Enfermedad Tiroidea

Subclnica.
Dra. Beatriz Adriana Baeza
Gamboa.

Introduccin
Es comn encontrar en la prctica clnica
pacientes con TSH fuera del rango de
referencia y concentraciones normales de
hormonas libres.
Existe una gran controvesia en la
definicin, en la importancia clnica y en la
necesidad de un diagnstico y tratamiento
oportuno de la enfermedad tiroidea
asintomtica.

Hipotiroidismo Subclnico.
La prevalencia es entre 4 al 8.5% en
poblacin adulta (EU) y se
incrementa hasta el 20% en mujeres
mayores de 60 aos.(JAMA 2004;291:228-237)
(Endocrinol Metab Clin N Am 2007:595-615)

El 2 al 5% por ao de los pacientes

con hipotiroidismo subclnico
progresan al hipotiroidismo.( JAMA
2004;291:228-237).

Hipotiroidismo Subclnico.
La prevalencia es ms alta si hay Ac
TPO+ y factores de riesgo.
El 5% de los pacientes sin
tratamiento despus de 1 ao de
seguimiento normalizaron la TSH.
Existe una alta progresin a
hipotiroidismo clnico si TSH > 2
mIU/L (Clin Endocrinol 1995;43:55-68)
JAMA 2004;291: 239-243
Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Factores de Riesgo.

Antecedente de hipertiroidismo.
Diabetes Mellitus tipo 1.
Historia familiar de enfermedad tiroidea.
Antecedente de radioterapia externa.

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Etiologa
Tiroiditis crnica autoinmune: 50%
Ablacin con yodo radioactivo.
Tiroidectoma parcial.
Drogas antitiroideas.
Radiacin externa.
Otras drogas: amiodarona, litio.
Medios de contraste
Inadecuada terapia con T4 .
Endocrinol Metab Clin N Am 2007:595-615.

Etiologa Hipotiroidismo
Subclnico.

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Incremento de TSH no
asociado al hipotiroidismo
subclnico.
Hipotiroidismo transitorio posterior a tiroiditis
subaguda, posparto o silente.
Suspensin de terapia tiroidea.
Problemas analticos de laboratorio ( variabilidad
de ensayos, Ac. Heteroflicos).
Insuficiencia Renal.
Recuperacin de un sndrome eutiroideo enfermo.
Insuficiencia adrenal no sustituida.
Tumor hipofisiario productor de TSH.
Resistencia a hormonas tiroideas.
Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Sntomas?
Ninguno o inespecficos como:
Fatiga.
Debilidad generalizada.
Depresin.
Alteraciones en la memoria y del sueo.
Irregularidades menstruales y
alteraciones en la fertilidad.
Endocrinol Metab Clin N Am 2007:595-615.

Cules son las

consecuencias del no
tratamiento del
hipotiroidismo subclnico?

 Disfuncin cardaca.
Efectos adversos cardiacos ( mortalidad,
ateroesclerosis).
Elevacin de colesterol total y LDL.
Sntomas neuropsiquitricos y sistmicos
de hipotiroidismo.
Progresin al hipotiroidismo sintomtico.
JAMA 2004;291: 239-243

Hipotiroidismo Subclnico
Consenso de la ATA, AACE y Endocrine Society Jama 2004
Fuerza de Asociacin

Beneficios de Tratamiento

Condicin Clnica

TSH 4.5-10

TSH > 10

TSH 4.5-10

TSH > 10

Progresin al Hipo Clnico

Buena

Buena

Efectos adversos cardacos

Insuficiente

Insuficiente No
evidencia

No
evidencia

Elevacin de Col Total LDL

Insuficiente

Probable

Insuficiente

Insuficiente

Disfuncin cardaca

No diferencia
TSH

Insuficiente Insuficiente

Insuficiente

Sntomas hipotiroidismo
sistmicos

ninguna

Insuficiente Insuficiente

Insuficiente

Sntomas
neuropsiquitricos

ninguna

Insuficiente Insuficiente

Insuficiente

Asociacin entre hipotiroidismo subclnico y

riesgo cardiovascular.

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Conclusin Cochrane
No existe una mejora en la supervivencia
ni en la morbilidad cardiovascular despus
del tratamiento con levotiroxina.
No existe mejora en la calida de vida ni
de los sntomas.
Evidencia : Mejora de lpidos y de funcin
ventricular izquierda.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (3). Review

Ventajas del tratar el

hipotiroidismo subclnico
1)

Evitar progresin a hipotiroidismo clnico

7,8 - 17,8 % progresan (5,5 % de remisin espontnea en 1
a)
con Ac + riesgo anual = 4,3 % *

2)

Efectos sobre lpidos sricos

colesterol total ( X = 7,9mg/dL) y LDL ( X = 10mg/dL)**
holandesas hipotiroideas SC duplicaron riesgo de
ateroesclerosis y IAM (FR independiente)

3)

Mejorar sntomas, humor y trastornos cognitivos

Mejora el score de ansiedad y depresin
Corrige trastornos mnsicos y cognitivos
*Wickham survey

**Danese JCEM 2000

Hak Ann Int Med

Recomendaciones de
tratamiento
TSH > 10 mIU/L en repetidas mediciones.
Sntomas y signos asociados a falla
tiroidea.
Historia familiar conocida de enfermedad
tiroidea.
Embarazadas.
Hbito del tabaco.
Dislipidemia.
Endocrinol Metab Clin N Am 2007:595-615.

Algoritmo abordaje hipotiroidismo

suclnico

JAMA
2004;291:
239-243
JAMA
2004;291:
239-243

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov

8 .

Hipertiroidismo Subclnico.
Es menos comn que el hipotiroidismo
subclnico.
Se define como: TSH menor de 0.4
mIU/L.
La prevalencia es del 3.2% al 2% de la
poblacin.
Ms comn en mujeres, negros, adultos
mayores y con baja ingesta de yodo.
JCEM 2007; 92: 3-9.

Hipertiroidismo Subclnico.
La prevalencia es del 0.7% si se el punto
de corte de TSH es <0.1 mIU/L.
El 1- 2% por ao de los que tienen TSH <
0.1 mIU/L progresan a Hipertiroidismo.
La prevalencias es de 10-30% en
pacientes tratados con LT4.
Si TSH es < 0.1 mIU/L , T4 y T3 libres
cercanos al rango normal de referencia=
Hipertiroidismo.
Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8
JCEM 2007; 92: 3-9.

Factores de Riesgo.
Historia Familiar de enfermedad
tiroidea.
Bocio Multinodular.
Ingesta de medicamentos que
contengan yodo ( ej. amiodarona).
Fibrilacin auricular.

JCEM 2007; 92: 3-9.

Etiologa

Enfermedad de Graves.
Adenoma Txico.
Bocio Multinodular.
Excesivo reemplazo de hormona tiroidea.
Terapia supresiva con hormona tiroidea.

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Causas no relacionadas a
sobreproduccin h. tiroidea.
Enfermedad no tiroidea.
Enfermedad psiquitrica.
Administracin de drogas:
(glucocorticoides, dopamina).
Insuficiencia hipotalmica e
hipofisiaria.
Disminucin de aclaramiento de h.
tiroidea relacionado con la edad
Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Cules son las consecuencias

de un hipertiroidismo
subclnico no tratado?

Progresin al hipertiroidismo.
Eventos cardiacos adversos.
Fibrilacin auricular.
Disfuncin cardaca.
Sntomas sistmicos y neuropsiqutricos.
Reduccin de la densidad mineral sea
(DMO).
Fracturas.
JAMA 2004; 291: 228-239

Hipertiroidismo Subclnico
Fuerza de Asociacin

Beneficios de Tratamiento

Condicin Clnica

TSH 0.1-0.45

TSH < 0.1

TSH 0.10.45

TSH < 0.1

Progresin al Hiper Clnico

insuficiente

Buena

Ninguna

Ninguna

Efectos adversos cardacos

Probable

No
diferencias

Ninguna

Ninguna

Fibrilacin auricular

Insuficiente

Buena

Ninguna

Ninguna

Disfuncin cardaca

Insuficiente

Probable

No
diferencias

Insuficiente

Sntomas hipotiroidismo
sistmicos y
neuropsiquitricos

Insuficiente

Insuficiente Ninguna

Insuficiente

Reduccin DMO

Ninguna

Probable

Ninguna

Probable

Fracturas

Ninguna

Insuficiente Ninguna

Ninguna

JAMA 2004; 291: 228-239

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Conclusiones
Existe una evidencia slida en el
incremento de FA cuando TSH es <0.1.
No hay evidencia suficiente en que el
tratamiento del hipertiroidismo
subclnico facilite la reversin de la FA.
No hay evidencia en que el tratamiento
mejore los sntomas sistmicos o
neuropsiqutricos.
JAMA 2004; 291: 228-239
Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8
JCEM 2007;92 (1):3-9

Conclusiones.
El hipertiroidismo subclnico
disminuye la DMO en mujeres
postmenopusicas y se benefician
con el tratamiento.
En mujeres premenopusicas los
estudios son pocos y no
concluyentes.
JAMA 2004; 291: 228-239
Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8
JCEM 2007;92 (1):3-9

A quin tratar?

Hipertiroidismo Subclnico
Exgeno
TSH entre 0.1 a 0.45 mUI/L
sin antecedente de cncer o terapia
de frenacin= disminuir dosis
levotiroxina.
TSH < 0.1 mUI/L sin antecedente de
cncer o terapia de frenacin=
disminuir dosis levotiroxina.
JAMA 2004; 291: 228-239
Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Hipertiroidismo Subclnico
Endgeno.
TSH < 0.1 mUI/L :
Mayores de 60 aos con:
Riesgo incrementado para
enfermedad cardiovascular,
osteopenia, osteoporosis y con
sntomas de hipertiroidismo.

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

JCEM 2007;92 (1):3-9

Hipertiroidismo Subclnico
Endgeno.
TSH < 0.1 mUI/L :
Menores de 60 aos si tienen:
Palpitaciones e historia de
arritmias auriculares e HVI.
Mujeres postmenopusicas.

JCEM 2007;92 (1):3-9

Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Preguntas Sin Resolver.

Hipertiroidismo Subclnico
Efectos del hipertiroidismo sub
clnico en hueso, funcin cardaca o
sntomas en pacientes con TSH >0.1
y < 0.45 mUI/L.
Beneficio del tratamiento en
pacientes jvenes o
premenopusicas en rangos de TSH
>0.1 y < 0.45 mUI/L.
JCEM 2007;92 (1):3-9
Biondi B. Endocr Rev 2007, Nov 8

Abordaje y Seguimiento.

Algoritmo para Hipertiroidismo

Subclnico

JCEM 2007;92 (1):3-9