VSQUEZ VALLES ROLLAND ABEL

SINDROME DE
DISTRS
RESPIRATORIO
NEONATAL

ENFERMEDAD DE
LA MEMBRANA
HIALINA

DEFINICIN

Cuadro agudo de dificultad respiratoria,

exclusivo de prematuros , que se
produce por dficit de Surfactante.
Ocurre durante las primeras horas del
nacimiento, con mejora a los 3 das si
recibe un soporte adecuado, pero con
una progresin mortal si no se instaura
la atencin necesaria.

FACTORES DE RIESGO

EG: < 34ss

Hijo de madre diabtica
Hermanos con HCL de EMH
Asfixia perinatal
Cesrea sin W de parto
Hidrops fetal
Dficit congnito de SP-B y SP-C
Hemorragia materna
No uso de corticoide prenatal
Raza blanca
Varn
Estrs
Segundo gemelar
Estrs por fro

ETIOLOGA

Dficit de produccin o liberacin de

surfactante.
La gravedad del cuadro es
inversamente proporcional a la edad
gestacional.
Es frecuente en menores de 35
semanas.

EL SURFACTANTE

COMPOSICIN

ESTIMULANTES E INHIBIDORES

La produccin de surfactante es
estimulada por corticoides, estradiol,
drogas beta adrenrgicas, prolactina,
tiroxina, factor de crecimiento
epidrmico y factor neumoctico
fibroblstico, RPM, hipertension
materna, RCIU
Es inhibido por la insulina y andrgenos.

SECRECIN

EFECTOS:
Disminuye la tensin superficial, evitando el

colapso alveolar.
Evita el edema
Mejor la CRF, la presin media de la va
area, la V/Q, el ndice A/a O2, la
resistencia y el trabajo respiratorio.
Disminuye la presin de la arteria pulmonar
y aumenta el FS.
Mejora la funcin ciliar

FISIOPATOLOGA

PREMATURIDAD
Deficit de surfactante
Menor tensin superficial
atelectasias
Alteracin V/Q
Vasoconstriccion
pulmonar

Hipoxia-acidosis

Dao capilar
Trasudacin de plasma al alveolo
fibringeno

fibrina

Manifestaciones Clnicas

Se presenta entre minutos y horas de vida,

de manera brusca.
Taquipnea, quejido intenso espiratorio,
tirajes, aleteo nasal, coloracin ciantica.
Disminucin de ruidos respiratorios o
abolicin, Soplo rudo, estertores finos.
Fatiga, disnea intensa, cianosis,
hipotensin, palidez, quejido, resp irregular
+ apnea, acidosis mixta, edema, leo y
oliguria.

0 puntos: sin asfixia ni dificultad

respiratoria.
1 a 3 : con dificultad respiratoria leve
4 a 6 : con dificultad respiratoria
moderada
7 a 10: con dificultad respiratoria severa

DIAGNSTICO

Antecedentes
Clnica y test de Silverman
Patrn radiogrfico: aparece en 6-12h
Dimetro A-P
Patrn reticular granular fino y difuso
Hipoventilacin pulmonar(< 7 eic)
Aspecto de vidrio esmerilado
Broncograma areo
Pulmn blanco.

CLASIFICACIN
RADIOLGICA
GRADO

IMAGEN
RETICULOGRANUL
AR

VENTILACION

BRONCOGRAM
A AEREO

SILUETA
CARDIACA

Presente

Normal

No

Visible

II

Intensa

Disminuda

Si

Levemente
Menos visible

III

Mas intensa

Muy disminuda

Si

Moderadamen
te menos
visible

IV

Pulmn blanco

No

Si

No visible

Aga

Diagnstico diferencial

Neumona neonatal
Cardiopata ciantica
Hipertensin arterial persistente
S. aspirativos.
Neumotrax
Derrame pleural
Malformaciones congnitas
Taquipnea transitoria
Proteinosis alveolar congnita

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

Conseguir buena funcin pulmonar

Adecuada V/Q
Evitar complicaciones
Enfisema intersticial
Neumotrax
EPC

PREVENTIVO

Administracin de surfactante a embarazadas con

riesgo de parto prematuro. Mayor efecto al aplicar
entre 24h-7 das entre el inicio del tratamiento e
inicio del parto.
Solo se administrar a gestantes cuyos productos:
Estn entre 24-34ss y trabajo de parto en curso
<32ss con RPM y ausencia de corioamnionitis

Dosis
Betametasona 12mg IM c/24h por 2 dosis
Dexametasona 6mg IM c/12h x 04 dosis

EN SALA DE PARTO

Monitorizar la Sat O2.

Iniciar CPAP precoz y mantenerla hasta
UCIN

MEDIDAS GENERALES

Mantener al RN en una incubadora,

para evitar las prdidas mayores de
calor y mantener buena oxigenacin
para evitar progresin de acidosis.
Nutricin parenteral e
Hidratacin( 60cc/kg/da)
Hb<11g/dL Transfusin de paquete
globular 20cc/Kg en 2h.
Tratamiento antibitico

OXIGENOTERAPIA

Es daino en menores de 32ss y <1.500gr

Importante: evitar hiperoxia-injuria,
mantener una buena oxigenacin.
El O2 debe ser usado al inicio.
Objetivos: PaO2: 50-70 mmHg; SatO2
ptima
Sat de O2 ptima:
Menores de 32 ss o menores de 1200gr: 88-

92%
Mayores de 32ss o mayores de 1200gr: 88-94%

FASE I:
CANULA NASAL, CASCO
CEFLICO:

FASE II: PRESIN

CONTINUA POSITIVA DE LAS
VAS RESPIRATORIAS

FASE III:
VENTILACIN MECNICA
CONVENCIONAL Y ALTA FRECUENCIA

Mantener la Pa02 entre 5070 mmHg

En RN menores de 1500 gr
que requieren una Fio2 mayor
0,4

Fracaso de CPAP para mantener una

PaCO2 mayor de 50 mmHg con una
FiO2 mayor de 0.6 y presin de agua de
6-8 cmH2O

S u uso se aplica para

requerimientos de oxigeno
menores de 0,4 de Fio2
En recien nacidos mayores
de 1500 gr

Mantener una presin de agua

entre 4-6 cm H2O (hasta 8
cmHO2)

Acidosis respiratoria con PaCO2 mayor

de 55-60 mmHg y se acompaa de un
PH menos de 7.2
Gravedad clnica rpida y progresiva
RN con peso menos a 1000gr con
cuadro clnico compatible

TRATAMIENTO CON
SURFACTANTE

HISTORIA

Von Neergard (1933) sospech la existencia de

una sustancia activa de superficie en el alvolo.
Gruenwald (1947) elabor el concepto del empleo
del surfactante en la EMH. Pattle (1955) descubri
un material de superficie activo en el tejido
pulmonar. Avery y Mead (1959) demostraron que
la etiologa de la EMH era debido la deficiencia de
surfactante. Gregory GA (1971) emple la
ventilacin con presin positiva continua (VPPCCPAP) en el tratamiento de la enfermedad de la
membrana hialina. Martin-Bouyer utiliz (1971) el
saco de nylon (globo) en la VPPC en el
tratamiento de la EMH.

Enhorning (1972) administr surfactante por la

traquea a animales recin nacidos y evit la
EMH. King (1972) describi e hizo la
correlacin fisiolgica del material tensioactivo.
Kikkawa (1974) aisl y cultiv neumocitos tipo
II.
Fujiwara (1980) fue el primero que utilizo el
surfactante en la EMH del prematuro por va
intratraqueal con buen resultado. Morley CJ,
Bangham AD (1988) utilizaron por primera vez
un surfactante artificial (ALEC) en prematuros.

SURVANTA

Extracto de pulmn de bovino natural, estril no pirgeno

Cada ml contiene 25 mg de fosfolpidos
Viales de un solo uso contienen 8ml
Refrigerar entre 2c -8c
Dosis:
Menor de 1200 gr: 4ml por dosis
Mayor de 1200 gr: 4ml/kg por dosis
Se debe administrar mximo 2 dosis
1- entre las 2 primeras horas de nacido una vez Dx la
enfermedad
2-6 horas despus de la dosis inicial y si el RN:
requiere Fio2 mayor a 0.3 para mantener una saturacin
de O2 mayor de 90% o un ndice a/A de O2 menor de
0.33

INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES

Enfermedad hialina en
prematuro confirmado antes
de las 24 h de vida
Profilaxis de enfermedad de
membrana hialina en
prematuros
Otras:

SALAM
Bronconeumona

Prematuros menores de
26 ss y menores de 700
gr de peso al nacer
Malformaciones
congnitas mayores
Cromosomopatas
incompatibles con la vida

Hemorragia pulmonar
Hernia diafragmtica

congnita

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

CRITERIOS DE ADMINISTRACIN DE
SURFACTANTE
En prematuros extremos
Se administra al nacer
dentro de la 1era hora de
vida

Se administra dentro de las 24 h de vida

Edad gestacional de mas

de 26 ss y menos de 28 ss
Necesidad de intubacin al
nacer
Ausencia de
malformaciones congnitas
mayores

COMO PROFILAXIS

Edad gestacional mayor de 28 ss o

peso mayor de 700gr
Hallazgos clinico rx de SDR
Edad postnatal menor de 24 h para la
primera dosis
Necesidad de ventilacin mecanica
Un Fio2 mayor de 0.4 para mantener
Pa02 entre 50-60mmHg o una SpO2
mayor 90% o un ndice a/A de O2
menor de 0.2
Antes de administrar tto para
hipoglucemia, hipotensin, acidosis
metablica severa, neumotrax, anemia

COMO TTO DE RESCATE

Procedimiento

Intubar al nio
Rn con cabeza en lnea media
Monitorizar signos vitales, Sat O2, y gases arteriales en catter umbilical
Poner surfactante a temperatura ambiente antes de su administracin 20
min o sujetarlo en la mano 8 min
Con una jeringa y aguja gruesa 20g extraer la cantidad necesaria
Administrar sin interrumpir la ventilacin mecanica, en 4 alcuotas
repetidas en un plazo maximo de 20 minutos
Se administra por catter 5 French que se coloca en tubo endotraqueal,
con una jeringa, o por un tubo de doble luz
Despues de cada dosis ventilar al nio manual o mecnicamente durante
mnimo 30 ss o hasta que se estabilice
El cateter no debe limpiarse ni con aire ni con lquido
Posponer la aspiracin endotraqueal hasta las siguientes 2 h despues de
la administracin de surfactante

Monitorizacin posterior

Vigilar FC, Sat O2 y PO2, y disminuir la Fio2 sin

esperar a los 5 minutos
Medir gases arteriales y anotar valores de SatO2 o
Po2 a los 5 minutos, 2,6,12,24 h
Los cambios de las variables ventilatorias debe ser
hechos en forma gradual y progresiva
Reducir primero PIM, segundo FiO2 y tercero la FR
Ajustar parmetro de ventilacin segn gases
arteriales con la menor FiO2 y PIP posibles
En RN menores de 1500 gr : fijar los siguientes
objetivos: PaO2 50-60mmHg, PaCO2 50-55 mmHg y
PH 7.20-7.30

CAUSAS DE UNA MALA

RESPUESTA

Surfactante de mala calidad, no

buena dilucin, dosis pequea.
Mala tcnica de administracin
Mal manejo ventilatorio
Prematuro no estabilizado:
hipotrmico, acidtico, hipotenso.
Depresin miocrdica,
hipervolemia.
Pulmn asfctico: proteinas
inhibitorias, hemorragia.
Inmadurez estructural pulmonar.
Hipoplasia pulmonar.

Complicaciones

Reflujo de surfactante a travs del tubo

Bradicardias pasajera
Hipoxia pasajera
hipo-hipertensin arterial
Obstruccin del tubo
Hemorragia pulmonar
Ductus arterioso persistente
Infeccin
Enfisema intersticial
Neumotrax

Estabilizacin y Valoracin inicial

Maniobra de reanimacin

Esfuerzo respiratorio inadecuado

Esfuerzo respiratoria adecuado

CPAP nasal

Intubacin orotraqueal
UCIN
26-28 ss EG

Mayor de 28 ss EG

Surfactante profilactico

Surfactante de rescate
Monitorizacin:
FC,FR
Sp02
PaO2
Rx control

Esfuerzo respiratorio espontaneo eficaz

Continuar con CPAP
Destete inmediato

Ventilacion mecanica

Segunda dosis de surfactante:

Apneas
Fio2 mayor 0.3, para SpO2 mayor o igual 90%
Indice a/A menor 0.33

TAQUIPNEA
TRANSITORIA DEL
RECIN NACIDO

DEFINICIN

Aumento de la frecuencia respiratoria en

el neonato de manera transitoria, es una
enfermedad benigna y autolimitada que
afecta principalmente el neonato a
termino, aunque puede afectar a los
neonatos pretermino limite nacidos por
cesrea.
Tambin se conoce como retraso de la
elimiancin de lquido pulmonar fetal

ETIOPATOGENIA

La causa puede ser una lenta

reabsorcin del lquido pulmonar, el cual
disminuye la distensibilidad, el volumen
corriente y aumenta el espacio muerto.
Puede llegar a complicarse con
hipertensin pulmonar, ya que el lquido
pulmonar disminuye en la disminucin
fisiolgica de la resistencia vascular
pulmonar.

MANIFESTACIONES
CLNICAS

Se puede observar taquipnea de inicio

precoz, retracciones con quejido
espiratorio y cianosis. Todo ello mejora
con O2>40%.
Los pulmones estn limpios, sin
estertores ni roncus. No suele haber
acidosis ni hipercapnia.
Existe recuperacin brusca y pronta en
3 das.

EXAMEN FSICO Y RADIOGRFICO

Los pulmones estn limpios, sin

estertores ni roncus. No suele haber
acidosis ni hipercapnia.
Rx muestra una trama vascular
prominente y lquido en las fisuras
intralobares, hiperaireacin, diafragma
plano y en raras ocasiones DP.

TRATAMIENTO

Soporte
No usar furosemida

TAQUIPNEA TRANSITORIA
MALIGNA

Se han descrito casos mortales de

taquipnea transitoria en RN por cesrea.
Aquellos desarrollaron hipoxemia que
no respondi al tratamiento de
hipertensin pulmonar; adems
requieren oxgeno con membrana
extracorprea.

SINDROME DE
ASPIRACIN
MECONIAL

DEFINICIN

Trastorno causado por la inhalacin de

meconio en el rbol bronquial
Puede ocurrir antes, durante o despus
del parto
Ocurre en 19% de RN que durante el
parte presentan lquido amnitico teido
de meconio, que son pequeos para la
edad gestacional y son posmaduros.

Lquido meconial

Es una sustancia espesa, verde-negrusca,

inodora, estril que se encuentra en el
interior del intestino del feto del III mes de
gestacin.
Contiene glicoprotenas sanguneas
especficas y una pequea cantidad de
lpidos y protenas que disminuyen durante
la gestacin.
La expulsin del meconio ocurre durante la
semana 16-20 de vida intrauterina.

La aspiracin puede ocurrir durante los

movimientos de respiracin fetal o en
las aspiraciones iniciales posterior al
parto.
Puede permanecer meconio en la
faringe o trquea que puede ser
aspirado y causar el sndrome.

FACTORES DE RIESGO DE SALAM

Asfixia perinatal
RCIU
Preeclampsia
Diabetes materna
Sufrimiento fetal agudo

Obstruccin de va area

Parcial: ocluye la va area actuando

como vlvula, conduce a distensin,
ruptura alveolar, con el siguiente
neumotrax.
Total: Provoca atelectasias distales.

IRRITACIN QUMICA

Los componentes del meconio causan

inflamacin del parnquima. Se hace
presetne entre 24-43h despus de la
inhalacin
Se produce una neumonitis exudativa e
inflamatoria que conduce a colapso
alveolar y necrosis celular.

INFECCIN

Los componentes son un buen medio

para el crecimiento bacteriano
El meconio inhibe la fagocitosis de los
PMN

INHIBICIN DEL SURFACTANTE

Aumenta la tensin superficial y

disminuye el volumen pulmonar,
distensibilidad y oxigenacin

HIPOXEMA

Se puede producir por la injuria,

desequilibrio V/Q y por shunt

CUADRO CLNICO

Post maduros
Pequeos para la EG
Depresin respiratoria
Trax en tonel
Distrs respiratorio
Taquipnea >60
Cianosis
Retraccin intercostal y xifoidea
Respiracin abdominal
Quejido y aleteo nasal
Crepitantes y roncus

DIAGNSTICO

CRITERIO CLNICO
El test de Silverman-Anderson debe ser
ser realizada al minuto y 5 minutos.
La puntuacin de 3 o menos se
considera dificultad respiratoria leve, de
3 a ms debe ser hospitalizado.

0 puntos: sin asfixia ni dificultad

respiratoria.
1 a 3 : con dificultad respiratoria leve
4 a 6 : con dificultad respiratoria
moderada
7 a 10: con dificultad respiratoria severa

Criterio radiolgico
En las formas leves no se observa alteraciones.

Algunos presentan cambio extensos de infiltracin

nodular que desaparecen en horas.
En las formas moderadas:
Infiltrados nodulares gruesos, irregulares, alternados

con zonas de radiotransparencia.

Consolidacin atelectsica.
Hiperaireacin con diafragmas aplanados
Edema pulmonar
Aumenteo de la silueta cardio-tmica
Neumotrax

Se resuleven en 7-10 das, aunque puede persister

por semanas

Exmenes auxiliares

Hemograma
AGA: puede haber hipoxemia,
hipercapnia y acidosis.
Glicemia
Calcemia
Hemocultivo
En caso de hipoxia, pedir perfil de
coagulacin, enzimas cardiacas y
cerebrales.

Diagnstico diferencial

EMH
Bronconeumona
Sepsis
Sindrome de escape areo
Anomalas congnitas del pulmn
TTRN

TRATAMIENTO

Medidas generales
Lavado gstrico con SSF
Evitar la manipulacin excesiva del RN
Mantener un ambiente trmico neutral
Soporte hemodinmico
Hidratacin:
Volumen: 60-80ml/Kg/da
Electrolitos despus de 24h

El VAE debe ser suficiente para mantener el

GC. Puede ser necesario el uso de dopamina
o dopamina.
Hcto: 40-50%
Mantener la PAM: 45-50 mmHg
Diuresis: 1-5cc/Kg/h
Iniciar LM
Ampicilina(100mg/Kg/da cada 12h) +
gentamicina(2.5mg/Kg/dosis cada 12h)
SURFACTANTE

SCORE DE AGA
GA

pH

>7.30

7.15 - 7.30

7.15 - 7.30

Po2

< 55

45-55

<45

Pco2

< 50

< 50

> 50

Tipo de dificultad SCORE

Conducta

Leve

0-2

O2 FASE I

Modereda

3-4

O2 FASE II

Severa

5-6

O2 FASE III

OXIGENOTERAPIA
FASE I:
CANULA NASAL, CASCO
CEFLICO o CNULA
BINASAL:
Administrar 4-6L/min
Asegurar FiO2 40% y
SatO2 entre 90-95%

FASE II:
Se requiere FiO2 >40% para
mantener SatO2 90-95%
Se puede usar el CPAP binasal
con presiones 5-7 cmH2O.
Tener cuidado en pacientes
con hiperaireacin porque
puede aumentar el
atrapamiento de aire.

FASE III:
Si la PaO2 es <50 mmHg y Pco2
>60mmHg existe acidosis persitente y
hay deterioro clnico con aumento de
dificultad respiratoria.
Mantener los parmetro Respiratorios
PARAMETRO VALORES
P de insp mxima
20-30 mmHg
T de inspiracin 0.3.0.4
FR
30-80
PEEP
4-5
Objetivo gasomtrico Po2: >50mmH
PCo2 40-50
pH >7.25

Sedacin

Fentanilo: 1-5 ug/Kg/h

En prematuros que no se acoplan al
ventilador se puede hacer bloqueo
neuromuscular.

NEUMONA
NEONATAL

Neumona en las primeros 2 das

Neumona congnita: cuando el patgeno se

transmite al feto por va transplacentaria.
Neumona intrauterina: Se adquiere por
deglucin o LA infectad por microorganismos
que ascienden por la vagina en presencia o
no de RPM.
Neumona adquirida durante el TDP: ocurre
en partos prolongados o con periodos de
asfixia neonatal. Las manifestaciones clnicas
inician durante las primeras 72 horas.

FACTORES DE RIESGO

Maternos: Diabetes gestacional, RPM,

ITU materna dentro de 15 das antes del
parto, colonizacin vaginal patolgica
(SGB, Listeria, E.Coli, Herpes,
Corioamnionitis).
RN: Preamturo, bajo peso al nacer,
APGAR <3 a los 5
Nosocomial: intubacin, ventilacin
mecnica.

ETIOLOGA

Neumona transplacentaria: T. pallidum, CMV,

Listeria monocytogenes, rubola, VHS, T. gondii, M.
tuberculosis, VVZ y VIH.
Neumona intraparto: SGB, VHS, Listeria
monocytogenes, C. trachomatis, enterobacterias,
etc.
El RN es predispuesto a NNN por: menor dimetro
del rbol bronquial y escaso desarrollo del aparato
ciliar, bajos niveles de IgM, complemento,
opsoninas y funcin linfocitaria, trauma de la va
area (intubacin prolongada, aspiraciones
profundas) y presencia de meconio en la va area.

DIAGNSTICO

El patrn de oro es la identificacin de

neumona mediante biopsia pulmonar.
Antecedentes perinatales, la clnica y Rx
fundamentan el Dx de NNN.
Es difcil el aislamiento del patgeno.

CLINICA

Inespecfico.
Taquipnea, respiracin ruidosa y difcil,
tirajes, aleteo nasal, quejido, apneas y
cianosis.
Letargia, irritabilidad, rechazo a la LM
Acidosis respiratoria o mixta, apnea
profunda, choque o falla respiratoria,
incluso falla multiorgnica.
Se presenta siempre un cuadro sptico.

Ex. Laboratorio

Hemograma completo
PCR, VSG
Hemocultivo
AGA
Cultivo de aspirado traqueal de las
primeras 8 horas
Puncin pulmonar para cultivo

Radiografa

Consolidacin lobar o segmentaria

Broncograma areo
Abscesos pulmonares
Virus y C. trachomatis, etc presentar
patrn intersticial e hipersinsuflacin

Diferencial

EMH
DP
Edema pulmonar
TTN
Hemorragia pulmonar
Agenesia pulmonar
Cardiopatas
SALAM

COMPLICACIONES

IRA
DPP- EMPIEMA- NEUMO-HIDROTRAX
Hipertensin pulmonar persistente
Injuria pulmonar por ventilador
Displasia pulmonar
Retinopata de la prematuridad
Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
Resistencia ATB

TRATAMIENTO

Todo RN con sospecha de NNN debe ser

hospitalizado
Medidas generales:
Mantener T axilar entre 36.5-47C
Aporte hidroelectroltico segn peso y edad.
Balance Hidroelectroltico y funciones vitales
PA o supranormal para disminuir riesgo de

hipertensin pulmonar.
Asegurar VAE
Hidratacin parenteral si FR> 80rpm
LM por SNG si FR 70-80, si presenta cianosis, quejido
o tirajes. LM directa si no cumple.

ATB:
Ampicilina: 50mg/Kg/dosis cada 12h la

primera semana, luego cada 8h

Gentamicina: 4mg/Kg/dosis cada 24h

Si hay pobre respuesta, considerar

Cefotaxima: 50mg/Kg/dosis cada 12h y
Amikacina: 15mg/Kg/dosis cada 24h