ADMISION DE USUARIOS

Y SU RELACIN CON
LOS PROCESOS DE
ADMISIN Y
FACTURACIN

CLASIFICACIN DE USUARIOS
POR LA FORMA DE ACCESO Y
TIPO DE ATENCIN REQUERIDA

Urgente
Electivo
(Ambulatorio)

URGENTE
-La atencin de urgencias es una obligacin
tica y Normativa Decreto 412 /92, Circular
14/95 Supersalud, Decreto 047/2000.
-Para la atencin del paciente no se debe
anteponer ningn requisito administrativo
- La Urgencia es un concepto subjetivo
Se consideran dos fases:
La atencin inicial de urgencias
La atencin de urgencias

SOPORTES PARA LA
ADMISION DEL USUARIO

URGENTE
-Atencin inicial
-Luego solicitar si la tiene, carta de
remisin dirigida al hospital
Posterior a la atencin inicial
- Documento de identidad
- Menor de 7 aos RC
- Autorizaciones.

SOPORTES PARA LA
ADMISION DEL USUARIO

HOSPITALIZADO
- Carta de remisin u orden de examen
dirigida al hospital, proveniente
de la red de servicios pertinente.
- Documento de identidad (fotocopia)
- RC si es menor de 7 aos (fotocopia)
-Orden, Cdigo o Autorizacin de servicios
-Aclarar si requiere autorizacin para;
cirugas, procedimientos, etc.

SOPORTES PARA LA
ADMISION DEL USUARIO

ELECTIVO
- Carta de remisin u orden de examen
dirigida al hospital, proveniente
de la red de servicios pertinente.
- Documento de identidad (fotocopia)
- RC si es menor de 7 aos (fotocopia)
- Orden o autorizacin de servicios
(Puede ser en ocasiones la misma
solicitud de examen o remisin)

COMUNICACIN PERMANENTE CON

LAS CENTRALES DE AUTORIZACION
Para:
El manejo de la red de servicios
La comprobacin de derechos
Solicitud de autorizaciones
Informacin de cuotas de
recuperacin, copagos y cuotas
moderadoras
Informacin de complicaciones
Evaluar coberturas del plan de
beneficios

AUTORIZACIONES DE
PRESTACIN DE SERVICIOS
CARACTERSTICAS
Muy variadas, son cartas, preformatos,
bonos, vales, la misma orden de remisin,
la orden de exmenes, cdigos telefnicos
Debe estar dirigida a la IPS
Si hay duda por el tipo de orden llamar a
la empresa y solicitar la refrendacin
telefnica, consignando el nombre de
quien autorizo en la respectiva empresa

IDENTIFICACION
DE USUARIOS EN
EL SECTOR SALUD

IDENTIFICACION DE USUARIOS
EN EL SECTOR SALUD
Usuarios particulares
Usuarios del rgimen contributivo
Sin periodo de carencia
Con periodo de carencia
Con planes adicionales de salud
Complementarios del POS
Usuarios de plizas individuales
Usuarios de medicina prepagada

REGIMEN
CONTRIBUTIVO
Normas ms importantes en el tema de
beneficios y coberturas:
-Resolucin 5261 de 1994
-Acuerdo 029 de 2011 y sus dos anexos
-Ley 1438 de 2011 y sus dos anexos
-Resolucin 5521 de 2013 y sus tres anexos
Acuerdos de incorporacin o aclaracin.

ASPECTOS CLAVES EN
EL RGIMEN CONTRIBUTIVO
Durante la Admisin
Comprobacin de derechos
Periodo de carencia
Periodo de proteccin laboral
Copagos y cuotas moderadoras
Solicitud de autorizacin o
Cdigo telefnico
Pagar
Validar remisin dirigida a la entidad
ATEP; reporte de accidente de trabajo

ASPECTOS CLAVES EN
EL RGIMEN CONTRIBUTIVO
Durante la atencin
Autorizaciones para atenciones adicionales
a las previstas inicialmente
Medicamentos y servicios NO POS
Patologas de alto costo (reaseguradoras)
Claridad en la pertinencia medica de
las conductas y la hospitalizacin
Atenciones con periodos de carencia

IDENTIFICACION DE USUARIOS
EN EL SECTOR SALUD
Usuarios capitados del Rgimen Contributivo
Usuarios de empresas adaptadas a la
seguridad social, EEPP, U de A, UN, etc.
Usuarios de empresas o instituciones
por fuera de la seguridad social, como
Ecopetrol, Fuerzas Militares y Magisterio
Usuarios de Administradoras de
Riesgos Profesionales

ACCIDENTE DE TRABAJO
Dec-1295/94. Art. 9

Es todo suceso
repentino que
sobrevenga por
causa o con ocasin
del trabajo, y que
produzca en el
trabajador una lesin
orgnica, una
perturbacin
funcional, una
invalidez o la muerte.

Debe existir una clara

vinculacin laboral

ACCIDENTES DE TRABAJO
DEFINICION
(DECRETO 1295 DE
1994, ART. 9)
Es tambin accidente
de trabajo aquel que
se produce durante la
ejecucin de rdenes
del
empleador
o
durante la ejecucin
de una labor bajo su
autoridad, an fuera
del lugar y horas de
trabajo.

ACCIDENTE DE TRABAJO
Dec-1295/94. Art. 9

BUS EMPRESARIAL

Se considera accidente
de trabajo el que se
produzca durante el
traslado de los
trabajadores desde su
residencia a los lugares
de trabajo o viceversa,
cuando el transporte lo
suministre el empleador

ACCIDENTES DE TRABAJO
EXCEPCIONES
(DECRETO
1295 DE 1994 ART. 10)
NO SE CONSIDERAN ACCIDENTES
DE TRABAJO:

En actividades diferentes para

las cuales fue contratado el
trabajador, tales como labores
recreativas,
deportivas
o
culturales, as se produzcan
durante la jornada laboral, a
menos que acte por cuenta o
en
representacin
del
empleador.

El sufrido fuera de la
empresa, durante los
permisos remunerados
a sin remuneracin, as
se trate de permisos
sindicales

ENFERMEDAD PROFESIONAL
Dec-1295/1994 - Art. 11
Se considera enfermedad profesional todo
estado patolgico permanente o temporal
que sobrevenga como consecuencia obligada
y directa de la clase de trabajo que
desempea el trabajador, o del medio en que
se ha visto obligado a trabajar, y que haya
sido determinada como enfermedad
profesional por el Gobierno Nacional
DECRETO 1832/1994
Tabla de enfermedades profesionales

IDENTIFICACION DE USUARIOS
EN EL SECTOR SALUD
Usuarios del Rgimen Subsidiado del
POS-S y del POS-P
- Con actividad o dx. del POSS o POS-P
- Con actividad o dx fuera del POS S o POS-P
Vinculados
- Con identificacin Sisben
- Sin identificacin Sisben
- Con rgimen subsidiado pero con
actividad o dx fuera del POS S o POS-P

Nuevo aseguramiento parcial

Subsidio Parcial
Bajo el sistema de seguros (pago de una UPC)
Poblacin Sisbn 2 y 3 se afilian a una ARS
Ciudades con ms de 100 mil habitantes
POS Parcial: (Plan de Beneficios)
- Cobertura del alto costo (del POS- S) integral
- Atencin de ortopedia (del POS- S), del menor
de un ao (integral) y de la maternidad.
- Los medicamentos contenidos en el Acuerdo
228 recetados en el primer nivel (IPS pblica)

Regimen con subsido parcial

Afiliados en el 2004; 1,739,761

Poblacin especial que puede

acceder al subsidio parcial
Los taxistas independientes asociados
Los artistas y artesanos ... represente valor
patrimonial.
Las madres cabeza de familia organizadas
Los vendedores informales asociados
Los lderes comunales y comunitarios

ASPECTOS CLAVES EN EL RGIMEN

SUBSIDIADO Y EN POBLACIN VINCULADA

Durante la Admisin
Comprobacin de derechos, recin nacido.
Copagos y Cuotas de Recuperacin
Solicitud de autorizacin ARS, DSS y DLS
Indigentes: certificacin de indigencia
Indgenas; certificacin del cabildo o gobernador
Autorizacin escrita o cdigo
Validar remisin dirigida a la entidad
Consulta en bases de datos

ASPECTOS CLAVES EN EL RGIMEN

SUBSIDIADO Y EN POBLACIN VINCULADA

Durante la atencin
Autorizaciones para atenciones adicionales
a las previstas inicialmente
Medicamentos y servicios NO POS
Partir cuenta entre ARS y DSS
Patologas de alto costo (reaseguradoras)
Claridad en la pertinencia medica de
las conductas y la hospitalizacin

IDENTIFICACION DE USUARIOS
EN EL SECTOR SALUD
Usuarios de accidentes de transito
Usuarios con cargo al estado;
- Desplazados por la violencia,
- Atentados terroristas.
- Eventos catastrficos.
Victimas de la Violencia del conflicto
Usuarios vinculados susceptibles
de programas del Ministerio como,
Trauma mayor, IVA social.

SOAT y Otros Usuarios

de cobro al ESTADO

VICTIMAS DE
ACCIDENTES
DE TRANSITO

SEGURO OBLIGATORIO DE
ACCIDENTES DE TRANSITO SOAT
Es un seguro obligatorio para
todos los vehculos automotores
que transiten por el territorio
Colombiano, que ampara daos
corporales que se causen a las
personas en accidentes de transito
ya sean peatones, pasajeros o
conductores.

VEHICULO AUTOMOTOR
Definicin : Todo aparato provisto de motor
propulsor destinado a circular por el suelo para el
transporte de personas o de bienes, incluyendo
cualquier elemento montado sobre ruedas que le
sea acoplado.
No quedan incluidos:
- Vehculos que circulan sobre rieles.
- Vehculos agrcolas o industriales, siempre y
cuando no circulen por las vas o lugares
pblicos por sus propios medios.

ACCIDENTE DE
TRANSITO
Suceso ocasionado o en el que haya intervenido
un vehculo automotor en una va pblica o
privada con acceso al pblico, destinada al
trnsito de vehculos, persona y/o animales y
como consecuencia de su circulacin o trnsito,
o que por violacin de un precepto legal o
reglamentario de trnsito causa dao
en la integridad fsica de una persona.

ACCIDENTE DE TRANSITO
Si tiene cobertura SOAT
Golpe contra las estructuras del vehculo en funcin de
circular (Trauma por anillo).
No tienen cobertura SOAT
Lesin en el montallantas (explota, etc.)
Cada desde capota, estacionado.
Cada de la tapa del motor.
Lesiones con un vehculo en el garaje (parqueo privado).
Lesiones al reparar un vehculo.
Cada en bicicleta sin participacin de un vehculo.
Lesiones por armas.
Lesiones por compuerta de volqueta estacionada.

CUANTA DEL CUBRIMIENTO POR

LA ASEGURADORA DEL VEHCULO
Servicios medico quirrgicos hasta 500 salarios
mnimos legales diarios vigentes. (Smldv)
Por transporte hasta 10 salarios (Smldv)
Quien paga si se exceden los gastos, el Fondo de
solidaridad y garanta hasta 300 (Smldv)
Si nuevamente sobrepasa asume; la EPS, la ARP, la
prepaga, el ente territorial, etc.
El tope es fijo en Smldv de acuerdo al ao del accidente

OBLIGACIN DE TODAS
LAS IPS DE PRESTAR
ATENCIN MEDICA
ATENCIN DE URGENCIAS
HOSPITALIZACIN
SUMINISTRO DE MATERIAL
MEDICO QUIRRGICO
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
CIRUGA
APOYO DIAGNOSTICO
REHABILITACIN

COBRO DE SERVICIOS
ASEGURADORA SOAT

IPS
FOSYGA - FIDUSALUD
Excedentes del Soat
Vehculos no asegurados
Vehculos no identificados
A Soat y Fisalud: se factura con la tarifa vigente
de la prestacin del servicio.

TIPOS DE EVENTOS
SOAT

SOAT

SOAT

SOAT

NO SOAT

SOAT

NO SOAT

NO SOAT

EVENTOS
CATASTROFICOS
Naturaleza
Terroristas
Desplazados
Violencia del conflicto

EVENTOS
CATASTROFICOS
(Decreto 1283/96)
Victimas de desastres
naturales

EVENTOS CATASTROFICOS
Catstrofes naturales
Aquellos cambios en el medio fsico identificables
en el tiempo y en el espacio, que afectan una
comunidad tales como:
Sismos
Maremotos
Erupciones volcnicas
Deslizamientos de tierra
Inundaciones
Avalanchas

EVENTOS
CATASTROFICOS
(Decreto 1283/96)
Victimas de atentados
Terroristas

EVENTOS CATASTROFICOS
Eventos terroristas
Ocasionados por bombas o artefactos explosivos
que provocan pnico a una comunidad y dao
fsico a las personas y a los bienes materiales.
Bombas
Artefactos explosivos (petardos, granadas,
Minas, etc.)

EVENTOS CATASTROFICOS
Usuario con o sin afiliacin a los regmenes
Contributivo o Subsidiado; se factura al Fisalud.
La facturacin no tiene topes.
Acreditacin. Certificacin por alcalde o
Comit local y/o regional de emergencias:
Nombres completos
Fecha
Hora
Lugar de ocurrencia
Tipo de evento

EVENTOS
CATASTROFICOS
(Decreto 1283/96)
Desplazados por la violencia

EVENTOS CATASTROFICOS
M
A
R
C
O
J
U
R
I
D
I
C
O

ATENCION EN SALUD A POBLACION DESPLAZADA

Ley 387 de 1997

Decreto 173 de 1998 y 2131 de 2003
Acuerdo 59 de 1997, CNSSS
Acuerdo 185 de 2000, CNSSS
Circulares 042 y 045 de 2002
Acuerdo 243 de 2003, CNSSS
Acuerdo 244 y 247 de 2003, CNSSS

EVENTOS CATASTROFICOS
DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA
Poblacin afectada por el desplazamiento forzoso desde
su regin habitual a otro sitio, debido al conflicto armado.
Cobija a poblacin afectada econmicamente.
Esta poblacin esta bajo tutela de la Red de Solidaridad
Social y actualmente se facturan a los Distritos o
Departamentos que tienen contrato con el Ministerio
La declaracin de desplazamiento por la violencia se
puede realizar ante un Juez de la Repblica, la Personera,
o la Defensora del Pueblo. Esta declaracin no sirve para
efectos de servicios de salud, es Indispensable que la
persona este registrada en la Red de Solidaridad

EVENTOS
CATASTROFICOS
(Decreto 1283/96)
Victimas de la Violencia
del conflicto armado

Atencin a las victimas de hechos violentos

que se susciten en el marco del conflicto
armado Interno. (Tiutulo II de la Ley 418)
LEY 418 DE 1997
Por la cual se consagran unos
instrumentos para la bsqueda
de la convivencia, la eficacia de
la justicia y se dictan otras disposiciones.
Modificada por el artculo 2 de la Ley 548 de 1999," Por
medio de la cual se prorroga la vigencia de la Ley 418
del 26 de diciembre de 1997 y se dictan otras
disposiciones" y luego ampliada y modificada la
Ley 782/2002 que esta vigente.

Atencin a las victimas de hechos violentos

que se susciten en el marco del conflicto
armado Interno. (Ley 782/2002)
Artculo 10. El artculo 19 de la Ley 418 de 1997,
prorrogada por la Ley 548 de 1999, quedar as:
Artculo 19. Las instituciones hospitalarias, pblicas o
privadas, del territorio nacional, que prestan servicios de
salud, tienen la obligacin de prestar atencin de manera
inmediata a las vctimas de atentados terroristas,
combates y masacres, ocasionadas en marco del
Los costos resultantes del tratamiento inicial de
conflicto armado interno, y que la requieran, con
urgencias, as como los costos de tratamiento
independencia de la capacidad socioeconmica de
posterior, sern asumidos por las correspondientes
los demandantes de estos servicios y sin exigir
instituciones de Previsin y Seguridad Social.
condicin previa para su admisin.

Atencin a las victimas de hechos violentos

que se susciten en el marco del conflicto
armado Interno. (Ley 782/2002)
Artculo 11. El artculo 21 de la Ley 418 de 1997,
prorrogada por la Ley 548 de 1999, quedar as:
Artculo 21. El reconocimiento y pago de los servicios
de asistencia mdica, quirrgica y hospitalaria a que
se refieren los artculos anteriores se har por conducto
del Ministerio de Salud con cargo a los recursos del
Fondo de Solidaridad y Garanta del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, Fosyga.

Atencin a las victimas de hechos violentos

que se susciten en el marco del conflicto
armado Interno. (Ley 782/2002)
Artculo 11. El artculo 21 de la Ley 418 de 1997,
prorrogada por la Ley 548 de 1999, quedar as:
Pargrafo 1. Para efectos de la ejecucin de los recursos
de la Subcuenta de Eventos Catastrficos y Accidentes
de Trnsito del Fondo de Solidaridad y Garanta (Fosyga),
se entendern como eventos o acciones terroristas los
que se susciten en el marco del conflicto armado interno,
que afecten a la poblacin civil y que se relacionen con
atentados terroristas, combates, ataques a municipios y
masacres. Salvo que sean cubiertos por otro ente
asegurador en salud.

PROGRAMAS ESPECIALES
DEL MINISTERIO
IVA SOCIAL
Y
TRAUMA MAYOR

PROGRAMA DE IVA SOCIAL

Debe mediar contrato entre la IPS y el Ministerio de Salud
Cubre enfermedades con alto impacto socioeconmico y
psicolgico para poblacin vinculada menor de 18 Aos.
Las patologas a cubrir son las siguientes:
tratamiento medico-quirrgico y transplantes de:
enfermedades renales, oncolgicas, reconstructivas,
cardiovasculares, hematolgicas y Diabetes.
Incluye toda la atencin desde l diagnostico hasta la
rehabilitacin del paciente sin cuota de recuperacin,
La atencin se factura en un 100% al Ministerio de Salud

PROGRAMA DE TRAUMA MAYOR

Debe mediar contrato entre la IPS y el Ministerio de Salud
Cubre poblacin vinculada afectada por traumas mayores
ocasionados por la violencia.
( violencia de cualquier origen, en zonas identificadas)
El trauma mayor es cuando estn comprometidos;
dos o ms de dos rganos, cavidades o sistemas.
(Ej. Compromiso de; hgado e intestino b) de trax y
abdomen, etc.).
Incluye toda la atencin desde l diagnostico hasta la
rehabilitacin del paciente sin cuota de recuperacin,
La atencin se factura en un 100% al Ministerio de Salud

IDENTIFICACION DE USUARIOS
EN EL SECTOR SALUD
Vinculados de otros departamentos.
Indigentes con identificacin
Indgenas
Usuarios de plizas educativas de
accidentes de cualquier origen
Usuarios de bienestar familiar
Usuarios del INPEC