EL SNDROME DE

PERSONALIDAD LMITE
(Borderline)
Dres. Hctor Guerrero
Y
Alejandro Uribe
Moderador:
Dr. Hctor Guerrero H.

Actualzate con
CDNP
Auspiciado por:
Colegio Dominicano de Neuropsicofarmacologa

Septiembre 29, 2005

Polatin y Hoch (1949)

La frontera entre los psictico y lo neurtico
PSEUDONEUROTIC SCHIZOPHRENIA

Grinker (1968)
Fenomenologa Borderline

La ira como el humor predominante

Difusin de la identidad (auto)
Incapacidad de establecer relaciones ntimas
Inestabilidad emocional (distimia)

Kernberg (1967)(1975)
vs.
Beck, Young, Linehan

Kernberg
(Perspectiva psicoanaltica)
Manifestaciones inespecficas de
debilidad del ego
Procesos de pensamientos primarios
Mecanismos de defensa especficos
Objetos internalizados patolgicamente

Young/Bech (1987)
Terapia cognitiva de enfoque esquemtico

Abandono/prdida
No merecer ser
amado
Dependencia
Sometimiento/falta de
individualizacin
Desconfianza

Autodisciplina
inadecuada
Miedo a perder el
control
Culpa, castigo
Privacin, emocional

1.
2.
3.
4.
5.

No es un cajn de sastre
No sigue reglas
Estn en el eje II
Es un reto a la comorbilidad
Es el nico TP atractivo para
farmacoterpia

Trastorno lmite de la personalidad

Patrn general de inestabilidad en
relaciones interpersonales, autoimagen,
efectividad y una notable impulsividad,
que comienza al principio de la edad
adulta y se da en diversos contextos
segn indican 5 ms de los siguientes:

Trastorno lmite de la personalidad

1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado.
2. Patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin
y devaluacin.
3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de si mismo
acusada y persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina
para s mismo.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
comportamiento de automutilacin.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado
de nimo.
7. Sentimientos crnicos de vaco
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira
9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas
disociativos graves.

Cuestin de Aferramientos

Cuestin de Extremos

Rol de la Corteza Prefrontal

Participa en la regulacin de la agresin.
Irritabilidad e ira asociada a lesiones orbito
frontales (Werger, 1998) en BPD y AS.
PET revela anomalidades en CPF en
pacientes agresivos impulsivos (Spoont, 97).
PET en BPD muestra disminucin del
metabolismo en CPF.

Trastornos
del
humor

Trastornos
del Control
de Impulso

Trastornos
de
Alimentacin

Trastornos
de uso de
sustancias

Trastornos
psicticos

Inestabilidad
afectiva y del
humor

Micro/breves
episodios
psicticos

Impulsividad/
abuso de
sustancias

Incapacidad
para restringir
los impulsos

Trastorno de
Personalidad
Lmite (BPD)

Disociacin en
respuesta al
estrs

Impulsividad
con la comida

Obsesiones,
fobias,
irritabilidad

Difusin
sexual y de
identidad

Trastornos
de
Ansiedad

Trastornos
de
Disociacin

Trastornos
de
Identidad
Sexual

De transferencias..
La Transferencia
La Contra Transferencia
La Recontra Transferencia
La Requetecontra Transferencia

Fundamentos de Farmacoterapia
Agresividad impulsiva y serotonina
1. Reduccin de actividad serotoninrgica en:

Conductas autolesivas
Agresividad impulsiva (Goodman, 2000)

2. Reduccin de d,I-fenfluramina (un agente

liberador de 5HT)

BPD y AS (Coccar) 1989, OKeane 1992

Autolesivas (Trestman, 1997)

La conducta agresiva sera el resultado de la

impulsividad y no del trastorno del nimo.

Ondas lentas y agudas en EEG

Respuesta galvnica de la piel
Vulnerabilidad en la desinhibicin del SN
autnomo

Koldowsky

Inestabilidad afectiva
Bipolar II entre eutimia y depresin
BPD entre eutimia e ira y tiene ms hostilidad y
agresividad
La procana (agonista colinrgico) induce disforia ms
marcada de BPD que en normales y bipolares (Kellner,
1987)
Fisiotigmina (colinomimtico) produce ms depresin en
BPD que en normales (Steinberg, 1997)

PET: no estudios de neuroimagen funcional para

investigacin afectiva.

Obstculos
Los sntomas pueden fluctuar rpido.
La transferencia, la impulsividad, paranoia y
disociacin pueden influir en la disciplina del uso
de la medicacin.
A menudo intentan suicidio, usando los
medicamentos.
Alta comorbilidad con alcohol u otras drogas.
Alta comorbilidad de otros trastornos
psiquitricos.
El grupo es demasiado heterogneo.
El comportamiento en la entrevista.

Tres tipos de sntomas que

responden a frmacos
1. Conducta impulsiva (agresin impulsiva,
autolesiones, conducta de riesgo, descontrol
de ingesta, uso de sustancias).
2. Desregulacin afectiva (depresin, labilidad,
sensibilidad al rechazo, ira inapropiada e
hiperactividad al ambiente).
3. Lo cognitivo perceptual (paranoia, ilusin,
desrealizacin, despersonalizacin y epidosios
micropsicticos).
Las distorsiones de identidad (4) no responden.

Fluoxetina
Tratamiento con ISRSs de pacientes BPD, un
estudio aleatorio controlado con placebo para
pacientes femeninas.
Rine et al; sm J Psych, 2002; 159 (12) 2048-54.
Fluvoxavina: 150-200 mg..
Muestra: 38
Ventaja de fluvoxamina en la inestabilidad
afectiva. Reduccin de sntomas por ms de 2
aos.

Fluoxetina
Farmacoterapia de la impulsividad,
agresin y trastornos relacionados.
(Controlado con placebo).
Markovitz, PJ-Am J Psych (Pool). 91,95.
Fluoxetina: Dosis sobre 80 mgs. (no
aprobada FDA).
La Fluoxetina fue superior a placebo en
una amplia gama de sntomas.

Fluoxetina
Efecto de Fluoxetina en la ira en voluntarios
sintomticos con BPD, doble ciego, Fx con
placebo.

Satzman et al. Clin Psychoph. 1995: 15(1);23-229.

Muestra: 22 pacientes 20 6 mg/da.

Mejora notable en la ira, pero tambin en

ansiedad y depresin (esto ltimo no es
destacado por los autores).

Olanzapina
Tratamiento con Olanzapina en mujeres con
BPD: Estudio doble ciego, controlado por
placebo.
Zanarini. J Clin Psych. 2002
Eficacia y Seguridad
28 pacientes. Dosis 5.3 mg/da.
Fue superior a placebo en ansiedad,
ira/hostilidad, paranoia y sensibilidad
interpersonal, pero no en depresin.

Olanzapina
Olanzapina es placebo en el tratamiento de
BPD.
Bogenschultz, MD. J Clin Psych. 2004.
Muestra: 40 pacientes, 12 semanas.
Reduccin considerable en escalas CGI y BPD.
Demostr que la OZ no slo mejora cognicin,
sino la mayora de los criterios DSM-IV.

Olanzapina-Fluoxetina
Un estudio preliminar aleatorio de Fluoxetina.
Olanzapina y OFC en mujeres con BPD para
evaluar eficacia.
Zanarini, Am J Psych. 2004
FX 15 mg/da; OZ 3.3 mg/da y OFC 12.7/3.2
mg/da.
Muestra: 45 pacientes
OFC y OZ fueron significativamente superiores
a FX en todas las escalas.

Ziprasidona
Ziprasidona en el tratamiento agudo de
BPD en el Servicio Psiquitrico de
Emergencia.
Pascual, FC. J Clin Psych, 2004 .
Muestra: 12 pacientes
Dos semanas. Dosis: 40-160 mg.
Mejora significativa global, excepto en
ansiedad somatizada y lo obsesivocompulsivo.

Divalproato
Impacto del tratamiento de la impulsividad y el
estado de agresin con DVX y placebo,
respuesta en BPD.
Hollander. J. Psych. 2005
Investigar caractersticas clnicas previas
influyen en la respuesta a tratamiento con DVX.
Dosis DVX en 20 pacientes. 1,325 mg/da. 2
semanas.
DVX mejora directamente la agresin, al
margen de su efecto sobre la inestabilidad
afectiva.

Divalproato
Tratamiento con Divalproato de Sodio en
mujeres con BPD y TB II control doble ciego.
Frankengur, F; Zanarini, MC.
Muestra: 20 BPD con DVP, 10 placebo. 6
meses.
Superior en controlar sensibilidad interpersonal.
Disminuy la agresin/hostilidad.
Es efectivo en controlar mujeres con BPD en
comorbilidad con Bipolar II.

Divalproato
Un estudio preliminar, doble-ciego,
controlado por placebo de Divalproato de
Sodio en BPD.
Hollander, E. J Clin Psych. 2001. 52(3)
99-203.
Muestra: 12 pacientes BPD. 10 semanas.
Resultados no significativos.

Clonidina
La Clonidina en comportamiento autolesivo con
tensin interna de aversin aguda en pacientes
femeninas con BPD.
Phillipsen, A. et al. J Clin Psychopharmacology.
Muestra: 14 mujeres.2 dosis orales (75 y 150
mg) de clonidina.
Disminuy la tensin de aversin interna y la
urgencia por SIB.
Recomienda otros estudios con placebo.

Grossman, R.

Psych. Annals, June 2002.

IRSS, NSRIS

Depresin, ira, ansiedad, impulsividad e

irritabilidad, autolesiones y sntomas
generales

Estabilizadores

Labilidad, impulsividad, agresin, ira,

suicidabilidad, ansiedad, sntomas generales

Antipsicticos

Ideacin paranoide, depresin, ansiedad,

hostilidad, impulsividad, psicosis

Benzodiacepinas

Ansiedad, irritabilidad

Antagonistas opioides

Autoinjurias y disociacin

MAO

Depresin, ansiedad, ira, impulsividad,

suicidabilidad y sensibilidad al rechazo

Tricclicos

Depresin

Qu se dice hoy da?

(APA 2005)

Zanarini: BPD responde a varias medicaciones

pero hay abuso de la polifarmacia.
Schultz: el impacto de los atpicos en BPD
revela que estas sustancias son eficaces en un
amplio espectro.
Otros: miden el efecto basados en sntomas
predominantes.
Todos: se requieren ms estudios, introduccin
de nuevos parmetros (neuropsicolgicos o de
imagen).

Qu se espera en el futuro?
Nuevas formas de identificar genes para
individualizar los tratamientos segn el
paciente.
Mejor comprensin de la interaccin entre
el ambiente y la gentica a lo largo del
desarrollo y curso del BPD.
Intervencin temprana en pacientes
vulnerables.

Gracias por su atencin

Dr. Alejandro Uribe

Preguntas???