Muerte Fetal (Stillbirth)

Seminario
Dra. Valentina De Petris V.
Becada 1er ao Obstetricia y Ginecologa
Rotacin Alto Riesgo Obsttrico
Lunes 15 de Junio 2015

Temario
Definicin
Epidemiologa
Factores de Riesgo
Etiologa
Prevencin
Manejo

DEFINICIN

Definicin1

OMS: Muerte fetal

Muerte del producto de la concepcin previo a la expulsin y
extraccin completa de su madre, independiente de la EG.
Posterior a dicha separacin el feto no respira ni demuestra otra
evidencia de vida (LCF, pulsatilidad cordn, respiracin, mov
musculares voluntarios).
Muerte fetal vs aborto: 500 gr o 22 semanas, o 25 cm

Distintas definiciones: controversia 400 o 500 gr, 16 hasta 26

sem.

bito Stillbirth: muerte fetal 3er trimestre: 1000 gr o 28

semanas algunos autores.

NCHS: muerte fetal es muerte espontnea intrauterina a cualquier

EG. Stillbirth: 20 semanas , 350 gr (EEUU).

Clasificacin bito:
Temprano: 20-27 semanas
Tardo: 28 semanas

Grupo heterogneo de patologa subyacente, en un importante

porcentaje no se logra determinar su causa, pero es sabido que es
un evento RECURRENTE.

EPIDEMIOLOGA

Epidemiologa1,2

2.6 millones a nivel mundial, mucho mayor en pases ms

pobres (9-34/1000 NV vs 3.1/1000 NV): 98% ocurren en
pases de medianos y bajos ingresos.

50% de los bitos en pases pobres ocurren durante el

trabajo de parto y parto, menos facilidades para cesreas.

bitos anteparto lo ms frecuente por infeccin fetal, RCIU

e hipertensin materna.

Etiologas difieren segn raza.

En grandes estudios de mortalidad perinatal, 18% causa

inexplicada o desconocida.

En pases desarrollados 90% mueren anteparto y 10%

durante el trabajo de parto.

Epidemiologa2

Fetos
viables

En Chile no ha habido un aumento real de mortalidad fetal, desde 2005

considera todo producto de la concepcin nacido fallecido como muerte
fetal, independiente de EG.
Aprox 40% son fetos <500 gr.

Epidemiologa2

Mal concepto de causas fetales*

FACTORES DE RIESGO

Factores de Riesgo1,2
Factor
Nuliparidad

OR
1.2 3.0

Patologa hipertensiva
- HTA crnica

1.5-2.7

- PEM

1.2-4.0

- PES

1.8-4.4

Diabetes
- Con dieta

1.2-2.2

- IR

1.7-7.0

LES

6-20

Enfermedad renal

2.2-30

Patologa tirodea

2.2-3.0

Trombofilia

2.8-5.0

CIE

1.8-4.4

TBQ>10 cig/da

1.7-3.0

Drogas ilcitas

1.91

Sobrepeso pregestacional

1.9-2.7

Obesidad pregestacional

2.1-2.8

Bajo NSE

1.6-2.0

Factores de Riesgo1,2
Factor

OR

RCIU previo

2.0-4.6

bito previo

1.4-3.2

Embarazo postrmino (41 sem)

1.30

Embarazo mltiple
-Gemelar

1.0-2.8

-Trillizos

2.8-3.7

Edad materna avanzada

- 35-39

1.8-2.2

- >40

1.8-3.3

Raza negra vs raza blanca

2.0-2.2

Riesgo poblacin general: 0,3 0,4%.

Mala historia obsttrica: antecedente de RCIU, DPPNI, PPT y

bito pueden ser secuela de insuficiencia placentaria.
Riesgo de recurrencia 2-10x que en poblacin general.

Si etiologa desconocida: no hay evidencia que

monitorizacin estricta aporte mejores outcomes.

ETIOLOGA

Etiologa1
Causas de bito Fetal
Complicaciones obsttricas (DPPNI, emb.
mltiple, PPT)

29,3%

Enfermedad placentaria (incluye RCIU)

23,6%

Anomalas fetales genticas/estructurales

13,7%

Infeccin materna o fetal

12,9%

Patologas de cordn umbilical

10,4%

Enfermedades hipertensivas

9,2%

Otras condiciones mdicas maternas

7,8%

Tempranos: ms frecuente infeccin, anomalas fetales y

DPPNI.
Tardos: ms frecuente causa desconocida, DPPNI y RCIU.
RECORDAR: hipoglicemia, CIE.

Etiologa2,3
Causas de bito Fetal EN CHILE
FETALES 30-40%
Hipoxia

50-60%

Anomalas fetales
genticas/estructurales

25-30%

Infecciones, RCIU

10-20%

PLACENTARIAS 30-40%
MATERNA 10-15%
DESCONOCIDO 10-15%

Etiologa1,2
Fetales

Materna
s

Placenta
rias

Obsttri
cas

Malformaciones/
Genopatas

Enfermedades
Hipertensivas

RCIU

Patologa de
cordn

Infecciones: IIA,
TORCH.

DG/DPG
(Hipoglicemia*)
CIE

Patologa
placentaria

Hipoxia periparto

DPPNI

Hidrops
Sepsis materna

Vasculopatas

Arritmia fetal
LES
Aloinmunizacin
plaquetaria

Trauma materno

TFF (gemelar)

Patologa uterina

Sangrado
placentario: vasa
previa, PPO
Parto prematuro

Hemorragia
fetomaterna
Embarazo mltiple
Parto prematuro
con o sin RPM

Etiologa: Desconocida1

bito Inexplicado
Sin causa identificable.
25-60% de todas las muertes fetales: 2/3 ocurren >35
semanas.
Patologas identificadas no necesariamente son causa: ej.
RCIU.
Factor
Factores de riesgo identificados:
Peso materno >68 kg

OR
2.9

Birth weight ratio (PN/ mediana PN para EG) 0.75

0.85

2.77

Birth weight ratio (PN/ mediana PN para EG)

>1.15

2.36

Paridad 3

2.01

Primiparidad

1.74

Circulares de cordn

1.75

Bajo NSE

1.59

Edad
materna
>40 aos**
** Solo en una
serie demostr riesgo

3.69

Etiologa: Fetal1

Infecciones:
50% de los bitos en pases ms pobres, 10-25% en
pases desarrollados.
Puede ser secundario a infeccin materna sistmica
severa,
infeccion
placentaria
(malaria),
infeccin
sistmica fetal.
Va
hematgena
trasplacentaria
o
ascendente (mecanismo ms frecuente).

transcervical

Generalmente precedido por RPM.

Etiologas ms frecuentes:
Bacterianas: SGB, E. coli, Listeria.
Viral: CMG, Parvovirus, HSV, Rubeola
Protozoos: Toxoplasma
Mujeres con bito tienen ms linfocitos T versus controles,
por lo que a pesar de no haber respuesta clnica puede
haber infeccin.
Esta infeccin silente

puede producir FIRS secundario.

Etiologa: Fetal1

Genopatas:
Mayora de las aneuploidas son letales in tero, ms
frecuente en el primer trimestre.
Trisomas 13-18 y 21 y Sd Turner tienen mayor riesgo,
pero en general terminan con RN vivo.
La combinacin de anomala congnita
incrementa riesgo de cromosomopata.

bito

Estudio gentico hasta hoy es restringidos: puede haber

defectos de gen nico, mosaicismo placentario y
microdeleciones como causa de bitos que no se
detectan en cariotipo.
Mosaicismo aneuploide placentario 1-2% de los casos,
15-20% termina en aborto, RCIU u bito, segn el
cromosoma involucrado.

Etiologa: Fetal1

Malformaciones no genticas:
15-20% de los bitos.
Malformaciones asociadas:
Defectos de pared abdominal (gastrosquisis sin
asociacin, onfalocele puede haber asociacin con
genopata).
Defectos del tubo neural
Secuencia Potter: agenesia renal bilateral, OHA severo,
implantacin baja de las orejas, pliegues epicnticos
de los ojos, nariz ancha y plana, receso de mentn y
defectos en miembros superiores.
Banda amnitica.
Tiene que haber correlacin fisiopatolgica y estadstica
con la malformacin en cuestin para determinarla como
causa.

Etiologa: Fetal1

Aloinmunizacin plaquetaria:
Plaquetas fetales tienen un antgeno paterno que la madre
no tiene, para los que la madre desarrolla anticuerpos.
Sospechar
con
historia
personal
(HIC
fetal
o
trombocitopenia neonatal de causa desconocida, hermana
de madre con antecedente).
Tiende a afectar el primer embarazo.
Causa trombocitopenia severa y hemorragia intracraneal
como causa de bito.

Arritmias: primarias o secundarias a alteraciones

estructurales cardiacasu origen inmunolgico
Insuficiencia cardiaca secundaria a taquicardias fetales.
Bloqueos cardiacos (Asociacin a Ac antiRo y antiLa en
Sjogren)
QT largo

Etiologa: Fetal1,2, 4

Hidrops fetal:
Acumulacin de lquido en el tejido celular subcutneo y
en una o ms cavidades serosas fetales (pleura,
peritoneo y pericardio).
Causa ltima de bito es por insuficiencia cardiaca.
Puede ser inmune (Rh anemia fetal secundaria) y no
inmune.
Causas:
Hematolgicas
Isoinmunizacin Rh, ABO, otras.
Otras enfermedades hemolticas: Deficiencias geneticas
especficas, trastornos en la produccin de GR, leucemia.
Hemorragias: HIC o HIV, laceracin heptica o subcapsular,
tumores
fetales,
hemorragia
feto-materna,
TFF
,
trombocitopenia fetal isoinmune.
Infecciosas: TORCH, Parvovirus B19, Sfilis, Hepatitis B, ADV,
Ureapl
urealyticum,
Coxsackievirus
B,
Listeria
monocytogenes.
Enfermedades genticas/metablicas

Etiologa: Materna1

Enfermedad
frecuente

Hipertensiva:

causa

materna

ms

Crisis hipertensivas asociadas a infartos placentarios y

DPPNI.
Sd. de HELLP puede producir CID secundario y afectar la
circulacin fetoplacentaria.

Patologas Uterinas:
Rotura uterina: condicin ms frecuente asociada.
Malformaciones uterinas, tabiques, etc: cualquier
condicin que altere el flujo uteroplacentario, pero se ve
ms frecuentemente como PPT y aborto a repeticin
Banda amnitica: puede resultar en bito secundario a
las malformaciones.

Diabetes (G o PG) IR: riesgo de bito por hipoglicemia

secundaria a disminucin de requerimientos por

Etiologa: Materna

CIE5
Acumulacin de cidos biliares de etiologa desconocida,
probablemente multifactorial asociado al incremento de
estrgeno o progesterona en gestaciones avanzadas,
factores tnicos y ambientales asociados.
Incidencia actual en Chile: 2.5-4% de los embarazos
(16% en los aos 60). No recurre en todos los
embarazos.
Asociacin con colelitiasis.
Tasa de bito 0.6-3% sin tratamiento
Mayor flujo de cidos biliares de la madre al feto
demostrada, podran inducir vasoconstriccin de las
venas corinicas placentarias y bito por asfixia
intrauterina, acumulacin de cidos biliares en el
parnquima pulmonar causa mayor distress respiratorios
del RN, estimulan peristalsis colnica mas frecuencia de
meconio en LA y ms hiperdinamia, probable
hipersensibilidad a la oxitocina.

Etiologa: Placentaria1

RCIU/disfuncin placentaria:
2do tipo ms comn luego del bito inexplicado. EG
promedio muerte fetal: 28 semanas (estudio EEUU 527
bitos multicntrico).
Asociacin feto PEG en un embarazo y bito en el
siguiente ampliamente reportada en la literatura,
especialmente si el RN PEG fue prematuro.
Considerar que disfuncin placentaria puede ser 2daria a
mltiples patologas maternas asociadas a disfuncin
vascular:
Mesenquimopatas
SAAF
materno-placentarias
DPG
HTA crnica
Trombofilias

Etiologa: Placentaria1

RCIU/disfuncin placentaria:
Asociacin feto PEG en un embarazo y bito en el
siguiente ampliamente reportada en la literatura,
especialmente si el RN PEG fue prematuro.
Relacin entre outcomes entre primer y segundo embarazo y
bito fetal
Outcome 1er embarazo
(RN vivos)

OR bito en 2
embarazo (IC 95%)

Tasa bito x1000

NV

AEG, RN trmino

1.0

2.4

PEG, RN trmino

2.0 (1.5-2.6)

4.8

PEG, prematuro 32-36 sem

4.0 (2.5-6.3)

9.5

PEG, prematuro <32

semanas

8.0 (4.7-13.7)

19.0

Adaptado de Surkan PS, Stephansson O, Dickman PW, Cnattingius S. (2004) Previous

preterm and small-for-gestational age births and the subsequent risk of stillbirth. N Engl J
Med 350: 777.

Etiologa: Placentaria1

Patologas placentarias: examen placentario es parte

importante del diagnstico.
Placentas pequeas se asocian a RCIU
Placentas grandes se asocian a hidrops, DM y sfils.
Otras menos frecuentes: producen alteracin funcional
Infeccin placentaria
Tumores placentarios
Malformacin vascular o estructural
Infartos placentarios
Vasculopatas
Mosaicismo gentico placentario.

Etiologa: Obsttrica1

DPPNI:
Ocurre en 1% de los embarazos 10-20% de los bitos.
Mayor riesgo si desprendimiento >50% o en porcin
central.

Etiologa: Obsttrica1

Hemorragia Fetomaterna:
Hasta 5% de los bitos.
Generalmente sin causa identificable, pero se asocia a
DPPNI, vasa previa, corioangioma, coriocarcinoma,
trauma materno, AMCT.

Patologa de Cordn Umbilical:

Nudos y circulares de cordn.
Aunque son informadas como causa de bitos, raro que
exista vasocontriccin suficiente para causal bito.

Hipoxia periparto:
MEFI sugerente de EFNT en feto sano/AEG
Complicaciones intraparto: rotura uterina, prolapso
de cordon, distocia de hombros.

PREVENCIN

Prevencin de bito Fetal1

Prevencin Primaria: OMS intervenciones efectivas

cido flico periconcepcional.
Deteccin y tratamiento de sfilis.
Deteccin y manejo de SHE, diabetes, RCIU.
Induccin y manejo de EVP.
Parto por personal entrenado.
Disponibilidad de manejo de emergencias de parto.
50% atribuibles a RCIU y DPPNI, fuerte asociacin con
SHE.
En suma = ADECUADO CONTROL PRENATAL.
Monitoreos anteparto no han demostrado mejores
outcomes.
IMPORTANTE ROL DE MMMF.

Prevencin de bito Fetal1

Prevencin secundaria:
DEPENDE FUERTEMENTE DE LA CAUSA ETIOLGICA.
CLAVE: Adecuado control prenatal.
RECOMENDACIN ACOG: Monitoreo desde 1 semana
previo al bito y a las 32-34 semanas.
Parto a las 39 semanas previo confirmacin de madurez
pulmonar con ACMT.

MANEJO

Resolucin del Parto2,3

NO constituye una urgencia mdica.

Manera ms aceptada: induccin del trabajo de parto.

Dilatacin y evacuacin es posible pero limita estudio fetal.

<28 semanas: Misoprostol 200-400 mcg cada 4-6 hrs

vaginal / ocitocina IV.

>28 semanas: protocolo convencional de induccin. Puede

utilizarse adems sonda foley de ser necesario.

Cesrea solo si morbilidad materna contraindica PV.

Si CCA: solo <24 semanas puede utilizarse misoprostol.

Estudio Causal2,3

Estudio placentario y fetal pueden revelar la causa 70-75%.

Debe realizarse por el gineclogo 4 pasos:

Test de
Kleihauer-Betke

Sugerir estudio
anatomo
patolgico del bito

Evaluacin
citogentica del LA
por AMCT

Muestras a estudio
gentico

Estudio fetal: examen fsico macroscpico detalltado por un

neonatlogo, patlogo o genetista, fotografas y rx de
cuerpo entero. Siempre solicitar autopsia, alternativa: RNM.

Estudio Causal3

Estudio Causal2

Estudio Causal2

Embarazos Futuros2

Embarazos Futuros2,3

SEMANAL desde la semana 32 (gua perinatal 2014)

En mujeres obesas o con factores de riesgo manejar como RCIU la cada de percentil, dado
difcil evaluacin de la UFP (dificultad tcnica ecogrfica).

Embarazos Futuros2

Desde las 34-35 semanas sopesar el riesgo de prematurez y el de bito, ante sospecha de DUFP
interrumpir el embarazo

Conclusiones
Segui
meint
o
estrict
o
doppl
er +
RBSN
desde
las
32s

90%
previ
o al
traba
jo de
parto

Even
to
Recu
rrent
e

Ml
tipl
es
Cau
sas

Prot
ocol
o de
man
ejo
(est
udio
etiol
gic
o)

50%
fetos
nor
male
s:
RCIU
no dg

Hast
a
20%
sin
dg
etiol
gico

Bibliografa
1. Fretts R. Fetal demise and stillbirth: incidence, etiology and
prevention. Uptodate, updated March 31, 2015.
2. Pons A, Seplveda E, Leiva JL, Rencoret G, Germain A. (2014)
Muerte Fetal. Revista mdica Clnica Las condes 25 (6): 908-916.
3. Programa nacional de salud de la mujer (2014). Gua perinatal.
Ministerio de Salud. Subsecretara de Salud pblica. Captulo
4. Gutirrez J, Vsquez P, Seplveda W. (2008) Hidrops fetal:
diagnstico etiolgico y manejo. Revista mdica Clnica Las condes 19
(3): 185-195.
5. Zapata R, Glasinovic JC. (2011) Captulo
Intraheptica del Embarazo. En Perez-Sanchez,
Obstetricia. (pp 920-929). Chile: Mediterrneo.

44: Colestasia
A. (4ta Ed).

GRACIAS