CASO CLINICO

SESION 29/6/15

RIMI EDWIN MNDEZ

Femenino de 15 aos de edad, Origiaria y residente de ORizaba

casasda catolica conn escolaridad de secundaria,

APNP
Habita en casa hecha de materiales de construccin perdurables
Cuenta con los servicios bsicos de agua luz y drenaje
Bao diario con adecuados hbitos higinicos
Cambio de ropa diario
Cepillado de dientes 3-4 veces al dia

Pollo 5/7 carne 7/7, pescado 1/7, veduras 7/7, cereales 7/7, frutas
7/7,
Ingesta diaria de 2 litros de agua

AHF
HERMANA CON DIAGNOSTICO DE LEUCEMIA
Abuela paterna fallecida por complicaciones de la DM 2
Abuelo paterno fallecido por IAM
Abuela materna con atecednte diagnosticos de DM2 y fallecida por
complicaciones cronicas
Padres aparentemente sanos

APP
Cuenta con el antecedente de alergia a la penicilina,
Quirrgico positivo por exceresis de quiste tirogloso
No refiere antecedentes cronicodegenerativos, infectocontagiosos,
transfusionales,toxicomanas,

Hospitalizacion previa el da 28 de mayo 2015 por presentar cuadro

de derrame pericrdico, derrame pleural derecho y neumona
basal derecha SDRA, el cual amerito tratamiento por parte del
servicio de Terapia Intensiva, se realiza pericardiocentesis
obtenindose 500 ml de liquido pericardico
Egresada el dia 09/06/15, y se inicia protocolo de estudio, de
manera ambulatoria,

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento 4 dias previos a su ingreso por cuadro
caracterizado por disnea de pequeos esfuerzos, accesos de tos,
dolor torcico y dificultad para dormir por disnea la cual le
condiciona el uso de almohadas,

El da 22/06/15 acude a consulta externa de cardiologa donde se

realiza estudio radiogrfico donde se reporta imagen de derrame
pleural derecho, de aproximadamente 60%, con ensanchamiento
mediastinal, por lo cual se decide envo a esta unidad para normar
manejo.

A su ingreso en urgencias paciente a cual presenta los siguientes

signos vitales TA: 110/80, FC: 85 x min, FR: 18 x min T:36.7
Neurologicamente integra, a nivel respiratorio presenta
disminucin de murmullo vesicular a nivel infraescapular derecho,
con disminucin de las vibraciones vocales, integrndose sndrome
de derrame pleural, posteriormente se realiza toracocentesis, es
valorada por el servicio de UCI, quien manifiesta amerita manejo en
UCI

LABORATORIALES
Hb de 12.2 ndices eritrocitarios dentro de los valores de referencia,
trombocitos 241,000, leucos 10.8 103 VSG: 44 ml/hr
tiempos de coagulacin sin alteraciones
Glucosa de 129 mg/dl, Urea de 15.0, Creatinina de 0.6,
CK: 24 UI/L, CK/MB: 28 UI/L
bilirrubinas dentro de los valores de referencia, asi como enzimas
hepticas
gasomtricamente con datos de alcalosis respiratoria

K: 3.8 mmol/L, Na: 141 mmol/L

Citologico con reporte negativo a clulas de cncer, con presencia
de clulas inflamatorias de tipo linfocitos, polimorfonucleares y
macrfagos, tincin de PAAS y Zielh-Neelsen negativas(1er
internamiento)
PCR toxoplasma Rubleo HIV no reactivos, IgG para citomegalovirus
reactivo 991.0 (1er internamiento)

GABINETE
Se realiza Rx de Trax donde se evidencia imagen sugestiva de
derrame pleural bilateral con silueta cardiaca con datos de
dilatacin bilateral de cavidades adems de ensanchamiento
mediastinal,
ECG nicamente se documenta voltaje disminuido en cara
inferioanterior, con ondas T aplanadas
Se realiza TAC donde se reporta derrame pericrdico y pleural
bilateral de predominio derecho.

EF
Paciente despierta, consciente orientada en sus esferas
neurolgicas, nomina emite y repite, sin alteraciones de la memoria
a corto y largo plazo, Glasgow no traumtico de 15, pupilas
normorreflecticas al estimulo luminoso, isocoricas, pares craneales
add integrum, fuerza muscular conservada 5/5, global, respiratorio
sin necesidad de apoyo ventilatorio, con campos pulmonares
hipoventilados, disminucin de murmullo vesicular a nivel
infraescapular derecho, asi como de vibraciones locales,

Ruidos cardiacos rtmicos de buen tono, intensidad y frecuencia sin

agregados, abdomen plano blando depresible, no doloroso a la
palpacin con peristalsis presente no se aprecian datos de alarma
peritoneal, evacuaciones al corriente, con presencia de Sonda de
Foley con orina de caractersticas macroscpicas normales, con
uresis horaria de 2.25 ml, extremidades con llenado capilar 1 seg,
sin datos de edema

Se recaban anticuerpos
Anticuerpos para proteinasa: Negativo
Anticuerpos mieloperoxidasa: Negativo
Anticuerpos DNA: Negativos
ANA: Positivo

El LES2es una enfermedad inflamatoria, autoinmune, crnica y

multisistmica de causa desconocida, con manifestaciones clnicas
muy diversas. Otro rasgo caracterstico de esta enfermedad son las
alteraciones inmunolgicas, especialmente en la produccin de
anticuerpos antinucleares.

Es ms frecuente en mujeres, principalmente entre los 20 y 30

aos, y su curso clnico es variable, pudiendo presentar periodos de
remisiones y episodios de recadas agudas o crnicas. La afectacin
del pericardio es la implicacin cardiaca ms frecuente, pudiendo
observarse en ms de la mitad de los pacientes.

Hablamos de DP cuando existe una acumulacin excesiva de

lquido en el saco pericrdico, pudiendo contener en condiciones
normales hasta 50 ml de lquido seroso.
Aunque la sospecha diagnstica suele realizarse por el aumento del
ndice cardio-torcico en la radiografa de trax (como en este
caso) , es la ecocardiografa transtorcica la tcnica de eleccin
para el diagnstico definitivo y la cuantificacin del derrame

El signo electrocardiogrfico ms frecuente en el DP son complejos

QRS de bajo voltaje. Se habla de voltajes bajos cuando la amplitud
del QRS es inferior a 5 mm en las derivaciones de los miembros,
pudiendo acompaarse o no de complejos menores de 10 mm en
las precordiales