PUERPERIO

normal

Dr: Manuel Rodrguez

Br: gnesis blanca

Definicin
Llamase puerperio al periodo que se extiende desde el parto
hasta la total regresin de las modificaciones gravdicas,
tanto de las que se producen en la esfera genital como de las
del resto de la economa (Involucin Puerperal). Este Lapso
dura, por lo general, alrededor de 45 das.

Clasificacin
1. Puerperio Inmediato: corresponde a las 24 horas.
2. Puerperio Propiamente Dicho: hasta el 7mo da.
3. Puerperio Alejado: hasta la reparacin menstrual,
siempre que la primera menstruacin est comprendida
en el lapso ya citado.

Involucin Puerperal Local

Involucin Uterina
Modificaciones Estructurales
Se operan en el mometrio cambios anatomopatolgicos de
tipo degenerativo, como consecuencia de la isquemia
provocada por las ligaduras de Pinard y la brusca cada
hormonal luego de la expulsin placentaria, que influyen
sobre la reduccin del tamao de las fibras musculares.
Despus de la cada de la decidua por necrosis coadyuvada
por las barrera leucocitaria, el endometrio experimenta una
lenta regeneracin, que slo se completa a los 45 Das.

Interpretacin Semiolgica
Despus del parto, el tero queda contrado y desciende a la altura del
punto medio de la lnea umbilicopubiana. A las 4 horas asciende
ligeramente al recuperar su tonicidad el piso pelviano, para descender en
forma escalonada hasta el 10mo da, en que se convierte nuevamente en
rgano plvico. El descenso por lo general es de 1 a 1 cm por da.
Otro dato semiolgico puerperal lo proporcionan los LOQUIOS: estos
constituyen un exudado genital, formado por hemates, leucocitos,
clulas deciduales y descamaciones cervicales y vaginales. En las
primeras 48 horas los loquios son sanguinolentos (rojos), hallndose
formados por sangre, unto sebceo, lanugo y restos membranosos. El 3er
4to y 5to da son serosanguinolentos (rosados) y estn formados por
hemates, leucocitos y clulas deciduales, el 6to y 7mo da son serosos
(blancos), conteniendo leucocitos, clulas epiteliales, grmenes
patgenos atenuados y saprfitos.

Anexos: Vagina - Vulva - Perin

La Vagina recupera por completo sus dimensiones
pregravdicas, por la gran distensin que produjo la salida
fetal. Desaparece la coloracin ciantica vulvar y los labios
mayores no se adhieren por entero como en la nulpara; se
observan las carnculas mirtiformes, que son los restos del
himen rasgado. La restitucin del perineo es rpida si no
hubo roturas musculares parciales y hematomas, muchas
veces existen aun sin herida superficial.

Involucin Puerperal General

Temperatura
La fiebre en el puerperio es
ndice de infeccin; no
obstante, puede considerarse
fisiolgico un ascenso trmico
hasta 37 en las primeras 24
horas puerperales y entre el 3er
y 4to da. Puede admitirse que
ello se debe a la reabsorcin de
cogulos y al ascenso de
grmenes desde la vagina
hacia el tero.

Peso
Como consecuencia del parto
se pierden aproximadamente 5
kg (feto, placenta, lquido
amnitico, sangre). Durante la
primera semana de puerperio
propiamente dicho hay una
disminucin de 500g por
eliminacin de lquidos. La
prdida total de peso oscila
entre 5 a 7 kilogramos.

Aparato Cardiovascular
La Frecuencia del pulso oscila
entre 60 y 70 pulsaciones por
minutos. Un aumento de la
frecuencia
es
seal
de
abundante prdida hemtica o
de infeccin. La presin
arterial es normal.

Sangre
Cifras no menores de 3.750.000
hemates y 13 por ciento de
hemoglobina
no
deben
considerarse patolgicas. Los
leucocitos estn muy aumentados,
entre
13.000
y
18.000,
constituyente una leucocitosis
fisiolgica.

Aparato Digestivo
Hay
Hipotona
de
la
musculatura lisa, produce
como consecuencia distencin
gstrica e intestinal. Es
frecuente la constipacin por
paresia intestinal, por espasmo
(hipervagotoma), por atona
(progesternica)
y
por
compresin de sigmoide y
recto.

Aparato Urinario

El rin elimina en 24 horas

de 1.500 a 2.000 cm3 como
producto de evacuacin de
lquidos retenidos durante el
embarazo: crisis polirica del
puerperio inmediato.

Recuperacin Endocrina
A los 21- 25 das del parto se observa que reaparece la
secrecin loquial con las caractersticas de menstruacin, y
dura 1 o 2 das (pequeo retorno). La primera menstruacin
despus del parto suele reaparecer entre los 40 y 45 das si
la madre no amamanta. Durante el perodo de lactancia suele
haber amenorrea, cuya duracin es variable; puede
prolongarse por varios meses. Se considera un plazo justo
cuando este tiempo de amenorrea se extiende hasta 6 meses.
De prolongarse, se observa exagerada involucin uterina.

Atencin Medica del Puerperio

Puerperio Inmediato
Durante las primeras horas del puerperio hay que controlar el pulso y la
presin arterial, la taquifigmia y la hipotensin nos indicarn
un
posible estado de shok. Mediante la palpacin abdominal controlaremos
la consistencia uterina, verificando el grado de retraccin (globo de
seguridad de Pinard). Prevenimos hemorragias mediante el control de la
prdida sangunea a travs de los genitales externos y por la altura del
fondo uterino, ya que la presencia de cogulos puede obstaculizar la
exteriorizacin hemtica.

Puerperio Mediato
Pulso y temperatura se harn dos controles diarios.

Aparato Genital
Todos los cuidados tienden a obtener una rpida y eficaz involucin
uterina. Es de practica la colocacin de la bolsa de hielo en la regin
hipogstrica durante las primeras 24 horas y la administracin oral o
parenteral de sustancias uteroestimulantes.

Emuntorios
La atona vesical y el espasmo esfinteriano pueden ser
causas de retencin urinaria. Si al cabo de 8 horas despus
del parto no se logra la miccin espontanea, se medicara con
prostigmin o doryl (1 ampolla). Si esta teraputica no resulta
efectiva, se realizara un cateterismo vesical con sonda
Nlaton que se repite de ser necesario para el mismo
propsito pueden utilizarse los antiespasmdicos.
La dieta es factor importante para vencer la constipacin. Se
respeta el rgimen lactovegetariano durante las primeras 24
horas luego debe instituirse una alimentacin liviana
logrndose as la evacuacin espontanea.

Perineo
El cuidado del perineo, principalmente despus de la
incisin episotomica, se har cada 6 horas como mnimo.
Consiste en un lavado exterior con agua estril,
desinfeccin con sustancias antispticas y sacado
escrupuloso de la piel. Se colocara un apsito estril y
algodn envuelto en gasa que se cambiar las veces
necesarias.

Glndulas Mamarias
El cuidado de los pezones comienza en el
embarazo para evitar las grietas y fisuras con
masaje, previa colocacin de alcohol glicerina.
Durante el puerperio se extremarn las
recomendaciones de una escrupulosa higiene en la
manipulacin de las mamas durante la
alimentacin del nio, lo cual constituye la medida
profilctica ms eficaz de la infeccin.
La secrecin lctea tarda en aparecer generalmente
48 horas despus del parto con la llamada subida
de la leche. Las mamas se ingurgitan por
congestin venosa y linftica, y aparecen dura a la
palpacin, con varios ndulos lobulillares
dolorosos.

Principios Fisiolgicos del

R.N. Normal
Antes del nacimiento:
Funcionamiento respiratorio:
Los pulmones estn llenos de liquido.
No hay aire en los pulmones presencia de agente tensoactivo en el feto maduro.
No hay movimiento de aire en los pulmones.
La frecuencia respiratoria es mas lenta.
El patrn respiratorio parece ser bastante regular.
Hay intercambio de gases mediante la unidad fetoplacentaria.
La temperatura es tibia y estable.
DESPUES DEL NACIMIENTO
Funcionamiento respiratorio:
El liquido se extrae por compresin torcica durante el parto vaginal y por absorcin del liquido.
Entra aire con la primera respiracin para abrir los alveolos y establecer la capacidad residual
funcional con la ayuda del agente tensoactivo
El recin nacido comienza a respirar a los 30 segundos
Los estmulos intensos (frio, tacto, pinzamiento del cordn) ayudan a iniciar la respiracin
La frecuencia respiratoria aumenta a 30 a 60 respiraciones por minuto, debido a mayor necesidad de
oxigeno
El recin nacido tiende a presentar respiraciones irregulares leves y periodos de apnea
El recin nacido debe respirar por si mismo para obtener oxigeno
Puede suscitarse perdida de calor conforme se estabiliza la termorregulacin
Si el recin nacido se enfra (sufrimiento por frio), se incrementan los requerimientos de oxigeno.

ANTES DEL NACIMIENTO

Funcionamiento circulatorio

Constriccin de los vasos pulmonares. El flujo de la sangre a los pulmones es mnimo.

El conducto arterioso desva la sangre de modo que no pase por los pulmones.

El conducto venoso desva la sangre para que no pase por el hgado.

El agujero oval permite el flujo de la aurcula derecho a la izquierda.

DESPUES DEL NACIMIENTO

Funcionamiento circulatorio

El sistema circulatorio se adapta y finaliza la funcin de la placenta; aumenta el flujo

sanguneo pulmonar. Las derivaciones cardiovasculares fetales (vas) se cierran

Los vasos se dilatan cuando se incrementa el flujo de sangre a los pulmones y el oxigeno a los
pulmones.

El conducto arterioso se cierra (el cierre funcional ocurre a los 15 a 24 h) y aumenta la

oxigenacin sangunea por el mayor flujo de sangre a los pulmones.

El conducto venoso se constrie y cierra funcionalmente cuando se pinza el cordn

umbilical. Este conducto se convierte en ligamento

ANTES DEL NACIMIENTO

Funcionamiento gastrointestinal
El conducto GL esta relativamente inactivo

El feto glute liquido amnitico y exhibe movimientos de succin y deglucin en el

tero.

El abdomen se manifiesta sin cambios

No se recibe alimentacin por el conducto Gl

No hay defecacin

En caso de hipoxia o sufrimiento, el esfnter anal se relaja y el meconio pasa al

liquido amnitico, lo cual indica sufrimiento fetal

Los conductos del estomago e intestinos son estriles.

Presencias de las sensaciones bsicas del gusto.

Funcionamiento enzimtico y pancretico es inmaduro (hasta las 36 o 38 semanas

de gestacin)

DESPUES DEL NACIMIENTO

Funcionamiento gastrointestinal:

El recin nacido es capas de succionar y deglutir , as como de ingerir digerir y eliminar

la leche materna y la formula de leche de vaca modificada

La debilidad de los msculos hace al recin nacido susceptible a distincin abdominal

y perstasis invertida (vomito)

El recin nacido es susceptible de deglutir aire cuando se alimenta y llora. Se le debe

hacer eructar antes y despus de cada comida debido al aire que retiene en la parte
superior del estomago.

La perstasis activa en la parte baja del intestino ocasiona defecaciones frecuentes . La

ausencia de heces en las primeras 48 h indica obstruccin intestinal. Las primeras heces
son pegajosas, de meconio color verde oscuro

El exceso de alimentacin ocasiona que el recin nacido regurgite

Los contenidos estomacales e intestinales ya no son estriles. Los contenidos gstricos

se tornan mas cidos. El recin nacido tiene todas las sensaciones bsicas del gusto y
reacciones a olores fuertes

ANTES DEL NACIMIENTO

Funcionamiento renal:
La placenta se hace cargo de la excrecin fetal de residuos en el tero
El feto excreta orina en el liquido amnitico.
DESPUES DEL NACIMIENTO
Funcionamiento renal:
El recin nacido excreta productos residuales. Debe evacuar en las primeras 8 h (es
necesario documentar e informar si tarda mas) La primera evacuacin puede ser
mbar oscuro y contener cristales de acido rico (lo cual produce una mecha rosada
en el paal)
El recin nacido puede perder hasta 10% de su peso corporal los primeros das de
vida (80 % de la distribucin de agua corporal en el neonato es extracelular)

Escala de APGAR
Fue Propuesto por la Dra. Virginia Apgar en 1952, este
permite la evaluacin rpida del estado del recin nacido, en
intervalos especficos, despus del nacimiento los signos
objetivos son: Frecuencia cardiaca, respiracin, tono
muscular, irritabilidad refleja y coloracin de la piel, que se
valoran de rutina al minuto, a los 5 minutos de vida y a
veces a los 10 minutos.
* Puntuacin de Apgar Igual o superior a 7: los recin
nacidos vigoroso al nacer no ameritan reanimacin
* Puntuacin entre 4 y 6: este R.N. ameritan estimulacin y
con frecuencia administracin de oxigeno mediante
mascarilla facial, incluso a veces es necesario el uso de
amb para expandir los pulmones.

*Puntuacin Apgar entre 1 y 3: estos recin nacidos suelen

ameritan intubacin para expansin pulmonar.
* Puntuacin de Apgar 0: este puntaje indica paro cardiaco
antes del parto. En este caso se debe iniciar inmediatamente
la reanimacin, acompaada de masaje cardiaco.
VARIABLES

FRECUENCIA
CARDIACA

AUSENTE

<100 x MIN

> 100 x MIN

ESFUERZO
RESPIRATORIO

AUSENTE

LLANTO DEBIL

LLANTO FUERTE

TONO MUSCULAR

FLACIDO

LIGERA FLEXION

FLEXION,
MOVIMIENTO
EXPONTANEO

IRRITABILIDAD
REFLEJA

NULA

RESPUESTA
DEBIL

LLANTO MUECAS

COLOR

CIANOSIS O
PALIDES
GENERALIZADA

CIANOSIS DISTAL COMPLETAMENT

E ROSADO

Reanimacin de Recin Nacido

Los esfuerzos de reanimacin de recin nacido en la sala de parto
estn destinados a ayudarlo a que se efecten satisfactoriamente la
transicin respiratoria y circulatoria, de manera que el objetivo
principal de la reanimacin es impedir o revertir la hipoxemia,
hipercapnia, afeccin circulatoria y acidosis metablica que
acompaan la asfixia y que impiden la transicin.

Requisitos para Reanimacin

1.

Anticipacin: se refiere al conocimiento de la historia clnica del paciente

para as identificar los partos de alto riesgos, en este caso partos prematuros.

2.

Equipo: debe estar accesible y probarse antes de cada parto.

3.

Capacitacin: los ensayos y las prcticas ayudan a mejorar la actuacin del

personal que intervienen en la reanimacin en la sala de parto

Procedimientos de reanimacin
Se describen 4 fases o pasos en la reanimacin neonatal, la mayora de los
recin nacido solo ameritan 1 o 2 de estos pasos, pero si al nacer se presenta
depresin severa deben realizarse todos, de manera rpida y coordinada para
lograr el mejor resultado.

Posicin, Secado, Estimulacin y Calor Radiante

Se debe tener presente que los recin nacidos, y en especial los prematuros,
tienen una relacin mayor entre el rea de superficie corporal con el peso y, por
lo tanto, son muy susceptible al enfriamiento y a la hipotermia, la cual genera
hipoxemia y acidosis. Este primer paso debe realizarse en 20 a 30 segundos,
evaluando la respuesta del recin nacido, si la frecuencia cardiaca es mayor a
100 latidos/min y el esfuerzo respiratorio y la coloracin son satisfactorio, se
abriga y se coloca en ambiente trmico neutro.

Oxigeno y Ventilacin con Presin Positiva

Oxigeno por Mascarilla
Cuando a pesar de existir una ventilacin adecuada con una frecuencia cardiaca
superior a 100latidos/min, existan signos de cianosis central. Se emplea, oxigeno
tibio y hmedo por flujo libre no menor de 5 litros/min, mediante mascarillas
faciales. Al adquirir el recin nacido buena coloracin se retira progresivamente
el oxigeno.
Ventilacin con Presin Positiva
Cuando ha pesar de existir respiracin espontanea, el recin nacido presenta
sufrimientos respiratorios.
En caso de apnea o ventilacin inadecuada acompaada de frecuencia cardiaca
menor de 100 latidos/min. Si la frecuencia cardiaca permanece por debajo de 80
latidos/min deben iniciarse compresiones torcicas.

Intubacin Endotraqueal
En los recin nacidos prematuros muy inmaduros (menos de 1.000 g) en muchos
casos se requiere de intubacin inmediata, ya que la incidencia de depresin
respiratoria aumenta agudamente con la decreciente edad gestacional; inclusive
en muchos centros se les intuba de rutina para mejorar el aclaramiento del
lquido pulmonar y favorecer la secrecin surfactante.
Se debe realizar cuando es ineficaz la ventilacin con bolsa y mascara, cuando se
requiere ventilacin con presin positiva prolongada y cuando se requiere
aspiracin traqueal para remover meconio espeso.

Requisitos para una Intubacin Exitosa

1.
.
.
.
.

Dimetro interno correcto del tubo endotraqueal, dependiendo del peso sl

nacer:
Menor de 1.000g: Tubo de 2,5 mm
Entre 1.000-2.000g: tubo de 3 mm
Mayor de 2.000g hasta 3.500g: tubo de 3.5 mm.
Mayores de 3.500g: tubo de 4mm

2.
3.
4.

Longitud correcta del tubo endotraqueal: cuando el tubo es muy largo debe
cortarse en la marca de 13 cm para minimizar el espacio y la resistencia al
flujo.
Hoja de laringoscopio 0 o 1 y una luz adecuada: la hoja (00) se emplea para
recin nacidos con peso muy bajo al nacer (peso menor de 750g)
Posicin apropiada del recin nacido: se debe observar la epiglotis con
facilidad cuando la hoja de laringoscopio se coloca sobre la lengua. Un
asistente puede aplicar presin suave sobre el cartlago cricoides para
facilitar la visualizacin de las cuerdas vocales en este momento se inserta el
tubo endotraqueal a travs de las cuerdas vocales hasta que la gua o marca
negra en la punta del tubo desaparece. En este momento se inicia ventilacin
con presin positiva y una vez confirmada la intubacin correcta, el tubo se
fija adecuadamente.

Administracin del Surfactante exgeno

Existen dos estrategias para la administracin de la dosis inicial de surfactante
exgeno natural (survanta R ) tratamiento profilactico y tratamiento de rescate.
La primea dosis se administra en la sala de partos entre los primeros 5 a 30 min
de vida, despus de la estabilizacin del recin nacido. La dosis es de 100mg/kg
(4ml/kg) por instilacin intratraqueal.

Compresiones Torcicas
Las compresiones torcicas se deben aplicar despus de 30 segundos de
ventilacin con presin positiva si la frecuencia cardaca es menor de 60
latidos/min, o 60 y 80 lat/min sin aumentar.
Existen dos Procedimientos:
1. Mtodo del pulgar: los pulpejos de ambos pulgares se utilizan para la
compresin del tercio inferior del esternn.
2. Tcnica de los Dos dedos: presin con las puntas de los dedos medio e
ndice sobre el tercio inferior del esternn.
Si despus de 30 segundos de compresiones torcicas y ventilacin con presin
positiva, la frecuencia cardaca es menor de 80 lat/min, debe plantearse la
administracin de medicamentos.