Diabetes Mellitus

Clasificacin y Diagnstico
Flix Miguel Puchulu

Diabetes Mellitus
Definicin
Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas
por hiperglucemia resultante de una alteracin en la accin,
la secrecin de la insulina, o ambas

Diabetes. Una Epidemia Global

1 6 1 4 9 3 6
7 1
0 9
9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Diabticos en el mundo

0 8 0 7 7 5 5 1 1
2
3
4
5
6
7
Pacientes con complicaciones

Prevalencia de DM en Argentina
8 % de la poblacin presenta DM
En Argentina de 40 millones
de habitantes:
3.2 millones presentan
diabetes mellitus

35 - 50 % no diagnosticados

Prevalencia de diabetes segn sexo y edad

S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

Diagnstico de DM 1997
Sntomas de DM + glucemia al azar

200 mg/dL

Glucemia de ayunas

126 mg/dL

Glucemia 2 h. PTOG

200 mg/dL

Glucemia en plasma venoso

Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinaciones

ADA 1997

Criterios Diagnsticos de DM
Actualizacin 2010
American Diabetes Association (ADA)
HbA1c a 6,5% (en laboratorios con mtodos estandarizados)
Glucosa en plasma en ayunas 126 mg/dl (ayuno de por lo menos 8 h)
Glucosa en plasma a las 2 horas 200 mg/dl durante una PTOG
(segn la tcnica descripta por la OMS, por medio de una carga de
glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua)
Sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hiperglucmica: glucemia
200 mg/dl.
*En ausencia de signos inequvocos de hiperglucemia, los criterios 1 3 deben repetirse
Diabetes Care, Vol 33, Supplement 1, January 2010

Estados metablicos intermedios entre la homeostasis

glucmica normal y la DM (Prediabetes)
Glucemia de Ayuno Alterada (GAA)
100 < 126 mg/dL

Glucemia de ayunas

Tolerancia Alterada a la Glucosa (IG)

Glucemia 2 h. PTOG

140 < 200 mg/dL

Deben ser consideradas factores de riesgo para el

desarrollo futuro de DM y de ECV
ADA 1997

REGULACION DE LA GLUCOSA

Clasificacin de Diabetes Mellitus

I- Diabetes tipo 1
- Autoinmune
- Idioptica

II-Diabetes tipo 2

III-Otros tipos especficos de diabetes

- Defectos genticos de la funcin de la clula (MODY)
- Defectos genticos de la accin de la insulina
- Enfermedades del pncreas excrino
- Endocrinopatas
- Inducida por txicos o agentes qumicos
- Infecciones
- Formas poco comunes de diabetes inmunomediada
- Otros sindromes genticos asociados ocasionalmente con DM

IV- Diabetes Mellitus Gestacional

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association
Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

DIABETES
OTROS

DM1

DM2

Diferencias entre DM1 y DM2

Diabetes Tipo 1

Historia Natural en el Desarrollo de DM1

Predisposicin gentica

MASA DE CL. BETA

Anticuerpos positivos
Prdida del 1er pico de
secrecin de insulina

PREDISPOSICION
GENETICA

INSULITIS
INJURIA BETA CELULAR
PREDIABETES
DIABETES

TIEMPO
G. Eisenbarth, NEJM, 1986

DIAGNSTICO DE DIABETES

Diabetes tipo 1
La diabetes autoinmune es una enfermedad
rgano-especfica, T-dependiente, polignica,
restringida principalmente por el
complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)

HLA
En la subregin HLA DQ beta la ausencia del
aminocido asprtico 57 estara asociada a
la enfermedad.
En la subregin HLA DQ alfa, la presencia de
arginina 52 tambin estara asociada a la
DM1.

HLA
Predisposicin: HLA DR3 (DQ 0201) /DR4
(DQ 0301) . El 95% de los diabticos tipo 1
presentan DR3 y/o DR4, comparado con el
50% de la poblacin no diabtica.
Proteccin: DR2 (DQ 0602) .

Autoantgenos en Diabetes tipo 1

Insulina
Decarboxilasa del cido glutmico (GAD65)
Tirosina fosfatasa 512aa (ICA512/IA-2)
Transportador de Zinc Znt8

Anticuerpos antiislote (ICA)

Autoanticuerpos de clase IgG, producidos por linfocitos
B activados, no son beta especficos.
Presentes en el 70 - 80% al inicio de la enfermedad, y
disminuyen en forma progresiva desde el ao de inicio.
Se determinan por inmunofluorescencia indirecta (IFI),
se mide en unidades JDF, siendo (-) hasta 10 UJDF.
Actualmente su determinacin se ha reemplazado por
otros de ms sencilla realizacin.

Anticuerpos antidecarboxilasa del

cido glutmico (GADA)
Presenta dos isoformas 65 y 67 kD.
La GAD no es exclusiva de la cl. , participa
en la formacin del GABA.
60 80% al inicio de la enfermedad.

Anticuerpos antidecarboxilasa del

cido glutmico (GADA)
0 1% de individuos sanos son GADA (+).
Familiares de 1 de DBT 1: 17% de GADA (+).

Anticuerpos antitirosina fosfatasa

(IA)
La isoforma 2 (IA-2A) se presenta como
eptope de la cl.
Tambin se la denomina ICA512A cuando
corresponde al dominio intracelular de la
protena.
45 75% al inicio de la enfermedad.

Autoanticuerpos antiinsuluna
(IAA)
Aparecen antes del tratamiento con insulina.
Se miden por ensayo de unin de
radioligando (RBA).
40 50% de los pacientes en el debut DBT.
Se correlaciona inversamente con la edad.

Zn T8 Ac
Se ha identificado al ZnT8 (transportador del zinc 8)
como un nuevo blanco en la autoinmunidad en la
DM1. Aproximadamente un 60% de los pacientes
recin diagnosticados son positivos para ZnT8 Ac,
en comparacin con menos del 2% de los sujetos
control. La aparicin de los anticuerpos precede a
los sntomas clnicos de la DM, por lo que seran
predictores de la aparicin de la enfermedad.

AUTOINMUNIDAD
IFI
RBA
ICA
IAA

IA-2A
AGAD

RBA

Asociacin de marcadores
La sensibilidad y capacidad predictiva se
incrementa ante la asociacin de
marcadores.
La asociacin de GADA, IA-2A e IAA
determina una sensibilidad del 90% y un
valor predictivo positivo cercano al 100%
para los prximos 5 aos.

VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LOS MARCADORES (VPP)

PARA EL DESARROLLO DE DM TIPO 1 EN GRUPOS DE RIESGO
A los 3 aos
%

A los 5 aos
%

GADA

28

52

IA-2A

40

81

IAA

33

59

GADA + IA-2A

45

86

3 marcadores

49

100

Verge et al, Diabetes 45:926-933,1996

AUTOINMUNIDAD E
INSULINODEPENDENCIA
AGAD e ICA se relacionan con una ms lenta
evolucin hacia la insulinodependencia.
IA-2A se relaciona con una ms rpida evolucin
hacia la insulinodependencia.
10-20% de los pacientes no insulinorrequirientes
presentan ICA o AGAD.
AGAD son ms sensibles que los ICA para la
insulinodependencia.

Riesgo emprico de desarrollar DM 1

Datos estimados para poblacin caucsica de EE.UU.* y escandinavos**

Diabetes Mellitus tipo 1

Idioptica
Minora de la DM 1
Etiologa desconocida
Pacientes insulinopnicos, con tendencia
a la cetosis
Sin evidencia de autoinmunidad
No se diferencia clnicamente de la DM1
autoinmune

LADA
(Latent Autoinmune Diabetes of the Adult)
No aparece en la clasificin de la ADA
Pacientes adultos
No insulinorrequirientes en el comienzo de su
enfermedad
Marcadores autoinmunes presentes
Con progresin a la dependencia de insulina
Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario

BUSQUEDA DEL LADA

E dad m ayor de 35 aos
A n t e c e d e n t e s f a m ilia r e s d e D B T 1
B M I b a jo
M e d ic i n d e A G A D
D e t e r m in a c i n d e P p t id o C
D e f in ir r ie s g o d e e v o lu c i n a la in s u lin o d e p e n d e n c ia

Deteccin Precoz de Diabetes Tipo 1

Estudio gentico
Genotipificacin del HLA DQ
Marcadores inmunolgicos
ICA 512A
AGAD 65
IAA
Zn T8
Evaluacin de la reserva pancretica de insulina
Pptido C basal y prueba de glucagon

Estudios genticos e inmunolgicos en Diabetes

La determinacin de los estudios genticos y/o inmunolgicos
en personas con DM se realizarn ante la duda
del tipo de diabetes, con el objetivo de definir tratamiento

Diabetes Tipo 2

Diabetes tipo 2 (DM2)

La DM2 se presenta en personas con grados variables de
resistencia a la insulina pero se requiere tambin que exista una
deficiencia en la produccin de insulina que puede o no ser
predominante.
Son varias las alteraciones que pueden determinar su aparicin,
teniendo fuerte vnculo con la gentica y lo ambiental.
Es ms frecuente luego de los 40 aos , su comienzo es insidioso
por la falta de sntomas, siendo comn desconocer la presencia de
la enfermedad.

Proporcin relativa de DM1 y DM2

95%
5%

Historia Natural de diabetes tipo 2 :

una enfermedad progresiva
Normal

IGT

Diabetes tipo 2

1015 aos

Resistencia
Insulina

Aumento de
resistencia a insulina

Secrecin
de Insulina

Hiperinsulinemia,
Falla clula beta

Glucosa
Post-prandial

Tolerancia a la
glucosa anormal

Glucosa en
ayunas
Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.

Hiperglucemia

Diabetes tipo 2 es una

trastorno heterogneo
Caracterizado por 2 defectos fundamentales
Resistencia
Insulina 1

Disfuncin
clula Beta2,3

= Diabetes
tipo 2

Parte del Sndrome de Resistencia a la Insulina 4

(un grupo de alteracin metablica)
1. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1): S1-S7
2. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Diabetes 1995; 44: 1249-1258
3. Alberti KGMM. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1): S3-S10
4. Reaven. Phys Rev 1995; 75: 66-79

Progresin de diabetes tipo 2

Gentica

Resistencia Insulina

Ambiental

Hiperinsulinemia
Resistencia a insulina Compensada
Tolerancia de glucosa Normal

Alteracin Tolerancia Glucosada (IGT)

Gentica

Ambiental

Disfuncin clula
Diabetes tipo 2
Hiperglucemia

Enfermedad Micro y
macrovascular

Edelman S. Type II Diabetes Mellitus. Advances in Internal Medicine vol 43: Mosby Year Book 1998: 449-500

Individuos con alto riesgo de desarrollar DM2

- Mayores de 50 aos.
- En ms jvenes o con mayor frecuencia en:
- Obesos (IMC 30 K/m2)
- Familiares de primer grado de un persona con DM2
- Mujeres con antecedentes de recin nacidos de
peso 4.500 K, de DMG o de morbimortalidad
perinatal en embarazos previos
- Hipertensos
- Dislipidmicos
- Antecedentes de glucemia en ayunas alterada o intolerancia
a la glucosa

Diabetes Tipo MODY

MODY
Aparece antes de los 25 aos de edad.
Se presenta en tres o ms generaciones de la
misma familia.
Diabetes monognica con herencia autosmica
dominante (50% de probabilidades de tener un hijo
con diabetes tipo MODY).
Buena respuesta al tratamiento con dieta o
medicacin oral por lo menos durante dos aos.

MODY = Maturity Onset Diabetes of Young

MODY
Alteracin en la secrecin de insulina.
Enfermedad de tipo monognica
MODY 1: gen del Factor Nuclear Heptico 4 cromosoma 20q (HNF 4MODY 1).
MODY 2: gen de la enzima Glucoquinasa cromosoma 7p (GCK-MODY 2).
MODY 3: gen del Factor Nuclear Heptico 1 cromosoma 12q (HNF 1 MODY 3).
MODY 4: Gen del Factor Heptico 1 (cromosoma 17)
MODY 5: gen del Factor Promotor de la Insulina-1 en el cromosoma 13q
(IPF-1).
MODY 6: factor de transcripcin NeuroD1 cromosoma 2
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association
Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

Diabetes gestacional (DG)

La DG ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la
glucosa que se inicia durante el embarazo. Aunque la mayora de
los casos se resuelve con el parto, la definicin se aplica
independientemente de que la condicin persistiese o no despus
del embarazo y no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la
glucosa no reconocida pueda haber comenzado, precedido o
aparecido en forma concomitante con el embarazo.
Prevalencia 7% vara entre 1 y 14% dependiendo de la poblacin
estudiada y el criterio diagnstico utilizado.

Diagnstico de Diabetes Gestacional

American Diabetes Association (ADA)
El diagnstico de diabetes gestacional se realiza
cuando se excede alguno de los siguientes valores
de glucosa en plasma
Ayunas: 92 mg/dl
1 h: 180 mg/dl
2 h: 153 mg/dl
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association
Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

Diagnstico de Diabetes Gestacional

Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)
El diagnstico de diabetes gestacional se realiza
cuando se excede alguno de los siguientes valores
de glucosa en plasma
Ayunas: 2 valores superiores o iguales a 100 mg/dl
2 h: igual o superior a 140 mg/dl

RECOMENDACIONES PARA GESTANTES CON DIABETES.

Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comit de Diabetes y Embarazo de la SAD. Octubre 2008.

Diabetes Gestacional (DG)

Se realiza la determinacin entre la semana 24 y 28 de embarazo, en caso
de ser negativa y de presentar factores de riesgo se repite entre las
semana 31 y 33.
Se realiza con 75 gr de glucosa anhidra disuelta en 375 cc de agua,
a ser ingerida en 5 minutos.
ADA

SAD

0 minutos

> 92 mg/dl

> 100 mg/dl

60 minutos

> 180 mg/dl

120 minutos

> 153 mg/dl

> 140 mg/dl

Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes

gestacional:

Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior

Edad mayor o igual a 30 aos.
Antecedentes de diabetes en familiares de 1 grado.
Pacientes con ndice de masa corporal de 27 o ms al comienzo del embarazo.
Antecedentes de macrosoma fetal (un hijo de 4000 gr o ms)
Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada
Sndrome de poliquistosis ovrica
Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer
Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl
Preeclampsia
Multiparidad
Utilizacin de drogas hiperglucemiante (corticoides, retrovirales,
betamimticos, etc.)

Conclusiones
Diabetes es el nombre genrico de una enfermedad
que se define por el valor de glucemia, sin embargo se
puede concluir que son diferentes las causas de esta
alteracin por lo que se debe identificar ante una
persona con reciente diagnstico de DM qu tipo de
enfermedad presenta, puesto que marcar la diferencia
en cuanto al tratamiento, pronstico y complicaciones.
RESPONDA LAS PREGUNTAS INGRESANDO AQUI

Muchas gracias por su atencin