL o Clonidina
en mediciones repetidas
0,075 mg SL o Urapidil 12,5mg EV

Agentes Trombolticos Intravenosos

National Institute of
Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue
Plasminogen Activator Stroke Study
(the NINDS rt-PA Stroke Study),

624 pts con

ACV isq en las
1 tres horas

Rt-PA 0,9mg/kg
Hasta 90mg em los 1 90
min

Placebo Endovenoso

% n 3m
0
-5 ci %
1
3 ra
38
e
0
up ra 2
c
Re ont
C

HIC 6,4 Vs 0,6

Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke.

The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10,
September 7, 2000 710-722 p.p.

Caractersticas de los Pacientes con ACV elegibles

para tratamiento endovenoso con APT.

Edad > 18 a
Diagnostico de ACV Isqumico causante aparente de dficit neurolgico
Comienzo de los sntomas < 3 horas antes del posible inicio del tratamiento
No ACV o trauma craneal en los precedentes 3 meses
No ciruga mayor durante los precedentes 14 das
No historia de hemorragia Intracraneana
TAS < 185 mmHg
TAD < 110 mmHg
No rpida resolucin de los sntomas o solo sntomas leves de ACV
No sntomas sugestivos de HSA
No sangrado gastrointestinal o urinario dentro de los precedentes 21 das
No punciones arteriales en sitios no compresibles dentro de los precedentes 7
das
No convulsiones al inicio del ACV
TP < 15 segundos o INR < 1,7 sin uso de drogas anticoagulantes
TPT dentro de la normalidad si la heparina fue usada durante las precedentes 40 h
Contaje de plaquetas > 100.000/mm 3
Glicemia > 50 mg./dl
No necesidad de medidas agresivas para mantener la TA dentro de los limitas
especificados
Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke.
The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10,

Tratamiento del ACV isqumico con AP-t

Determinar la elegibilidad del paciente para el tratamiento
Infundir AP-t (activador del plasmingeno tisular recombinante) a una
dosis de 0,9 mg/Kg ( mximo 90 mg) en alrededor de 60 min. con el
primer 10% de la dosis dada como un bolo en un periodo de 1 min.
Realizar examen neurolgico cada 15 min. durante la infusin de APt, cada 30 min. por las prximas 6 horas, y cada 60 min. por las
prximas 16 horas. Si aparece severa cefalea, hipertensin aguda,
nauseas o vmitos, descontine la infusin y realice una TAC de
urgencia
Monitoree la TA cada 15 min. por 2 horas, cada 30 min. por 6 horas y
cada 60 min. por 16 horas; repita las mediciones mas
frecuentemente si la presin sistlica es > 180 mmHg o la TAD > 105
mmHg y administre drogas antihipertensivas tanto como sea
necesario para mantener la TA por debajo de esos niveles.
Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke.
The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10,

Anticoagulantes y antitrombticos
Heparina:
No beneficios en ACV aterotrombtico parcial
estable.
Podra ser til en Cardioemblicos en personas
con: IM, FA, Miocardiopatia, Aneurisma del VI o
Valvulopatia Reumtica y pacientes con Ac.
Antifosfolipidicos
HBPM: prevencin de TVP

Aspirina y Ticlopidina: prevencin de

recurrencias

TRATAMIENTO ESPECIFICOS
Antiagregantes plaquetarios
El cido acetilsaliclico. Puede recomendarse 325 mg da
como dosis mnima.
El clopidogrel prevencin secundaria a una dosis de 75 mg
diarios por va oral.
warfarina, cuando se ha comprobado una causa
cardioemblica, se recomienda su uso a dosis que
mantengan un INR 2-3.
La ticlopidina en la prevencin secundaria, a dosis de 250
mg va oral cada doce horas, cada dos semanas por tres
meses, un control hematolgico por sus efectos
secundarios sobre el tejido hematopoytico.

Escala de puntuacin para Iniciar Anticoagulacin

Cardiolgicos

Tomogrficos

Cliniconeurolgicos

A) Trombos murales = -2

A) Infarto Hemorrgico = +5

A) Trastorno de Conciencia = +
5

B) Protruyentes y/o mviles =

-3

B) Infarto mayor de 3 cm. = + 3

B) Dficit masivo = +4

C) Ecolucencia central = -1

C) Infarto entre 1 y 3 cm. =+1

C) Dficit moderado = + 2

D) Vlvula mecnica = -2

D) Infarto menor de 1 cm. o TC

normal = 0

D) Dficit leve o transitorio = 0

E) Imp. segmento akintico

ventricular = -2

E) Refuerzo post Contraste = +1 E) TA > 180/100 = +2

F) Frec. entradas y salidas del

ritmo sinusal = -1
0 o < Iniciar a las 48 horas del infarto; 1 o 2 esperar 7 das, repetir TAC antes de empezar
3 o 4 esperar 14 das, repetir TAC antes de empezar; 5 o + esperar 21 das, repetir TAC antes de
empezar
Fustinoni J. C. Pergola F. Neurologia en Esquemas; Editorial medica Panamericana; 1997

MANEJO FARMACOLGICO:
Edema cerebral : no esteroides .manitol al 20% de 0.7 a
1 gr por kg de peso (250 mL) suministrado en 20
minutos. Seguido de 0.3 a 0.5 gr por Kg cada 4 horas
por un periodo no mayor de tres das, mantener una
osmolaridad plasmtica de 320 miliosmoles por litros.
furosemida en bolo de 40 mg 10 mg cada 8 horas
(disminuye el volumen cerebral) se puede utilizar en
conjunto con el manitol cuando no hay mejora del
cuadro. No debe usarse como terapia de largo plazo,
por la alteracin hidroelectroltica secundaria

MANEJO FARMACOLGICO:
FARMACOS ANTICONVULSIVANTES:
En la enfermedad cerebro-vascular aguda no se
recomienda, ya que no existe ninguna informacin que
sustente su utilidad.
Sin embargo debe brindar tratamiento de las
recurrencias, se indica:
Fenitona intravenosa a 20 mg/kg a una velocidad de
infusin de 50 mg por minuto y se contina a una dosis
de 125 mg intravenosa cada 8 horas hasta cambiar a la
va oral.