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plvicos
Dr. Isaac Gerardo Osuna RUro
El riesgo de por vida de una mujer se someta a una ciruga debido a estos problemas es del 11% y hasta
una tercera parte son reoperaciones
En 2002 se realizaron 188000 cirugas debido a incontinencia de esfuerzo femenino y 266000 por
prolapso genital.
En 2000 se operaron 52.7 millones de mujeres de 45 aos o mayores y un 14.3 % corresponden a
mayores de 65 aos
Para el 2020 se calcula que 73.6 millones de 45 aos o mayores padecern este problema,
representando un incremento del 40%
18% sern mayores de 65 aos
Menopausia
La literatura no apoya la existencia de una asociacin causal entre
menopausia e incontinencia urinaria, no se asocia con desarrollo de
prolapso de rganos de la pelvis
Estreimiento
El estreimiento y esfuerzo para defecar se consideran factor de riesgo
para prolapso de los rganos de la pelvis e incontinencia de esfuerzo
Soporte seo
El mantenimiento de la continencia y la prevencin del prolapso
de los rganos de la pelvis dependen de los mecanismos de sostn
del suelo de la pelvis.
La pelvis osea esta formada por dos huesos iliacos o coxales
fusionados al sacro por detrs y uno al otro por delante en la
snfisis pubica
Cuerpo perineal
Conglomerado piramidal poco definido de tejido fibromuscular ubicado en la
lnea media entre el ano y la vagina.
Los musculos y sus fascias convergen y se entretejen a travs de esta
estructura.
El recto, bandas vaginales del pubococcigeo, musculos perineales y esfnter se
insertan en el cuerpo perineal
Justo sobre el se encuentran la vagina y el utero.
Debilidad en el cuerpo perineal genera rectocele y enterocele.
Soportes anteriores
Los soportes de tejido conjuntivo de la uretra, vejiga y vagina se
extienden hasta el arco tendinoso de la fascia plvica sobre el
diafragma plvico.
La pared vaginal anterior sostiene a la uretra a travs de su
insercin lateral en los elevadores (pubococcigeo) y en la fascia
endopelviana proveniente del arco tendinoso de la fascia plvica.
Soportes medios
El tejido conjuntivo que rodea la vagina y el utero constituye el
paracolpos y parametrio
En la parte media de la vagina, el paracolpos se fusiona con la pared
de la pelvis y la fascia en la parte lateral.
Los ligamentos cardinales (Ligamentos cervicales transversales de
Mackenrodt) se extienden desde sus bordes laterales del cuello uterino
y la porcin superior de la vagina hasta las paredes laterales de la
pelvis
Soportes posteriores
La pared vaginal posterior debajo de los ligamentos cardinales
recibe el soporte bilateral del paracolpos, que se inserta en la
fascia endopelviana(Fascia rectovaginal) y el diafragma plvico
La fascia rectovaginal se extiende desde el cuerpo perineal hasta
el arco tendinoso de la fascia pelvica
Abordaje quirrgico
La pared vaginal es un tubo fibromuscular, se extiende desde el
vestbulo en un ngulo de 45 grados y luego asciende en direccin
posterosuperior en una curva suave en forma de S, en un ngulo de
90 grados al eje uterino. Este varia de acuerdo a los contenidos de
vejiga y recto
Evaluacin clnica
Los sntomas producidos por el prolapso de los rganos de la pelvis
pueden ser especficos del compartimiento o compartimientos
prolapsados o inespecficos
Se recomienda evaluar los sntomas en cuatro reas principales:
Polaquiuria
Nocturia
Necesidad imperiosa de orinar
Incontinencia con tenesmo
Sntomas miccionales
Dificultad para vaciar la vejiga
Sntomas intestinales
Incontinencia anal (perdida involuntaria de gases o heces), su
prevalencia y asociacin con prolapso de rganos de la pelvis se presenta
hasta el 29% de los pacientes
La causa mas comn de incontinencia anal en mujeres sanas es el trauma
obsttrico
El parto vaginal puede ocasionar una lesin del mecanismo de
continencia anal a travs del dao directo del musculo del esfnter anal
o la inervacin motora del suelo de la pelvis.
Sntomas intestinales
Otros sntomas son:
Retencin de heces dentro del recto prolapsado
Dificultad para la defecacin con retencin de heces
Esfuerzos durante la defecacin
Sntomas sexuales
La disfuncin sexual femenina es un problema multicausal y
multidimensional que combina factores psicolgicos, fisiolgicos e
interpersonales
Los trastornos progresan con los aos, comprometen 20 a 50% de
las mujeres
Sntomas sexuales
Examen fsico
Examen de la pelvis
Explorar genitales externos en busca de lesiones dermatolgicas e
inflamatorias
Explorar genitales internos en bsqueda de deficiencia de
estrgenos, perdida de orina o secreciones vaginales anormales,
prolapso de rganos de la pelvis y masas pelvianas anormales
La pared vaginal deficiente de estrgenos tiene un epitelio
adelgazado con perdida de pliegues transversales que en
condiciones normales se encuentran en sus dos tercios inferiores
Examen de la pelvis
Examinar al paciente con vejiga llena para evaluar incontinencia
de esfuerzo y con vejiga vaca para determinar prolapsos y masas
Examinar al paciente en posicin semierguida y en posicin erecta
para valorar la existencia de prolapsos o incontinencia
Examen pelviano bimanual para determinar el tamao del tero y
la presencia de masas anexiales
Examen de la pelvis
Se debe evaluar:
Hipermovilidad de la uretra
Prolapso anterior, apical y posterior
Tabique recotvaginal
Cuerpo perineal
Esfnter anal
Msculos elevadores del ano
Examen de la pelvis
Evaluar la movilidad de la uretra al realizar esfuerzo o con la
prueba del hisopo
Prueba del hisopo: Medir ngulos de deflexin del hisopo en reposo
y durante el esfuerzo con un gonimetro.
La hipermovilidad se define como un eje mayor de 30 grados con respecto a
la lnea horizontal durante el esfuerzo mximo
Examen de la pelvis
Prueba de Marshall (Bonney)
Evala la incontinencia de esfuerzo
El examinador coloca uno o dos dedos o un instrumento junto al cuello
vesical y lo eleva o asciende la uretra tras identificar incontinencia de
esfuerzo
Si la tos o esfuerzo no vuelven a desencadenar perdida de orina, la prueba
se considera positiva
Clasificacin clnica
Clasificacin clnica
Estadios del prolapso:
Estadio 0: sin prolapso demostrado
Estadio I: La porcin mas distal del prolapso se encuentra a mas de 1 cm
por encima del nivel del himen
Estadio II: La porcin mas distal del prolapso esta a 1 cm o menos proximal
o distal al plano del himen
Estadio III: La porcin mas distal del prolapso sobresale mas de 1 cm por
debajo del himen pero no mas de 2 cm menos que la longitud vaginal total
(No prolapsa toda la vagina)
Estadio IV: La eversin vaginal es casi completa
Anamnesis
Examen fsico
Anlisis de orina
Medicin de orina residual pos miccional
Complicaciones intraoperatorias:
Sangrado
Pasaje de suturas a travs de la vejiga
Laceracin de vejiga o uretra
Complicaciones posoperatorias:
Lo mas frecuente es retencin urinaria, persiste mas de 2 semanas en 5 8%
Hiperactividad del detrusor o sntomas nuevos de hiperactividad vesical (4-16%)
Dolor plvico persistente
Dispareunia (5%)
Prolapso de los rganos de la pelvis (6%)
Muerte (0.05%)
Obstruccin ureteral
Hematoma retro pbico
Abscesos vaginales
Transfusiones