SITUACION

PROBLEMAT
ICA

Paciente adulta mayor del sexo femenino con 98 aos de edad de iniciales S.S.F.
ingresa por el servicio de emergencia del hospital Guillermo Almenara; acompaada de
su hijo; presentando hipertermia, estreimiento y trastorno de conciencia desde hace
dos das; de lo cual se hospitaliza con diagnostic de ulceras por presin mltiples, IRA
(infeccin respiratoria aguda), anemia e ITU (infeccin del tracto urinario).
A la entrevista de enfermera nieta refiere: Srta. Siento sus manos de mi abuelita
caliente, desd que llego al hospital no quiere comer, me da pena la situacin de mi
abuelita, la veo mal, s que ella necesita de muchos cuidados, pero ninguno de mi tos
se quiere hacer cargo de ella, solo pelean por las cosas materiales, yo no puedo
hacerme cargo de ella porque trabajo y estudio. Cuando tose mi abuelita la siento con
mucha flema .Mi abuelita no camina desde hace tres aos por eso siempre esta con el
problema de sus heridas, no entiendo cuando me habla parece que le doliera algo,
cuando estaba en la casa solo dorma en las noches cuatro horas, mi abuelita hace
aos necesita alguien para poder vestirse, somos una familia catlica.
En la actualidad se encuentra hospitalizada en el servicio de geriatra en cuidados
intermedios. A la observacin paciente se encuentra quejumbrosa, desorientada,
afsica con Glasgow 8/15( ao=3 rv=2 rm= 3). Con mucosa oral seca, piel seca y
plida , febril ; caliente al tacto ; postrada en posicin decbito dorsal, Con sonda
nasogstrica para alimentacin, ausencia de dentadura en maxilar superior e inferior,
se encuentra ventilando espontneamente ,a la auscultacin sonidos roncantes en
A.C.P manejando abundantes secreciones blanquecinas densas en va
traqueobronquial; con presencia de horas de sueo superficial.
con va perifrica salinizada en miembro superior izquierdo para tratamiento indicado;
presentando edema +++ en miembro superior e inferior, con articulaciones
anquilosada, dolor y rigidez a la extensin. Presentando ulceras por presin en zona
sacra coccgeo de5x4 en grado II con secreciones serosas , trocnter en grado II4x5 con
secreciones cerohematica, taln izquierdo grado II 6x5 con secreciones serosas y en
omoplato grado II de 5x4 con secreciones purulentas .hace uso de paal por

VALORACIO
N POR
NECESIDAD
ES

TIPO DE DATOS
Dato objetivo:
Paciente febril ( 38.5 C) , caliente al
tacto .
Dato subjetivo:
nieta refiere: Srta. Siento a mi abuelita
sus manos caliente
Dato objetivo:
A la auscultacin sonidos roncantes en
A.C.P manejando abundantes secreciones
blanquecinas densas en va
traqueobronquial SAT=93%
Dato subjetivo:
Nieta refiere: Srta. Cuando tose mi
abuelita le siento mucha flema
Dato objetivo:
mucosa oral seca, piel seca , con va
perifrica en miembro superior izquierdo
para medicacin. Presentando ulceras por
presin en zona sacra coccgeo de5x4 en
grado II con secreciones serosas ,
trocnter en grado II4x5 con secreciones
cerohematica, taln izquierdo grado II 6x5

NECESIDADES HUMANAS DE
VIRGINIA HERDERSSON

7.- Necesidad de
temperatura

1.- Necesidad de
Respiracin

8.- NECESIDAD DE HIGIENE /

PIEL

EXAMENES
ORINA
AUXILIARES
COMPLETO

HEMOGRAMA
COMPLETO

Color : amarillo
Aspecto: turbio
Reaccin: (pH) 5.5
Densidad: 1020
Clulas epiteliales: escasas
Hemates : 12 -14 x campo

Leucocitos: 6,45 mil/mm3

Eritrocito: 2,75 mil/mm3
Hemoglobina:7,80 g/dl
Plaquetas: 199,00 mil/mm3
Mielocitos: 0,0%
Abastonados: 4,00%
Eosinofilos: 0,00%
Linfocito :16,00%

Leucocitos: 50 x 60 por
campo
Bacterias : 3+

Segmentados: 74,00%
Basofilos:0,00%
Monocitos: 6,00%

TRATAMIENTO MEDICO
Dieta lquida hiperproteica
VT:1000CC en 24 horas en dos
tomas por gastroclisis
Imipenen 250mg Ev c/24h
Vancomicina 1g Ev c/48h
Digoxina 0.25mg vo
Amlodipina 5mg vo c/24h
Enoxaparina 40mg sc c/24h
cido flico 0.5mg vo c/24h
Omeprazol 20mg Ev c/24h
Metamizol 1g Ev > 38
Curacin de UPP c/12h +
movilizacin c/2h
Nebulizacin con 3gts fenoterol +
5cc de suero fisiolgico c/12h
Lactulosa 30cc vo c/12h
Control de funciones vitales c/6h
Balance hdrico

DIAGNOSTICO
MEDICO
Infeccion del tracto
urinario (ITU)
Ulceras por presion
multiples
Infeccion
respiratoria
aguda(IRA)
Anemia

PLAN DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERI

VALORACION

Dato
objetivo:
Paciente febril
(38.5 C) ,
caliente al
tacto.

Dato
subjetivo:
nieta refiere:
Srta. Siento a
mi abuelita sus
manos caliente

DIAGNOSTIC
O
DE
ENFERMERI
A

OBJETIVOS

GENERAL:
Termoregula Paciente
cion R/A
recuperara
Hipertermia su
E/P
termoregulac
T=38.5C , ion dentro de
caliente al
los
tacto.
parmetros
normales
durante su
estancia
hospitalaria.
ESPECIFICO
:
paciente
presentara
temperatura
de 37 C
mediante los

INTERVENCIO
NES

RESULTA
DO
ESPERAD
O

1.- medidas de
bioseguridad
2.- control de
funciones vitales
3.- interactuar con
el paciente
4.- aplicar medios
fsicos.
5.-administracion
de metamizol 1g
Ev
por indicacin
medica. 6.controlar la
temperatura
luego de 30min de
haber
administrado el
medicamento
7.- administrar
tratamiento
indicado por el

Paciente
presenta
valores
normales
de
temperat
ura
( T=36,9
C)

VALORACION

DIAGNOSTICO OBJETIVO
DE
S
ENFERMERIA

Dato
objetivo:
A la
auscultacin
sonidos
roncantes en
A.C.P
manejando
abundantes
secreciones
blanquecinas
densas en va
traqueobronqui
al SAT=93%

Limpieza
ineficaz de las
vas areas
R/A acumulo
de
secreciones
E/P a la
auscultacin
sonidos
roncantes en
A.C.P
manejando
abundantes
secreciones
blanquecinas
densas en va
traqueobronq
uial SAT=93%

Dato
subjetivo:
Nieta refiere:
Srta. Cuando
tose mi

GENERAL:
Paciente
presentara
vas areas
permeable
s durante
su estancia
hospitalari
a.

INTERVENCION
ES

1.- medida de
bioseguridad.
2.- control de
funciones vitales.
3.-interactuar
con el paciente
4.- colocar en
posicin
semifowler.
5.- nebulizar con
ESPECIFIC 4 gotas de
O:
fenoterol mas
Lograr que 5cc de suero
la paciente fisiolgico segn
elimine
prescripcin
secrecione medica.
s con la
6.-realizar
ayuda del
vibroterapia
personal
7.- colocar
de
posicin de
enfermera drenaje postural.

RESULTA
DOS
ESPERAD
O
Paciente
logra
eliminar
secrecio
nes.

VALORACION

DIAGNOSTIC
O
DE
ENFERMERIA

OBJETIVOS

Deterioro
de la
mucosa oral
integridad
seca, piel seca ,
cutnea
con va perifrica R/A
en miembro
inmovilizac
superior
in fsica
izquierdo para
E/P
medicacin
lesiones de
Presentando
ulceras por
la dermis y
presin en zona
epidermis
sacra coccgeo
en zona
de5x4 en grado II sacra
con secreciones
coccgeo
serosas ,
en grado II,
trocnter en
taln
grado II4x5 con
izquierdo
secreciones
cerohematica,
en grado II
taln izquierdo
y omoplato
grado II 6x5 con
en grado II.

GENERAL:

Dato
objetivo:

secreciones
serosas y en

Paciente
recuperara
su integridad
cutnea
durante su
estada en el
hospital con
la ayuda del
personal de
enfermera.

ESPECIFIC
O:
Paciente ser
movilizado
cada 2h para
lograr
desarrollar un
proceso de
cicatrizacin
favorable sin
presentar
complicacion

INTERVENCIONES

RESULTAD
OS
ESPERAD
O

1.- medidas de
bioseguridad.
2.- control de
funciones vitales.
3.-interactuar con el
paciente.
4.-curacion de herida
con tcnica asptica y
registrar
caracterstica.
5.-verificar en caso de
presentar signos y
sntomas de infeccin
en lesiones drmicas.
6.- movilizacin cada
dos horas
7.-dar masajes en
zonas de
prominencias.
8.- colocar rodetes en
zonas de
prominencia.
9.- colocar sabanas
sin arrugas, sin

Paciente
en
proceso
de
cicatriza
cin de
integrida
d
cutnea,
presenta
ndo
complica
ciones.

CUIDA AL ENFERMO
COMO UNA MADRE
CUIDA A SU UNICO
HIJO ENFERMO.
(SAN CAMILO DE LELIS)