MANEJO DE QUEMADOS

Int.Med: Jorge Isaac Tuesta

Nole

(Rotacin: Ciruga)

Hospital II de Tarapoto

Definicin

Lesin de los tejidos producida por

contacto trmico, qumico o fsico,
que ocasiona destruccin celular,
edema y prdida de lquidos.

Momentos Histricos Importantes en el Tratamiento de las Quemaduras

Ao
1600 a.C.

Evento Histrico
Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mgicos religiosos

400 a.C.

Predominio de los Criterios de Hipcrates

1 d.n.e.

Emplastos de hierbas, remocin de bridas posquemaduras

700 d.n.e

Sustancias emolientes, empirismo

900 d.n.e

Sustancias refrigerantes

1832

Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad

1833

Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme

1900's

Se introduce el concepto de Escisin temprana ms autoinjerto

1920's

Descripcin del fenmeno de translocacin bacteriana en quemados

1930's

Uso del Nitrato de Plata

1950's

Invencin del Dermatmo de Brown, Frmulas de Reanimacin

1960's

Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas, Personal

Especializado, campaas de prevencin de quemaduras

1980's

Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apsitos sintticos

1990's

Cultivos de queratinocitos, piel transgnica

Siglo 21

nfasis en calidad de vida pos quemadura, ciruga reconstructiva, rehabilitacin,

prevencin de quemaduras.

Piel - Histologa
Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal,
la primera lnea de defensa. Consiste de 5 capas de
clulas, desde fuera hacia dentro:
1.2.3.4.5.-

Estrato
Estrato
Estrato
Estrato
Estrato

crneo,
lcido,
granuloso,
espinoso
germinativo.

El estrato crneo y el germinativo son los de

mayores significado para el tratamiento de las
quemaduras.
Dermis- segunda capa y consiste de fibras colgenas
y tejido conectivo fibroso. Se llama, tambin corium
o piel verdadera, ya que no se descama.
Subcutneo- llamada fascia superficial, se adhiere
firmemente a la dermis mediante fibras colgenas.

Funciones de la Piel
Proteccin

Inmunolgicas

Lquidos, Protenas y
Homeostasia de
Electrlitos

Termorregulacin

Neurosensorial

Interaccin Social
Metabolismo

Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima,

radiaciones, sustancias txicas, etc.
Asiste en la presentacin de antgenos a las clulas inmunes. la secrecin sebcea
posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de cidos grasos de
cadena larga, especficamente el cido oleico. La piel previene invasin de
microorganismos mediante el proceso de descamacin de la capa queratnica.

Previene prdida excesiva de estos elementos y controla la excrecin de agua y

electrlitos.

Junta a sus apndices, previene prdida de calor, pero tambin, permite

enfriamiento rpido durante el ejercicio fsico intenso a travs de evaporacin de
sudor y vasodilatacin de capilares drmicos
Posee y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar
informacin (dolor, tacto, fri y calor) del medioambiente. Terminaciones nerviosas
formando corpsculos como Meissner (Tacto), Ruffini (Calor), Krause (Frio) y
terminaciones libres del dolor.
Contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificacin, atraccin sexual,
imagen corporal, etc.)
Produccin de vitamina D

Piel

Adulto: Pesa 4,200gr (6% peso corporal)

1cc Piel Contiene:

6millones de cels
1m de vasos sanguineos
5000 corpusculos sensitivos
4m de nervios
25 puntos barosensibles
2 puntos termosensibles
12 puntos criosensibles
15 glndulas sebceas
5 folculos pilosos

Agentes Etiolgicos de las Lesiones Trmicas

Agentes Fsicos
1.- Sol y Rayos UV
artificiales
2.- Flash, calor irradiado
3.- Lquidos calientes
(escaldaduras)
4.-Fro por descompresion
brusca de gases a presin
5.- Fro por clima
6.- Cuerpos Slidos
(incandescentes)
7.-Fuego directo
(Flama / llama)
9.- Radiaciones inicas
Radioterapia
Bomba Nuclear
10.- Electricidad
Alto voltaje
Bajo Voltaje
Directa (CD)
Alterna (CA)

Agentes Qumicos

Agentes Biolgicos

1.-cidos

1.- Resinas Vegetales

2.-lcalis

2.- Sustancia irritante

de origen animal

3.-Medicamentos
4.- Hidrocarburos
(contacto)
5.- Otras sustancias
Cemento

GENERALIDADES

1.2 millones de personas al ao sufren quemaduras

en los E.U.
50,000 pacientes sufren de quemaduras de moderada
a severa.
3,900 de estos pacientes morirn.
2/3 de las quemaduras ocurren en casa.
Adultos sufren quemaduras por lquidos inflamables
Nios menores de 5 por lquidos calientes

GENERALIDADES

EL

90% DE LAS QUEMADURAS SON

PREVENIBLES!!

Las principales causas son:

Lquidos calientes

55,11%
20,04%
6,05%
17,75%

Objetos calientes
Fuego directo

Otros

LUGARES MAS AFECTADOS

POR QUEMADURAS

Valoracin de una Quemadura

Esta en funcin de tres variables:

Profundidad
Extensin
Edad, Localizacin y Factores
Asociados.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

EXISTEN 3 ZONAS DE DAO

TISULAR:

ZONA DE COAGULACION
ZONA DE HIPEREMIA
ZONA DE ESTASIS

FISIOPATOLOGIA

ZONA DE COAGULACION:
rea de lesin irreversible
Sitio de contacto inicial

ZONA DE ESTASIS:
rea de transicin
Caractersticas de espesor parcial

FISIOPATOLOGIA

ZONA DE HIPEREMIA:
Periferia
Mnimo compromiso celular
Recuperacin espontanea

FISIOPATOLOGIA
QUEMADURA
ESTRS
CAMBIOS HEMODINAMICOS(PERMEABILIDAD CAPILAREDEMA)

HIPOVOLEMIA Y HEMOCONCENTRACION
NECESIDAD DE RESTITUCION DE LIQUIDOS

FISIOPATOLOGIA
FENOMENOS EN LA
QUEMADURA

SUSTANCIAS IMPLICADAS

Vasodilatacin

Histamina, IL, Leucotrienos, Ac.

Lactico,etc

Aumento de dao local

FNT, TX, FAP, Radicales libres

Lisis de eritrocitos

IL y radicales libres

Linfocitopenia

PG E2

Catabolismo

Cortisol, glucagon, catecolaminas, IL,

FNP

Hiperfuncin de leucocitos

Leucotrienos

Reparacin de tejidos

Factor de crecimiento, IL, FNT

Trombosis

Tromboxanos, IL, PG, FNT

Inflamacin

IL, PG, lipoxinas, FNT, radicales libres

Falla Orgnica mltiple

FNT, TX, PG, IL, radicales libres.

FISIOPATOLOGIA:
Respuesta Metablica

ACTIVIDAD EJE HIPOFISISSUPRARRENALES

LIBERACION DE ACTH
LIBERACION DE ADRENALINA,
ALDOSTERONA, CORTISOL
ESTADO HIPERCATABOLICO
HIGADO: GLUCOGENESIS,
GLUCOGENOLISIS Y GLUCONEOGENESIS
PANCREAS: INSULINA Y GLUCAGON
ELEVACION DE GLUCOSA SERICA
RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

FISIOPATOLOGIA:
Funcin Renal
DISMINUCION
DE
VOLUMEN
CIRCULANTE
< Gasto cardiaco
< Flujo renal = Oliguria o anuria
persistente
> Hormona anti diurtica
>Aldosterona
Retencin de Na

FISIOPATOLOGIA:
Respuesta Hemodinamica

Respuesta Renal
> Permeabilidad capilar
Lquidos, ES y prot Espacio Intersticial
vol. sanguineo Vasoconstricc.
Perifrica
Hipoxia tisular Ac. Lactico Ac.
Metablica
Colonizacin bacterianaSepticemia y
Muerte

FISIOPATOLOGIA:
Respuesta Catabolica

Desdoblamiento de protenas y grasas

Gluconeogenesis.
Glucosa
3 primeros das.
Hipernatremia e hipoalbuminemia = Sx
hiperosmolar

Albumina atravez del trasudado = fuga

de agua y electrolitos al espacio intersticial

transporte de radicales libres,

antibiticos.

FISIOPATOLOGIA:
Respuesta Catabolica

Na y K = Principales electrolitos

Tejido quemado libera K

Clulas en zona de estasis = Disfuncin de
B Na-K = Entrada de Na a la clula 210% y
liberacin de K
Na srico
y causa
Aldosterona
(retencin de Na a nivel renal)
3er
da,
resorcin
del
edema,
Na
secuestrado pasa a torrente sanguneo y
causa hipernatremia

Clasificacin

Clasificacin Segn La Profundidad

Quemaduras de 1 grado

---------------------------*No producen secuelas histolgicas

permanentes
*Signo cardinal: Eritema
*Sntoma Cardinal: Dolor
*Curacin espontnea en 5 das

Clasificacin Segn La Profundidad

Quemaduras de 2 grado Superficial

------------------------------------------------*Afecta la epidermis y la capa ms superficial de

la dermis
*Los flictemas son el signo ms influyente en el
diagnstico
*Dolorosa al aire ambiental
*Retorno venoso a la presin, normal
*Al halar el pelo, ste levanta una seccin de piel
*Escarotomia no necesaria
*Remisin en 14-21 das
*Secuela de despigmentacin
-------------------------------------------------

Clasificacin Segn La Profundidad

Quemadura de 2 grado Profundo

------------------------------------------------------*Afecta la epidermis y las capas ms profundas de

la dermis
*Relativamente dolorosa, depende de la masa de
terminaciones nerviosas sensitivas cutneas
quemadas
*Fenmeno de retorno capilar, por presin,
retardado.
*Al halar el pelo ste de desprende fcilmente
*Puede requerir escarotomia
*Si en 21 das no reepiteliza, se obtienen mejores
resultados con debridamiento y autoinjerto
*Despigmentacin cutnea
*Deformidades y retracciones cicatriciales groseras
Hipertrofias cicatriciales.
-------------------------------------------------------

Clasificacin Segn La Profundidad

Quemadura de 3 grado espesor total

------------------------------------------------------Indolora blanquecina o marrn oscuro

Apergaminada y correosa
Vasos trombosados
Afecta la totalidad de la piel
Tratamiento quirrgico obligado
Requiere de escarotomia
Puede requerir amputacin
-------------------------------------------------------

NOTA: Las quemaduras de 4 grado se refieren a

situaciones donde el dao se extiende a estructuras

profundas como msculos, tendones y hueso. etc. El
tratamiento puede requerir desbridamiento o quizs
amputacin.
---------------------------------------

CLASIFICACION DE ROMERO TORRES:

Quemaduras Superficiales (TipoA)
Eritematosas
Flictenulares

Compromiso de
EPIDERMIS y DERMIS
SUPERFICIAL

Quemaduras Intermedias (Tipo A-B)

EPIDERMIS, DERMIS
SUPERFICIAL y
PARCIAL, DERMIS
PORFUNDA

Quemaduras Profundas (Tipo B)

EPIDERMIS y DERMIS
TOTAL

Caractersticas de los distintos tipos de quemaduras

Quemaduras de I
Grado
Causa

Sol
Fogonazo menor

Quemaduras de II
superficial

Quemaduras II
profunda

Quemaduras de III

Lquidos calientes
Fogonazos o llamas
Exposicin breve a
sustancias qumicas
diluidas

Lquidos calientes
Fogonazos o llamas
Exposicin
prolongada a
sustancias
qumicas
diluidas

Llama

Electricidad (alto
voltaje)
Exposicin a
sustancias
qumicas
Objetos calientes

Color

Rosado

Rosado o rojo brillante

Rojo oscuro o blanco

amarillento
moteado

Blanco perlado o
carbonizado
Transparente o como
parche

Superficie

Seca o pequeas
vesculas

Tamao variable;
flictemas
Exudado abundante

Ligeramente
hmeda

Seca epidermis no
viable adherente
Vasos trombosados

Sensacin

Dolorosa

Dolorosa

Disminucin

de
sensacin al
pinchazo
Sensacin presin
profunda intacta

Anestesia
Sensacin de
presin profunda

Textura

Suave, edema mnimo

exfoliacin
superficial

Engrosada por edema,

pero flexible

Edema moderado
con menor
elasticidad

No elstica y correosa

5-21 das

>3 semanas

Ninguna; requiere
injertos

Cicatriza
cin

2-3 das

Cuantificacin segn la extensin

Regla de los Nueves

Adultos:
Cabeza y Cuello.... 9%
Brazos................ 18%
Torso.................. 36%
Piernas................36%
Perin................... 1%

La palma cerrada de la mano del

paciente representa el 1% de su
superficie corporal, igual para todas
las edades
Este es un instrumento de
evaluacin rpida de la extensin en
quemaduras pequeas, en salas de
urgencias y para triage en la escena
del accidente.

Cabeza y cuello

9%

Tronco anterior

18 %

Tronco posterior

18%

Extremidad superior (9 x 2)

18%

Extremidad inferior (18 x 2)

36 %

rea genital

1%

ZONAS
IMPORTANTES

Profundidad

Extension
Leves Moderadas Graves
Superficiales 10% 10% - 30% 30% - 60%
Intermedias
5% 5% - 15% 15% - 40%
Profundas
1%
1% - 5% 5% - 20%

Criticas
> 60%
> 40%
> 20%

Tabla de Lund - Browder

Porcentajes relativos de reas corporales segn edad
Area
Corporal

Nac. - 1 ao

1-4
aos

5-9
aos

10 -14
aos

15
aos

adulto

19

17

13

11

tronco ant.

13

13

13

13

13

13

tronco post.

13

13

13

13

13

13

glteo der.

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

glteo izq.

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

genitales

antebrazo der.

antrebrazo izq.

brazo der.

brazo izq.

mano der.

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

mano izq.

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

muslo der.

5.5

6.5

8.5

9.5

muslo izq.

5.5

6.5

8.5

9.5

pierna der.

5.5

6.5

pierna izq.

5.5

6.5

pi der.

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

pi izq.

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

cabeza
cuello

Magnitud y Pronstico
Severidad segn American Burn Association (ABA)
Quemadura Menor:
15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos
10% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios
2% SCQ o menos de 3 grado en nios o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Tratamiento.- Ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin
por 48 horas
Quemadura Moderada:
15-25% de SCQ de 2 grado en adultos
10-20% de SCQ de 2 grado en nios
2-10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado
Quemadura Mayor:
> 25% de SCQ de 2 grado en adulto
> 20% de SCQ de 2 grado en nios
> 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, perin y
genitales
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras elctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc.
Pacientes psiquitricos
Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Factores que agravan el pronstico

Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior
Edad:
< de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas)
Localizacin:
Vas areas; perin y zonas anexas
Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ)
Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes:
Embarazo*
Dependencia a sustancias y drogas narcticas*
Alteraciones psiquitricas y psicosociales*
Diabetes
Cardiovasculares
Desnutricin
Alteraciones sanguneas y hemodinmicas
Afecciones crnicas broncopulmonares
Insuficiencias renal, heptica o suprarrenal
SIDA u otras enfermedades inmunodepresora

Causas de Mortalidad
Causas

Porcentaje

Fallo
Multiorgnico

21.1

Sepsis

17

Arritmias
Cardacas

14

Neumona
Nosocomial

10.2

Insuficiencia
Renal

8.3

Otras

24.2

Criterios de Transferencia a un Centro

Especializado*
Quemaduras de 2 y 3 grado de 10% de SCQ en nios <10 aos y adultos >50
aos
Quemaduras de 2 grado >20% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 3 grado >10% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 2 y 3 grado que involucren y peligren aspectos cosmticos y
funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticos y
funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos
Cualquier quemadura de 2 y 3 grado con trauma concurrente, cuando la injuria
trmica represente mayor riesgo para el paciente
<< Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras >>
Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que
afecten adversamente el pronstico.
* Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo,
pueden variar, dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un
pas determinado. Aspectos socioeconmicos, pobreza y escasez de servicios, son variables
de transferencia a tomar en cuenta.

Manejo Inicial del Paciente Quemado

Tratamiento Ambulatorio
Tratamiento en la Escena del
Accidente
Tratamiento de Quemaduras con
Trauma Concurrente (TCQ)
Shock Posquemaduras
Reanimacin con Lquidos y
Frmulas de Reanimacin Hdrica

Tratamiento Ambulatorio
Tratamiento de Quemaduras de 1 grado
Aplicar apsitos y compresas fras en el rea de la quemadura
No aplicar ungentos o cremas antibiticas ya que no existe
riesgo de infeccin
Los Analgsicos tpicos en ungentos o sprays tienen un breve
efecto y pueden ser irritantes a una piel delicada
Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis
farmacolgica segn el producto
Si el paciente est deshidratado o en shock hipertrmico; trate
concomitantemente la situacin.
Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y
reposo

Tratamiento en la Escena del

Accidente
Manejo Inicial en la Escena del Accidente
Protjase de riesgos a su seguridad personal
Retire la vctima de la fuente trmica, electricidad o sustancia qumica
Estabilice las funciones respiratorias y hemodinmicas; stas pueden
necesitar intubacin y canalizacin endovenosa con catteres gruesos
Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes
Evaluar circulacin perifrica (pulsos)
Cubrir al paciente con sbana limpia y seca
Arreglos con el hospital receptor para transportar vctima(s)

Tratamiento de Quemaduras con Trauma

Concurrente (TCQ)
Manejo de vctimas Quemadas con Trauma Concurrente
Protjase y asegure un escenario sin riesgos
Remueva vestimentas y joyas constrictivas: recorte alrededor de la
ropa derretida
No aplique nada, excepto agua a las quemaduras; lo que aplique
deber ser removido.
Asegure una va area y cerciorarse de ventilacin adecuada
No retarde transporte por canalizar i.v., excepto frente a eminencia de
colapso circulatorio.
Tratar situacin concurrente segn sea el trauma asociado.
Inmovilice cuello y columna.
Cubrir heridas quemaduras con sbanas limpias y secas (esterilidad no
imprescindible)

Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para
reanimar adultos quemados
Frmulas
de
Coloides

Electrlitos

Coloides

D-5%
en Agua

Sol, CLNa-0.9%
1ml x kg x %SCQ

1 ml x kg x
%SCQ

2000 ml

BROOKE

*Lactato de
Ringer

0.5 ml x kg

2000 ml

SLATER

*Lactato de
Ringer
2 litros x 24h

Plasma fresco
75 ml x kg x
24h

*Lactato
segn
Hartmann

EVANS

Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para
reanimar adultos quemados

Frmulas de
Cristaloides

PARKLAND

BROOKE
[modificada]

Lactato de Ringer a 4 ml x kg x %SCQ en

pacientes adultos (>15 aos de edad)
En nios hasta 15 aos de edad a 5.75 ml x kg x
%SCQ

Lactato de Ringer a 2 ml x kg x %SCQ

Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para
reanimar adultos quemados

Frmulas
Salinas
Hipertnicas

MONAFO

WARDEN
[hipertnica
Modificada]

Volumen para mantener diursis a 30 ml x hora,

lquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro
Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq
Na x Litro) durante 8 horas para mantener diursis
entre 30-50 ml x hora.
Lactato de Ringer para mantener diursis en 30 -50
ml x hora, luego de las primeras 8 horas
posquemadura

Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para
reanimar adultos quemados

Frmula
de
Dextrano

DEMLING

Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8

horas
Lactato de Ringer; para mantener diursis en 30
ml x hora.
Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas
iniciando a las 8 horas posquemadura

Necesidad de lquidos en Nios

Quemados
Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar nios
quemados

Shriners Burn Institute

Cincinnati

4 ml x kg x %SCQ
+
1500 ml x m SCT

Shriners Burn Institute

Galveston

5000 ml x m SCQ
+
2000 ml x m SCT

1ra 8h - LR + 50mg
de NaCO3
2da 8h - Lactato de
Ringer
3ra 8h - LR + 12.5g
Albmina

LR-D5% en salino
LR + 12.5g de
Albmina

La Frmula de Prdidas
Insensibles (peso en Kg x
0.5 x 24hrs. + peso en Kg x
% quemadura, para
quemaduras menores al
20%)

Shock posquemadura
Flujograma del Shock y Dao Tisular Inmediatos Posquemaduras

Tratamiento en Sala de Urgencias

Los exmenes de laboratorio y diagnsticos, en
todos los pacientes:
Hemograma completo,
Electrolitos Sricos
Glucosa
Urea y Creatinina
Albmina Srica
Calcio Srico
Evaluacin pulmonar debe incluir:
Gases Arteriales
Radiografa de trax inicial evaluativa y que sirva
de referencia evolutiva
Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.

Intervenciones en Sala de
Urgencia

Tratamiento General de la Herida

Remueva ropa.
Use agua fra:
Indicaciones:
- Neutralizar el calor.
- Controlar dolor en quemaduras de 2grado superficial <
15% SCQ.
Contraindicaciones:
- Cualquier quemadura de 3grado una vez neutralizado el
calor.
- Cualquier quemadura de 2grado superficial > 15% SCQ.
Remocin de agentes qumicos.
- Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos.
- Evite hipotermia
- Coloque al paciente en ambiente tibio de 33C a 38C.
- Determine extensin por Regla de los Nueve.

Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir

Toxoide Tetnico sino existe inmunizacin previa o es incierta o la
ltima dosis de refuerzo fue ms de 10 aos atrs

Tratamiento General de la Herida

Limpieza y Debridamiento
Control del dolor.
- Administre analgsicos i.v.
- Aumente dosis relativa a respuesta hemodinmica.
- Petidina Clohidrato (IV) - buena eleccin, rpida
accin.
Debridamiento
- Remover tejido suelto.
- Ampollas (flictenas, bulas)
- Suciedad.
- Cubrir dermis con antibitico tpico, gasa vaselinada
o sustituto de piel.
Control de Infeccin.
- Profilaxis antitetnica de acuerdo al American College
of Surgeons

Manejo de Quemadura en reas

Especficas
Cara:

Quemaduras superficiales
- Agua y jabn 2 3 veces por da.
- Aplique Bacitracina.
Quemadura profunda
- Crema antibitica especfica; Sulfadiazina de Plata al
1% primera eleccin.
Ojos:
- Irrigacin inicial vigorosa; hasta por 12 horas.
- Maneje igual que abrasin de cornea.
- Antibitico oftlmico-3 a 4 veces al da.
- Parche ocular.
- Lgrimas artificiales cada 2 horas.
- Tarsorrafa en quemaduras profunda.

Manejo de Quemadura en reas

Especficas
Manos:
Quemaduras superficiales
- Gasa vaselinada.
- Gasa fina con Bacitracina.
Quemaduras Profundas:
- Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Dedos vendados por separado.
- Elevar manos por 24-48 horas.
- Escarotoma, si indicada.
- Ferulizacin: en 2grado profundo y 3grado.
Pies:
- Elevar 20 30 grados.
- Antibitico tpico-Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Curar 2 veces por da.
Perin:
- Antibitico tpico de amplio espectro.
- Observe obstruccin urinaria por Edema.
- Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas.
- Puede usar mtodo abierto o cerrado.

Escarotomas
Indicaciones para Realizar Escarotomias
Escarotoma Enzimtica
Trax

Utilizando Vaselina Salicilada

Quemaduras circunferenciales de trax que
producen retraccin torcica e impedimentos
restrictivos a las incursiones respiratorias

Extremidades quemadas

Monitorice perfusin mediante palpacin de los

pulsos perifricos o por flujmetro Doppler

Quemaduras
Circunferenciales
de 3 grado

Frente a evidencia de ausencia de pulso:

Realizar escarotomia, incluir dedos si estn
quemados de 3 grado
Elevar extremidades por encima de la lnea del
corazn
Optimice fluidoterapia
Monitorizacin continua, vigilar signos de
isquemia
---------------------------------------------------NOTA: Realizar fasciotomia si no aparecen
pulsos distales o si estos desaparecen con el
tiempo durante la evolucin y monitorizacin
del paciente
----------------------------------------------------

Escarotomas

Escarotomia en cuello, trax,

abdomen, miembros superiores y
detalle de la mano
Ocasionalmente, las escarotomas fallarn en liberar la presin
intracompartimental, entonces, esta indicada la fasciotoma
bajo anestesia general.

Monitorizacin del Manejo Inicial

Presin Sangunea

Debe ser mantenida en parmetros normales, slo es

confiable como indicador de vlemia si se encuentra baja, menos de
70mmHg sistlica.

Pulso

Si el pulso est lleno y adems < 120 latidos por minuto, es indicativo
de perfusin tisular aceptable. Pulso > 130 latidos por minuto puede
indicar la necesidad de administrar mayor cantidad de lquido.

Diuresis

El gasto urinario normal del adulto es de 0.5 a 1ml x kg x hora y en

nios de 1.5ml x kg x hora. Mantener ste parmetro, es uno de los
objetivos bsicos de la reanimacin con fluidoterapia. Esta medicin
refleja adecuadamente el volumen intravascular. Si la diuresis es
inadecuada, aumente los lquidos, asumiendo que usted ha hecho una
reevaluacin vlida.

EKG

Particularmente til en pacientes >40 aos y paciente con quemaduras

elctricas cuya conduccin por el cuerpo a traves de alguna forma el
precordio.

Temperatura

Mantenga temperatura ambiental tibia; apague todo aire acondicionado.

La temperatura debe estar entre 36 C-38 C. La cada por debajo de
35 C de la temperatura corporal produce paro cardaco.

Monitorizacin del Manejo Inicial

Carboxihemoglobina
Glbulos Blancos
Electrolitos

Est elevada en vctimas de incendio, en aquellos

pacientes que cursan con hipoxemia e hipercapnia.
Sus valores iniciales estn elevados reflejando estrs postraumtico;
no infeccin.
La nica anormalidad inicial puede ser hiper- hipocalcemia. El
Bicarbonato depender del balance cido-base.

BUN-Creatinina

Anticipe valores normales al inicio, los cambios sern ms evidentes

en das subsecuentes.

Protenas Plasmticas

Anticipe reduccin del 50% del valor normal; albmina usualmente

menor de 3g x dl.

Perfil de coagulacin
TP, TPT, Plaquetas

Usualmente normales en quemaduras moderadas, en quemaduras

masivas estn anormales, con desplazamiento del 50% de sus
valores normales.

Mioglobina
Urinaria
Glucosa Srica

Mioglobinuria (+) indica rabdomiolisis (dao muscular).

Frecuentemente observada en quemaduras elctricas.
Puede estar elevada como respuesta al estrs post- traumtico.

Osmolaridad
Srica y Urinaria

Expresan el status de deshidratacin.

Gases Arteriales

Describen el status de intercambio gaseoso pulmonar. Puede estar

alterado frente a fenmenos hipxicos

Sepsis Posquemaduras

La infeccin, es la complicacin ms frecuente y grave de

una quemadura mayor, de instalacin rpida (luego de las
primeras 72 horas posquemadura.
La sepsis es responsable del 50-60% de las muertes de
los pacientes quemados.
La sepsis en el quemado, usualmente es secundaria a
bronconeumona, pielonefritis o a infeccin invasiva a
partir de la herida.
La herida quemadura, es un sustrato ideal para el
crecimiento bacteriano y provee una gran puerta de
entrada para la invasin microbiana.
La colonizacin por microorganismos de la herida
quemadura abierta, principalmente originada en una
fuente endgena, se establece al final de la primera
semana.
La herida quemadura conduce a la supresin de casi todos
los aspectos de la respuesta inmune.

Incidencia y tiempo de adquisicin de bacterias

potencialmente
patgenas en pacientes quemados*

Agente

Casos
Aislados [%]

Promedio de tiempo
aislados [das]

S. aureus

74

6.0

Streptococo
grupo A

2.9

----

P. Aeruginosa

59

9.3

Acinetobacter

40

13.4

* Laurence J.C., hosp.infect 1985, 6: 3-17

Bacterias Comunes en Quemaduras

Bacterias Comunes en Quemaduras

Flora Normal
de la Piel

Estreptococo
Estafilococo

Flora Normal
Entrica

Proteus
E. coli

Nosocomiales
Comunes

P. aeuruginosa
Serratia
Klebisiella

Otras Bacterias

Estreptococo A
Providencia

Otros
Microrganismos

Levaduras
Hongos
Virus

Biopsia y Cultivo de Piel

Criterios de Sepsis en el Paciente Quemado

Infeccin de la herida ms de 105 x gramo de tejido (ms de 100,000
microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clnica e histolgica de
invasin
Trombocitopenia (menos de 50,000)
Leucocitosis o Leucopenia (ms de 20,000 o menos de 3,000 x mm)
Cambios electrolticos inexplicables
Hipoxemia inexplicable
Hipo / Hiperglucemias
leo prolongado
Hiper / Hipotermia (> 39C o < 36C)
Hemocultivo positivo (descartar contaminacin de la muestra)
Infeccin documentada (Pulmn, por catter, por sonda vesical etc.)
Alteracin del estatus mental
Fallo Renal Progresivo o Disfuncin pulmonar

Factores de Riesgo y Signos Locales de

Infeccion en la Herida Quemadura
Factores de Riesgos
Predisponentes de Infeccin en la
Herida Quemadura

SCQ mayor de 30% Quemaduras de

3 grado
Edades Extremas
Enfermedad(es) preexistente(s)
Resequedad de la Herida
Temperatura de la herida
Hipoxia Local
Acidosis
> 10 bacterias x gramo de tejido
Movilidad del agente infeccioso
Productos metablicos del agente
Endotoxinas Exotoxinas
Factores de Permeabilidad
Resistencia bacteriana
leo prolongado-Translocacin
Bacteriana

Signos Locales de Infeccin

en la Herida quemadura *

rea de decoloracin local o color caf

oscuro
Aceleracin del desprendimiento de la
escara necrtica
Conversin de la Herida de 2 a 3
grado
Decoloracin purprea o estigma de la
piel en torno a las mrgenes de la
herida
Presencia de estigma gangrenoso
Apariencia piocinica del tejido por
debajo de la escara necrtica
Decoloracin hemorrgica del tejido
subcutneo
Abscesos de tamaos variables

----------------------------------------------

Modificado de Heggers y Robson

Antibiticos tpicos y soluciones antimicrobianas

AGENTE TOPICO

VENTAJAS

Sulfadiazina de Plata

Utilizado con o sin apsitos

Puede aplicarse directamente sobre
la herida, indoloro
Amplio espectro y efectivo contra
algunos hongos

DESVENTAJAS

No penetra el tejido quemado (escara

necrtica)

Amplio espectro
No alergnico
Aplicacin es indolora

Pobre penetracin,
Decoloracin de la herida haciendo
difcil su evaluacin
Desbalance hidroelectroltico
La remocin de apsitos
es dolorosa

Amplio espectro, antimictico

diluible fcilmente en agua

No efectivo vs. pseudomonas

Puede trastornar la funcin tiriodea
Su aplicacin es dolorosa

Amplio espectro.
Penetra la escara
til en cura abierta y/o cerrada

Puede causar acidosis metablica.

Puede inhibir la epitelizacin
Su aplicacin es dolorosa

Gentamicina

Amplio espectro
Puede ser usado con cura abierta o
cerrada

Promueve cepas resistentes,

ototxico, nefrotxico

Nitrofurazona

Efectivo contra estafilicoco

resistente de piel.
Amplio espectro
No macera la herida

Puede llevar a sobrecrecimiento de

hongos y Pseudomonas
Dolorosa a la aplicacin

Nitrato de Plata

Yodopovidona Ungento

Acetato de Mafenide

Hipermetabolsmo Posquemadura
Existen dos anormalidades metablicas producidas por
cualquier quemadura:

Primero: Un marcado y persistente aumento de las

demandas energticas por parte del paciente quemado,
iniciadas por la herida quemadura.
Segundo: Un catabolismo corporal destructivo, cuya suma
vectorial es una rpida y persistente degradacin de
protenas corporales.

La respuesta hipermetablica al trauma trmico es

mayor que la de cualquier otro tipo de trauma o
infeccin.

Soporte Nutricional

Inicio de la nutricin 6
horas luego del trauma
[nutricin enteral precoz].
Se incrementa la ingesta
enteral gradualmente hasta
que a las 48 horas la
mayor cantidad de lquidos
de ingreso sean por esta
va. Recordar que la
nutricin enteral impide
atrofia de las vellosidades
intestinales.

Tratamiento del Cierre de la

Herida

Todos los agentes tpicos antimicrobianos afectan

de forma adversa la cicatrizacin de la herida
Produciendo maceracin del tejido
Retraso del proceso de reepitelizacin
Resistencia bacteriana
Alterando el ritmo metablico y
Requieren reaplicacin y mantenimiento
diariamente.
Por estas razones se hace obligatorio el cierre
rpido temporal o permanente de las heridas
quemaduras.
La solucin final se obtiene mediante el cierre
definitivo de las quemaduras con autoinjertos
(injerto autlogo).

Tratamiento Moderno del Cierre de

la Herida
Apsitos Temporales
Piel Porcina
Membrana Amnitica
Humana
Apsitos Sintticos y
Mixtos

Tratamiento de quemaduras de espesor total mediante

autoinjertos mallados cubiertos con aloinjertos
criopreservados de epidermis humana cultivada in vitro.
Quemadura de tercer grado en trax y abdomen

Aspecto de la lesin en
abdomen y trax anterior
previo al injerto.

Epitelizacin completa
del rea tratada 12 das
despus de la ciruga.

Autoinjertos mallados

Aspecto de la lesin 84
das despus de la
ciruga.

Aloinjertos de epidermis
cultivada.

Se ha demostrado
que los aloinjertos
de epidermis
humana cultivada
in vitro promueven
una ms rpida
epitelizacin de las
quemaduras.

Lesin Inhalatoria

La lesin inhalatoria es evidente,

por broncoscopa, en ms de 30%
de los pacientes quemados
hospitalizados y en un 20 a 84%
de las muertes relacionadas a
quemaduras

Fisiopatologa

Evidencias Clnicas de Lesin

Inhalatoria

Vias Areas en Lesin Inhalatoria

Quemaduras Elctricas

Accidentes domsticos:- cuando ocurren

intradomiciliariamente por electrodomsticos de bajo voltaje (110-120 v),
Accidentes industriales:- con voltajes
promedio entre 500 y 5,000 voltios.
Accidentes profesionales:- tales como
electricistas y empleados de compaas
elctricas que manejan tensiones de
5,000 a 50,000 voltios.

Mecanismo de accin las

quemaduras elctricas

Contacto unipolar- Mecanismo ms frecuente, el

individuo establece contacto con el extremo de un
conductor (Ej.: alambre) y la corriente pasa a
travs de su organismo hacia la tierra.
Contacto bipolar- El individuo se interpone entre
dos conductores (entre dos alambres)
ocasionando un cortocircuito.
Fenmeno de Arco Elctrico- Ocasionado por el
salto de la electricidad hacia el individuo sin que
haya contacto. Ocurre en electricidad de alto
voltaje y comnmente se acompaa de
antocharmiento (ignicin) de la ropa.

La magnitud de una quemadura

elctrica
La magnitud de una
quemadura elctrica
depende de:
-Tipo de corriente
-Voltage
-Amperaje
-Tiempo de contacto
-Lugar del contacto
-Grado de humedad de
la piel
Quemadura en arco; note la
lesin saltatoria de mano a
mueca a codo y axila

El voltaje es la nica
variable que permanece
constante en la
fisiopatologa de la
quemadura elctrica.

Lesiones de salida
mltiples, tpicas en
quemaduras de alta
tensin

Las quemaduras elctricas representan el 4 al 8% de las

admisiones por quemaduras.

Tratamiento de una Quemadura

Elctrica

Las quemaduras de bajo voltaje:

Producen mnima prdida de tejido y el tratamiento puede ser
conservador
Las quemaduras alto voltaje:
Se consideran como quemaduras mayores debido a su asociacin
con dao tisular masivo, El tratamiento incluye:
-Reanimacin agresiva con lquidos.
-Evaluacin seriada de la integridad vascular distal.
-Intervencin quirrgica urgente para fasciotoma o exploracin
compartimental muscular.
-El gasto urinario debe ser mantenido en 100- 125 ml x hora (1-2
ml x Kg. x h.) (mioglobinuria).
-La orina debe ser alcaliniza.
-Examen neurolgico cuidadoso.
-Examen cardiovascular (EKG).

Quemaduras Qumicas

Las quemaduras qumicas son poco frecuentes

Las quemaduras qumicas no se consideran trmicas, pero
el dao tisular corresponde a reaccin qumica nociva
La clave del tratamiento en la gran mayora de stas, es la
irrigacin copiosa de agua por 30 minutos medidos, en la
superficie de la piel injuriada.
Accin inmediata frente a
quemaduras qumicas:
-Irrigar con agua por 30
minutos del reloj.
-Irrigar con Solucin Salina
Normal (CLNa 0.9%) en
casos de lesin a mucosas.

Quemadura de cara por

Acido

Tratamiento de Paciente con Quemaduras

Qumicas
1.- Establecer y Mantener Vas Areas
2.- Establezca y Mantenga Circulacin
3.- Inicie Tratamiento
Remueva ropa y qumicos Irrigar con agua (mucosas - CLNa 0.9%)
Evite Hipotermia
Siga las normas de antitetnica
Determine extensin "Regla de los 9"
Considere factores de riesgo
Considere traumas concurrentes
Considere enfermedades previas
4.- Lavado de la Herida
Contine irrigacin copiosa
Use jabn y agua tibia
Debride detritus y tejidos sueltos
5.- Cobertura de la Herida
2 grado superficial de cara, cuello;
aplique bacitracina:
Extremidades; cubra y utilice antibiticos tpicos
Herida no infectada; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Perin y genitales; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Quemaduras de 3 grado; cubra y proteja con antibiticos tpicos.

Tipos de Cicatrices post Quemaduras

Comparacin
de Cicatrices

Cicatriz
Queloide

Cicatriz
Hipertrfica

Cicatriz
Atrfica

Complexin
ms comn

Oscura

Plida

Plida

Sobresale los
lmites de la
herida original

Si

No

No

Respuesta a
Tratamiento

A veces

Si

Si

Indentificable por
fotografas

Si

Si

Si

Cicatriz
Levantada

Si

Si

Si

Cicatriz Comn

No

Si

Si

Rehabilitacion del Quemado

Deambulacin y
Arcos de
Movimientos
Posicionamiento
Ferulizacin
Control de la
Cicatrizacin.

Gracias!!!