ESTUDIOS EXPERIMENTALES, CUASI

EXPERIMENTALES Y DE COHORTE
PRINCIPALES CARACTERSTICAS Y
MEDIDAS EPIDEMIOLGICAS UTILIZADAS

Msp. Javier Pruonosa

Ensayos epidemiolgicos aleatorizados

Ensayos epidemiolgicos aleatorizados

Principales caractersticas:
-Son estudios experimentales = el investigador controla la exposicin y utiliza la
aleatorizacin como mtodo de asignacin;
-Son longitudinales (es posible verificar que la exposicin antecede a la
ocurrencia del evento) y prospectivos (a ocurrencia del evento se registra
durante el estudio, es decir, si los sujetos de estudio estn libres del evento de
inters al iniciar su participacin en el estudio);
-Utiliza la aleatorizacin como alternativa para lograr la comparabilidad de
poblaciones: tanto para la seleccin de la poblacin muestral y/o para la
asignacin de individuos en los diferentes grupos experimentales;
-Requiere de la utilizacin de los mismos mtodos de seguimiento y medicin
parar todos los participantes del estudio, utilizando para ello la estrategias de
cegar al participante y/o al evaluador (Permite igual tratamiento para todos los
participantes).
-Proporcionan el mximo grado de evidencia para confirmar relaciones de
causa efecto al permitir minimizar la ocurrencia de sesgos.

Pasos para la realizacin de ensayos epidemiolgicos aleatorizados

*
*

La aleatorizacin no garantiza completamente que las variables se distribuirn

homogneamente en los distintos grupos y siempre ser necesario verificar el resultado de
la aleatorizacin.
Se debe comprobar La distribucin homognea de estas variables entre los grupos
experimentales, lo cual sera indicativo del xito en la aleatorizacin.

Estudios quasi-experimentales

Estudios quasi-experimentales
Principales caractersticas:
-El investigador controla la asignacin de los individuos a la exposicin y pero
esta asignacin NO se hace de forma aleatoria (por conveniencia);
-Incluye los diseos de antes y despus (comparacin concurrente);
-Son longitudinales (es posible verificar que la exposicin antecede a la
ocurrencia del evento) y prospectivos (a ocurrencia del evento se registra
durante el estudio, es decir, si los sujetos de estudio estn libres del evento de
inters al iniciar su participacin en el estudio);
-El hecho de que la asignacin a la exposicin no se realice aleatoriamente, le
confiere menos potencia explicativa de las relaciones causa efecto en
comparacin a los estudios experimentales (Ensayos epidemiolgicos) dado a
que esto permite un menor nivel de control de ocurrencia de sesgos en el
estudio.

Pasos para la realizacin de estudios quasi-experimentales

*
*

Siempre se debe comprobar la distribucin homognea de potenciales variables

confusoras entre los grupos de estudio y utilizacin de estrategias de control de efecto de
confusin en los resultados obtenidos (a posteriori)

Estudios de cohorte

Estudios de cohorte
Principales caractersticas:
-Son estudios observacionales (la asignacin de la exposicin ocurre sin la
participacin del investigador);
-La asignacin de individuos a la exposicin NO es aleatoria ( la exposicin ya
ha ocurrido al iniciar el estudio por a accin algn factor independiente y fuera
del procedimiento experimental);
-La poblacin en estudio se define a partir de la exposicin (poblacin que tiene
la exposicin de inters y grupos poblacionales comparables, pero que no
tienen la exposicin) y debe estar integrada por individuos en riesgo de
desarrollar el evento en estudio (poblacin SANA / sin el efecto estudiado);
-Son estudios longitudinales y habitualmente de tipo prospectivos;
-Eficientes para el estudio de exposiciones raras o poco frecuentes y tiles para
el estudios de exposiciones que se presentan con alta frecuencia en la
poblacin general;

Pasos para la realizacin de estudios de Cohorte prospectivo

No elegibles
Poblacin blanco

No participantes

Seleccin aleatoria o
Seleccin de un grupo especial

Grupo expuesto

Grupo NO expuesto

Inicia el estudio

Eventos
Tiempo persona
Eventos
Tiempo persona

Se pueden
estimar
medidas de
incidencia
directamente

Tiempo de seguimiento

-La validez de la comparacin entre los grupos, depende de que NO existan diferencias
(relacionadas a la ocurrencia del evento) entre expuestos y no expuestos: evaluar
distribucin de potenciales variables confusoras enter ambos grupos.

Medidas de incidencia factibles de calcular en estudios de cohorte

# casos nuevos de una enfermedad X en un perodo de tiempo

Inc. Acumulada =

Medidas de
frecuencia
Tasa de incidencia =

Poblacin en riesgo de enfermar al inicio del perodo estudiado (pob. Sana)

No. casos nuevos de una enfermedad X en

una poblacin en un perodo de tiempo
Suma del Tiempo persona en riesgo durante ese perodo

xK

xK

Incidencia Acumulada en Expuestos

Medidas de
asociacin

Riesgo Relativo RR =

Incidencia Acumulada en NO Expuestos

Tasa de incidencia en Expuestos

Razn de tasas =

Tasa de incidencia en NO Expuestos

Riesgo atribuible en
expuestos =
(RAE)

Medidas de
impacto

Nmero necesario a tratar =

Incidencia Acumulada en Exp Incidencia Acumulada en No Exp

(1 / RAE )

Fraccin Etiolgica en Expuestos=

Riesgo Atribuible en la Poblacin =

( IA Exp IA NoExp) / IA Exp.

IA en la Poblacin Total - IA en no expuestos

Veamos ahora el desarrollo

del proceso de medicin a
travs de un ejemplo

Ejemplo de un estudio de cohorte: anlisis de los datos

y significancia estadstica de los hallazgos
Se requiere analizar la exposicin o no a hipertensin arterial (HTA) como
factor de riesgo que puede explicar una mayor mortalidad por causas
cardiovasculares, e interesa identificar los siguientes aspectos:
-La fuerza de asociacin entre HTA y el desarrollo de casos de muerte CVC;
-Identificar el impacto que tendra en la salud poblacional el desarrollar
buenas estrategias de prevencin de HTA (primaria, secundaria y terciaria)
por parte de la red de servicios de salud.
Para ello se realiza un estudio sobre muertes de causas cardiovasculares
(CVC) en una cohorte seguida durante 5 aos conformada por 4,588
individuos diagnosticados con HTA grave (expuestos), para los cuales se
seleccionan 4,605 controles conformados por individuos que no presentan
problemas de HTA (controles).
Al finalizar los 5 aos de seguimiento se han registrado un total de 588
casos de muerte CVC en las personas con diagnstico de HTA grave, y 235
casos de muerte CVC en personas sin diagnstico de HTA.

Muertes de causas Cardiovasculares (CVC) en una cohorte

seguida durante 5 aos, segn exposicin o no a HTA grave.
Exposicin a
HTA grave

Muerte CVC

Total

Si

No

Si

588

4000

4588

No

235

4370

4605

MEDIDAS DE FRECUENCIA (INCIDENCIA)

Incidencia Acumulada en Expuestos = 588 / 4588 = 0,128
IA Exp = 128 casos de muerte CVC x c /1,000 personas con diagnstico de HTA grave en
5 aos de seguimiento.

Incidencia Acumulada en No Expuestos = 235 / 4605 = 0,051

IA NoExp = 51 casos de muerte CVC x c/1,000 personas NO hipertensas en 5 aos de
seguimiento.

Incidencia Acumulada Total = 823 / 9193 = 0,0895

IA Total = 89 casos de muerte cardiovascular x c/1,000 personas de la poblacin general
en 5 aos de seguimiento.

MEDIDAS DE ASOCIACIN: RIESGO RELATIVO

IAExp = 588 / 4588 = 0,128
IANoExp = 235 / 4605 = 0,051
Interpretacin matemtica:

Riesgo Relativo = IAExp = 0,128 / 0,051 = 2,51

IANoExp

El numerador es 2,51 veces

ms grande que el
denominador

Interpretacin epidemiolgica:
La incidencia de casos de muerte CVC en las personas expuestas a HTA grave,
es 2,51 veces mayor a la incidencia de casos de muerte CVC presente en las
personas que presentan problemas de HTA.

Estas diferencias que encuentro en a poblacin muestral estudiada, qu tan

probable es que las encuentre tambin en la poblacin de referencia (universo)
Casos observados
Exposicin

Casos

Total

Si

No

Si

Ni

No

No

Recordemos: Cuando la informacin de un

estudio se encuentra consolidada en tablas de 2
x 2, utilizaremos el test de Chi cuadrado, con un
grado de libertad, para analizar significancia
estadstica de los resultados.

Test de Chi 2
Paso 1: Construyamos la hiptesis de investigacin (Ho y Hi)
Ho: La probabilidad de muerte CVC es igual en personas con HTA que en personas sin HTA grave
H1: La probabilidad de muerte CVC es diferente en personas con HTA que en personas sin HTA grave

Test de Chi 2
Paso 2: Calcular la distribucin de casos esperados en una tabla 2 x 2
Casos observados
Exposicin a
HTA grave

Muerte CVC

Total

Si

No

Si

588

4000

4588

No

235

4370

4605

Aplicamos la siguiente frmula para

calcular los casos esperados

a = (4,588 x 823) / 9,193 = 410.74

c = (4,605 x 823) / 9,193 = 412.26

b = (4,588 x 8,370) / 9,193 = 4,177.26

Casos esperados
Exposicin a
HTA grave

Observemos

Muerte CVC

Total

Si

No

Si

410.74

4,177.26

4588

No

412.26

4,192.74

4605

IAExp_esperados

Esta tabla de casos esperados cumple con el

enunciado propuesto en la hiptesis nula: la
probabilidad de muerte CVC es igual en
ambos grupos. Verifiquemos

= 410.74 / 4,588 = 0,0895 = 89,5 x 1,000 hab.

IA_NoExp_esperados = 412.26 / 4,605 = 0,0895 = 89,5 x 1,000 hab

Test de Chi 2
Paso 3.- Calcular el valor del estadstico
Para ello utilizamos la siguiente frmula:

Casos observados
Exposicin a
HTA grave

( Esperado Observado) 2
Chi 2
Esperado
Casos esperados

Muerte CVC

Total

Si

No

Si

588

4000

4588

No

235

4370

4605

Exposicin a
HTA grave

Total

Si

No

Si

410.7
4

4,177.26

4588

No

412.2
6

4,192.74

4605

=?

Observemos:

Muerte CVC

La frmula propone dar respuesta al siguiente planteamiento: La diferencia entre los resultados
observados en nuestro estudio, respecto a los datos de una distribucin esperada y que cumple con
Ho, qu tan distante est respecto a la distribucin esperada?

Chi 2 = (((410.74 588)2) / 410.74) + (((4,177.26 4000)2)/ 4,177.26) + (((412.726 235)2) / 412.26) + (((4,192.74 4,370)2)/ 4,192.74)

Chi 2 = 167

Cmo interpretamos este valor?

Paso 4.- Rechazamos o aceptamos la Ho

Si los resultados observados fueran iguales a los esperados, observemos que el resultado de la
ecuacin sera = 0, con lo cual deberamos concluir que no existe diferencia entre ambas poblaciones,
con lo que no podramos descartar que nuestros datos realmente provengan de una poblacin que
cumple con el enunciado de la Ho.
Veamos esto de forma grfica.
Lo que estamos graficando realmente es la distribucin de valores para Ho, es decir, los valores que esperara obtener
si mis datos realmente provinieran de una poblacin en donde la probabilidad de morir por CVC es igual en ambos
grupos de comparacin (con y sin HTA grave).
Todos los valores debajo de la curva son consistentes con el postulado de la Ho, pero algunos tienen ms probabilidad
de ocurrir que otros, y nosotros hemos decidido no arriesgar tanto: hemos decidido utilizar un Intervalo de confianza del
95%, lo cual es equivalente a decir que optamos por definir un error alfa = 0,05 5%
Es decir, estamos dispuestos a rechazar la Ho si el valor observado en nuestro estudio
corresponde a un valor poco probable de ocurrir ( < 5% de probabilidad) en una poblacin que
cumpla con el postulado de Ho.

Ho

Regin de

Regin
de rechazo

aceptacin

1-

Veamos que nuestro valor Chi 2 calculado cae en la zona de

rechazo, con lo cual concluimos que: Hay evidencia estadstica que
sugiere que las diferencias de Incidencia Acumulada entre ambos
grupos de estudio, proceden de una poblacin en la cual estas
diferencias tambin se presentan Existe evidencia estadstica
para afirmar que la HTA grave est asociada a una mayor incidencia
de casos de muerte CVC nuestros resultados son
estadsticamente significativos, con p < 0,05

= 0,05
0

3,84

167

Si nuestros datos son representativos de la forma en

que se asocia el factor de riesgo con el dao a la
salud en nuestra poblacin general, Qu impacto
espero tener yo en relacin a la disminucin de
muertes por CVC, si realizo una intervencin dirigida
a controlar adecuadamente la TA a personas que son
diagnosticadas con HTA grave?

Calculemos, pues, las medidas de impacto potencial

Riesgo atribuible en expuestos

(RAE)

-Cantidad de DAO atribuible al FACTOR DE RIESGO en los Expuestos;

-Porcentaje de muertes que se hubieran evitado si se hubiese evitado
la exposicin.

RAE = IA Exp IA NoExp

RAE
IA Expuestos

IA No expuestos

MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL

Riesgo atribuible en expuestos (RAE);
Proporcin Atribuible en Expuestos (PAE) o Fraccin
Etiolgica en Expuestos (FEE);
Riesgo Atribuible en la Poblacin (RAP)
Proporcin Atribuible Poblacional (PAP)
o Fraccin Etiolgica en la Poblacin (FEP)

Riesgo atribuible en expuestos

(RAE)
RAE = IA Exp IA NoExp

RAE = 0,128 0,051 = 0,077 =

7,7 %

De cada 100 personas expuestos a HTA, se habra evitado 7,7 muertes

CVC evitando la exposicin.

NNT: Nmero necesario a

tratar
Si trato a 100 personas con HTA
grave, podra evitar 7,7 muertes
CVC: Cuntas personas necesito
tratar para evitar una muerte CVC?

NNT = (1 / RAE ) = 1 / 0,077

NNT = 13

Proporcin Atribuible en Expuestos (PAE) o

Fraccin Etiolgica en Expuestos (FEE)
Porcentaje del dao (mortalidad CVC) que es prevenible en los
expuestos si se evitara / tratara la exposicin (HTA grave)
FEE = ( IA Exp IA NoExp) / IA Exp.
FEE = (1,128 0,051) / 0,128 = 0,60 = 60 %
El 60% de las muertes CVC que ocurren en pacientes con HTA
grave se evitaran eliminando la exposicin.

MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL

Fraccin Etiolgica en Expuestos (FEE) en
estudios de cohorte

FEE =

RR - 1
RR

Riesgo Atribuible en la Poblacin (RAP)

Cantidad de DAO atribuible al FR en toda la poblacin
RAP = IA en la Poblacin Total - IA en no expuestos

RAP
IA Expuestos

IA NO Expuestos

IA Poblacin Total

Riesgo Atribuible en la Poblacin (RAP)

RAP = IA en la Poblacin Total - IA en no expuestos

RAP = 0,0895 0,051 = 0,0385 = 3,85%

Eliminando la HTA grave, en cada 100 personas

de la poblacin se habran evitado 3,85 muertes
CVC

Proporcin Atribuible Poblacional (PAP)

o Fraccin Etiolgica en la Poblacin (FEP)
-Porcentaje de la cantidad de DAO atribuible al FR en
toda la poblacin;
- Porcentaje del dao que ocurre en la poblacin que se
evitara eliminando / controlando el factor de riesgo
FEP = RAP / IT
FEP = 0,0385 / 0,0895 = 0,43

= 43

El 43% de las muertes CVC que ocurren en la poblacin se evitaran

eliminando la HTA grave

Tarea en equipos

Ejercicio de integracin
Se efectu una investigacin entre 1200 mujeres que acudan a un
Centro de Planificacin Familiar, con el propsito de determinar la
asociacin entre presencia de alteraciones citolgicas en cuello de
tero y consumo de anticonceptivos.
Previo a la investigacin se realiz papanicolau a todas las mujeres,
encontrndose alteraciones citolgicas en un 5% de esta poblacin.
De las mujeres restantes, el 60% utilizaba anticonceptivos orales y el
40% otro tipo de medida anticonceptiva, se hizo un seguimiento de
10 aos apareciendo 105 casos de alteraciones citolgicas, 75 entre
las consumidoras de anticonceptivos orales y 30 entre el resto de las
mujeres.

Responda a las siguientes preguntas:

1.- Qu tipo de estudio fue realizado?
2.- Calcule la medida de frecuencia pertinente, entre expuestos y no
expuestos.
Casos

No casos

Total

Expuestos
No expuestos
Total

1,140

3.- Calcule la medida de asociacin correspondiente

4.- Calcule las medidas de impacto potencial
5.- Interprete los resultados