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PATOLOGIAS ORIFICIAIS

Residncia de Cirurgia Geral


R1 Fernando D. Zat

Doena Hemorroidria
As hemorridas so estruturas arteriovenosas localizadas

na submucosa da regio anorretal;


Estima-se que at 50% da populao em geral possam

apresent-la;
Ocorrem em ambos os sexos, com certa prevalncia no

masculino, em todas as raas e faixas etrias;


Sua maior incidncia entre os 30 e 60 anos de idade,

sendo rara na infncia;

Doena Hemorroidria
Anatomia
Os plexos vasculares hemorroidrios, localizados na submucosa do canal

anal;
So constitudos por uma rica rede de arterolas e vnulas que se comunicam

diretamente, formando os corpos cavernosos;


So sustentados na submucosa do canal anal por fibras da musculatura

longitudinal que auxiliam a fix-los nesta localizao;


A doena hemorroidria, ocorre quando h congesto, dilatao e aumento

dos corpos cavernosos;


Pode haver trs mamilos, de localizao anterior direita, posterior direita e

lateral esquerda;

Doena Hemorroidria
Etiologia
Dificuldade do esvaziamento vascular no ato defecatrio;
Prolapso anormal do plexo hemorroidrio, durante a evacuao;
Dieta pobre em resduos (fibras) e pouca ingesto de lquidos;
Hbitos defecatrios errneos
Predisposio familiar, porm, no hereditria
Fatores desencadeantes ou agravantes como constipao, diarria

crnica, gravidez ou abuso de laxantes

Doena Hemorroidria
Classificao

Est relacionada localizao do mamilo hemorroidrio no canal anal e presena


ou no de seu prolapso;

1 grau: Durante a evacuao ou aos esforos, no prolaba abaixo da linha pectnea;

2 grau: quando o mamilo interno prolaba abaixo da linha pectnea, porm retrai
espontaneamente;

3 grau: se prolaba evacuao ou aos esforos e no retorna espontaneamente,


necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal;

4 grau: aquele mamilo hemorroidrio interno prolabado permanentemente para o


lado externo do canal anal, sem possibilidade de ser recolocado no interior do canal
anal;

Doena Hemorroidria
Sintomas

Diagnstico
Anamnese + exame fsico;

Sangramento - sintoma

principal;
Prolapso;

Avaliao

dos
hbitos
evacuatrios e alimentares;

Uso de laxativos, pela existncia

de doenas anteriores ou de
cirurgias no trato digestivo;

Exsudao Perianal;
Exame proctolgico cuidadoso;

Desconforto Anorretal;

Anuscopia;

Doena Hemorroidria
Tratamento
Doena hemorroidria que no apresenta sintomas ao paciente, no

necessita de tratamento;
Havendo a indicao de tratamento curativo, vrios mtodos

teraputicos podem ser utilizados;


O objetivo o de realizar-se um procedimento de execuo simples,

com mnima dor, que permita uma evacuao fisiolgica


os mtodos teraputicos ambulatoriais mais utilizados, para o

tratamento das hemorridas internas, so: a ligadura elstica, a


fotocoagulao e a crioterapia

Doena Hemorroidria
Tratamento
Crioterapia;
Fotocoagulao;
Ligadura Elstica;
Tcnicas de Hemorroidectomia
Hemorroidectomia por Grampeamento;
Hemorroidectomia Ambulatorial;

Fissura Anal
Caracterizada por uma leso ulcerada no anoderma do canal

anal;
Dolorosa

e sua intensidade mxima durante ou


imediatamente aps as evacuaes ou aps a distenso do
canal anal;

Localizao predominante na regio posterior do canal

anal;
Poder haver a presena de uma prega cutnea, edemaciada

ou no, em forma de capuz, na extremidade externa da leso


fissurria, chamada de plicoma sentinela;

Fissura Anal
Fisiopatologia
Ocasionada, em geral, por um trauma no canal anal;
A conscientizao da evacuao dolorosa, inicia um mecanismo reflexo,

tanto voluntrio quanto involuntrio, de inibio da evacuao que pode


ressecar as fezes;
Fissura anal aguda: caracteriza-se por uma leso em forma de fenda,

estreita e superficial. Seus bordos so planos e limitados por anoderma;


Fissura anal crnica: ela caracterizada por uma ferida, em geral, de

bordos bem definidos, s vezes grossos, e na qual, pode-se reconhecer,


com certa frequncia, as fibras brancas transversais do msculo
esfncter anal interno

Fissura Anal
Quadro Clnico
Principal sintoma a dor anal intensa, aguda e tipo

penetrante que surge durante ou imediatamente aps a


defecao;
Defecao dolorosa conduz a uma obstipao e, como

consequncia, ao uso abusivo de laxativos irritativos que


pode agravar o quadro doloroso;
Muitas fstulas perianais evidenciam que o processo

infeccioso teve seu incio numa fissura anal cicatrizada;

Fissura Anal
Fisiopatologia
ocasionada, em geral, por um trauma no canal anal;
Provoca a estimulao das terminaes sensitivas do anoderma,

acarretando a contnua excitao do esfncter anal interno e sua


consequente hipertonia;
A passagem das fezes pelo canal anal durante o ato defecatrio,

produz a distenso das fibras musculares lisas deste esfncter


interno;
A fissura anal aguda caracteriza-se por uma leso em forma

defenda, estreita e superficial;

Fissura Anal
Fissura anal crnica: caracterizada por uma ferida, em

geral, de bordos bem definidos, s vezes grossos, e na


qual, pode-se reconhecer, com certa freqncia, as fibras
brancas transversais do msculo esfncter anal interno;

Fissura Anal
Quadro Clnico
Principal sintoma a dor anal intensa;
Obstipao e como conseqncia, ao uso abusivo de

laxativos irritativos;
Sangramento anal s evacuaes que , em geral, rutilante

e visvel no papel higinico ou depositado nas fezes;


Infeco do leito fissurrio;

Fissura Anal
Diagnstico
Anamnese + exame fsico;
Exame digital do canal anal;
A anuscopia e a retossigmoidoscopia devero sempre ser

realizadas na busca de enfermidades associadas;

Fissura Anal
Tratamento
Tratamento Clnico:
Dietas ricas em fibras e mucilagens, proibindo-se uso de papel para higiene

local, condimentos, lcool e laxativos catrticos.


xido Ntrico;
Nifedipina;
Toxina Botulnica
Indoramina

Fissura Anal
Tratamento
Tratamento Cirrgico:
O objetivo a eliminao desta hipertonia por meio de uma

esfincterotomia parcial do msculo esfncter anal interno;


Esfincterotomia anal interna, associada fissurectomia;
ps-operatrio: antiinflamatrios administrados por via oral, dieta

com fibras e cuidados locais com pomada antinflamatria e a


proibio do uso de papel higinico, bem como de bebidas
alcolicas e alimentos condimentados;

Abscessos e Fstulas Perianais


So as papilites, as criptites, os abscessos e as fstulas perianais;
Processos

infecciosos perianais tm
predisponentes o estado geral do paciente;

como

fatores

Processos

infecciosos anorretais decorrentes da agresso


criptoglandular so os mais freqentes e responsveis por,
aproximadamente, 80% dos casos;

Tm como fator desencadeante o traumatismo local que pode ser

ocasionado por: passagem de fezes endurecidas no canal anal;


provocado por quadro diarrico intenso ou pelo uso de papel
higinico;

Papilites
Quadro Clnico

Diagnstico

Diagnosticada pelo toque retal,

Geralmente vago;
Discreto ardor ou dor na regio

anal que
defecao;

piora

com

podendo-se
pectnea;

palpar,

na

linha

Anuscopia confirmar a

presena das papilas


edemaciadas e congestas;

Tamanho da papila for maior

que 1cm, poder ocorrer seu


prolapso evacuao;

Diagnstico diferencial: plipos

retais;

Papilites
Tratamento Clinico:
Antiinflamatrios orais, de pomadas analgsicas e antiinflamatrias,
e calor local;
Proibir a higiene local com papel;
Dieta rica em fibras e o uso de incrementadores do bolo fecal;
Tratamento Cirrgico:
Indicado, somente, para a papilite hipertrfica;
Consiste na sua resseco, que poder ser efetuada, sob anestesia
local, em ambulatrio;

Criptites
Quadro Clnico

Diagnstico
Inspeo

Discreto ardor ou dor na regio

anal que piora evacuao;


Acompanhado pela eliminao

perianal de secreo de muco;


Sensao de peso no canal

anal
e
incompleta;

de

evacuao

anal, de secreo de
muco ou mucopurulenta;

Toque

retal poder haver dor


provocada pela contratura reflexa
dos esfncteres;

Anuscopia poder mostrar

congesto, enantema e edema da


linha pectnea;
Retossigmoidoscopia completar o

exame na busca de enfermidades


concomitantes;

Criptites
Tratamento
clnico, por meio de antimicrobianos orais, pomadas

analgsicas e antiinflamatrias, calor local pelo uso de


bolsa quente e banhos de assento em gua morna;
aps sete dias de tratamento clnico, no havendo

melhora, indica-se o tratamento


explorao das criptas anais;

cirrgico,

com

As criptas que estiverem prvias ao bisturi, devero ser

ressecadas.

Gangrena Necrotizante
Complicao grave do processo infeccioso anorretal;
Gangrena necrotizante ocorre quando o abscesso espalha-se para

fora de seus limites anatmicos e invade todo o perneo;


Tem

predileo, entretanto, para se estender anteriormente,


alcanando a genitlia;

Quando a bolsa escrotal envolvida pela infeco, com


preservao dos testculos, denomina-se de sndrome de Fournier;

Gangrena Necrotizante
Quadro Clinico

Causado

pela associao de
vrios microrganismos da flora
colnica;

Em

geral
primariamente,
perfringens

pelo

causada,
Clostridium

Quadro clnico fulminante e grave,

com septicemia, choque toxmico;

Diagnostico

Aparecimento de uma celulite

perineal de rpida evoluo;


Crepitao, manchas escuras

(necrticas) e invaso para as


regies vizinhas;
sintomas retais vagos e sbita

deteriorao do estado geral,


com sinais de toxemia;

Gangrena Necrotizante
Tratamento
emergencial, com antibioticoterapia de amplo espectro,

reequilbrio hidroeletroltico;
Cirurgia com desbridamento radical e agressivo de toda a

rea gangrenada ou necrtica;


H necessidade de repetirem-se estes desbridamentos

por vrios dias, e s vezes, mais de uma vez ao dia;

Fstulas Perianais
So caracterizadas por um trajeto comunicando o canal

anal ou o reto (orifcio interno) ao perneo (orifcio


externo);
80% dos enfermos, seja criptoglandular e decorrente da

ruptura de um abscesso originrio da infeco das


glndulas anais de Chiari;
Podem existir vrios orifcios externos e/ou internos; uni

ou bilaterais; posteriores, laterais ou anteriores; ou


mesmo vrios trajetos fistulosos relacionados a uma ou
mltiplas criptas anais

Fstulas Perianais
Classificao
Completa:

orifcio externo
(cutneo) + o trajeto fistuloso +
orifcio interno (cripta anal
comprometida);

Incompleta: no se identifica os

Quadro Clnico
Ocorrncia

anterior de um
abscesso anorretal;

Eliminao

de

purulenta
relativamente indolor;

secreo
perianal,

orifcios;
A dor poder estar presente nos

Localizao anatmica:
Interesfincterianas,
Transesfincterianas
Extraesfincterianas
Supraesfincterinas

casos de fstulas com recidiva


da infeco ;

Fstulas Perianais
Diagnstico
Histria

exame

Tratamento
fsico

do

essencialmente cirrgico;

paciente;
Faz-se a abertura Fistulotomia)

Inspeo:

presena de um ou
mais orifcios externos, com
bordas endurecidas;

Toque

retal: identifica o tecido


fibroso na regio anorretal;

Anuscopia: em alguns pacientes

possvel reconhecer
interno da fstula;

orifcio

Resseco

(fistulectomia)
trajeto fistuloso;

do

A ferida deixada aberta at a sua

cicatrizao total;
Nas fstulas simples e superficiais,

pode-se efetuar a cirurgia em


ambulatrio, sob anestesia local

Doena Pilonidal
Doena infecciosa da regio sacrococcgea de origem

relacionada, em geral, a fatores adquiridos;


Formao de uma cavidade sinusal crnica, eventualmente,

abscedada;
Cavidade no possui parede prpria (sendo, portanto, um

pseudocisto) e reacional ao processo inflamatrio com


formao de tecido de granulao;

Doena Pilonidal
Etiopatogenia
Vrias

hipteses

para

Quadro Clnico
sua

formao;
Doena pilonidal seria resultado da

suco de plos da pele para o


subcutneo;
Causada

pelo atrito da regio


intergltea,
provocado
pelos
movimentos de deambulao e/ou
por traumas locais;

Fase

aguda:
presena de
tumorao sacrococcgea + dor
intensa e febre, indicativos de
processo
supurativo
abscedado;

Fase crnica: presena de

tumorao na regio
sacrococcgea + orifcio nico
ou mltiplo, com secreo e
dor;

Doena Pilonidal
Diagnstico

Tratamento
Essencialmente cirrgico;

Histria clnica e pelos achados do

exame
fsico
sacrococcgea;

da

regio

Fase aguda: presena de abscesso

primrio, em geral, de
pequena dimenso, situado na
linha intergltea;

Fase crnica: tcnica de exciso da

Orifcio

Algumas vezes o cisto pilonidal

pode manifestar-se na forma de


um abscesso sacrococcgeo

na regio sacrococcgea - tcnica de


inciso simples, com abertura de toda
a tumorao e curetagem do tecido
de granulao do subcutneo;

leso incluindo
fistulosos;

completa resseco,
todos
seus
trajetos

Curativos ps-operatrios so muito

importantes;

Prolapso e Procidncia
Prolapso: exteriorizao da mucosa do reto atravs do

nus;
Procidncia: caracteriza-se pela everso de todas as

camadas retais com ou sem protuso pelo canal anal;


Ambos podem estar presentes em qualquer fase da vida,

porm, sendo mais freqentes em seus extremos;


Predominncia no sexo feminino;

Prolapso e Procidncia
Etiopatogenia

Quadro Clnico

Procidncia

retal
est,
diretamente, relacionada com a
falncia
da
musculatura
do
assoalho plvico;

etiologia mais comum


prolapso o afrouxamento
fixao da submucosa do reto
permite o deslizamento de
mucosa;

do
da
que
sua

Relato da presena da everso de

alguma coisa;
prolapso h exteriorizao somente

de mucosa (prolapso parcial) e nos


com procidncia (prolapso total), de
todas as camadas do reto;
Desconforto, sangramento, secreo

de muco e, raramente, dor local;


Associa-se tambm, certo grau de

incontinncia fecal, causada pela


hipotonia dos esfncteres;

Prolapso e Procidncia
Diagnstico
Essencialmente, clnico, por meio de anamnese criteriosa

e do exame fsico cuidadoso;


Inspeo esttica evidencia, com freqncia, um nus

entreaberto e hipotnico;
Inspeo dinmica, na presena do prolapso, o esforo

provocar a protuso da mucosa retal;

Prolapso e Procidncia
Tratamento
Em

crianas tratado, conservadoramente, por meio da


regularizao de seu hbito intestinal, pela teraputica
antiparasitria e/ou pela correo da desnutrio;

Prolapso retal ser corrigida de acordo com suas causas,

podendo-se utilizar diferentes tcnicas de esfincteroplastias;


Em relao procidncia, sempre que as condies gerais do

enfermo permitirem, seu tratamento dever ser cirrgico;


Tcnica de Sacropromontofixao Retal;

PATOLOGIAS ORIFICIAIS
Residncia de Cirurgia Geral
R1 Fernando D. Zat