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C A PAC I TAC I O N :
CASOS PRCTICOS DE LLENADO DEL
F O R M ATO U N I C O D E ATE N C I N
PRESTACIONES SIS
NIOS < DE 1 AO
PRESTACIONES SIS
NIOS DE 1 a 4 AOS
PRESTACIONES SIS
NIOS DE 5 a 11 AOS
PRESTACIONES
SIS
ADOLESCENTE
12 a 17 aos
JOVENES Y
ADULTOS
PRESTACIONES
SIS
GESTANTES
ADULTOS
MAYORES
Control CRED
001
- Edad: 0 das a 4 Aos.
060413A305
LLICA
x
x
PEREZ
P. S.
LA
100 6
45347
2
TANTALEAN
JUAN
14 0 6
1
SI
NO
Cuando aplica PB
10
15
18448
001
6 500
63.0
X
3
6
X
40674436
Cuando aplica
EEDP/TEPSI
1 3 12 2 0 1 0
X Z00.1
X Z24.0
X Z27.8
38560
- Tope de controles:
1 1 1
RN (0 - 28 das) = 2
29 das a < 1 ao = 11
controles;
De 1 ao = 6 controles
De 2, 3 y 4 aos = 4
cada/ao.
- Destino: Alta,
Citado, REF:
Consulta Ext,
Apoy. Dx., o
Contrarreferi
do.
2 1
Control CRED
118
- Edad: 5 aos a 9 Aos.
- Tipo Atc.: A(I 1 A +)
Todo tipo prof. ( I 1)
Enf. y Med. (I 2 a +)
- Se acepta
inmunizaciones, segn
calendario.
4745
P. S.
x
PEREZ
100 2
70311671
1 70311671
TANTALEAN
JOSE
X
0 3 05 2 0 0 4
14 0 6
10
1 1
15
118
18448
16 500
CHUGMAR
110.0
Z00.1
38560
- Tope:
1 cada ao.
- Destino:
Alta, Citado,
REF:
Consulta
Ext, Apoy.
Dx., o
Contrarrefer
ido.
060413A305
LLICA
x
x
Control CRED
119
- Edad: 10 a 11 Aos,
meses y 29 das.
11
- Se acepta
inmunizaciones, segn
calendario.
PEREZ
1 70311671
TANTALEAN
DAVID
14 0 6
10
1 1
15
119
18448
26 500
LA
100 2
70311671
0 3 05 2 0 0 1
P. S.
130.0
Z00.1
38560
- Tope:
1 cada ao.
- Destino:
Alta, Citado,
REF:
Consulta
Ext, Apoy.
Dx., o
Contrarrefer
ido.
Control RN
< 2500 g
002
- Edad: 0 das a 12
meses.
060413A305
100
LA LLICA
45347
PEREZ
TANTALEAN
ISABEL
1 3 0 9 2 0 10
1 5 0 2
- Tope : 18 controles
P. S.
1 110
15
002
1456
6.500
63.0
X Z00.1
X P07.1
38560
Consejera
Nutricional
005
- Edad: 0 a 11 aos.
060413A305
x
PEREZ
P. S.
100 6
45347
2
TANTALEAN
ZANDRA
13 112010
LA LLICA
2004
1 1 10
15
005
18448
- Profesional:
Enf, Obst y Tec Enf (I - 1)
Enf. (I 2 al II 1)
Nut. (I 3 al II 2)
Med. (I 1 al II 2)
6.500
63.0
- Se acepta
inmunizaciones, segn
calendario.
Z72.4
38560
Suplemento de
micronutrientes
007
- Edad: 0 a 36 meses.
- Tope: 1(da), 1(mes) y
6(ao)
- Tipo Atc.: A(I 1),
A y R (I 2 a +)
Todos los prof. (I 1)
Enf., Med., Nutric. y
Espec. (I 2 a +)
En II 1 Enf, Med,
Nutric. y Especialista
- Peso, Talla,
administracin de
suplemento nutricional,
LME
060413A305
LLICA
x
x
SANCHEZ
P. S.
100 6
45347
LA
2
TANTALEAN
IRMA
1 3 0 9 2 0 0 9
1 3 0 8
1
1 10
X
15
18448
007
6.500
63.0
X
Otras medidas profilcticas especficas
40674436
Z29.8
38560
- Se acepta
inmunizaciones,
segn
calendario.
- Destino: Alta,
Citado, REF:
Consulta. Ext,
Apoy. Dx., o
Contrarreferido.
1 1 1
1 1 1
Estimulacin
temprana
016
- Edad: 15 das 36 meses
060413A305
45347
2
TANTALEAN
YANINA
- Tope:
< 28 das = 1 sesin
2 0 02
< 12 meses = 6 sesiones
12 a 23 meses = 4 sesiones
24 a 36 meses = 3
sesiones
100 6
PEREZ
1 3 12 2 0 0 9
- Tipo Atc.: A (I 1)
A y R (I 2 a +)
Prof: Tec. Enf., Enf.,
Med., Espec., psicolog
P. S. LA LLICA
1 0 10
X
15
18448
016
6.500
63.0
X
Examen durante el periodo de crecimiento rpido
en la infancia
- Se acepta
MANUEL HERRERA VASQUEZ
40674436
inmunizaciones, segn
6
calendario.
XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX X.X. XXXXXX - XXXXXXXXXXXXXX
X Z00.2
38560
- El destino:
Alta, Citado,
REF: Consult.
Ext, Apoy. Dx.,
o
Contrarreferido.
Profilaxis
Antiparasitaria
060413A305
008
- Edad: 2 14 aos.
- Tope:
- Se acepta inmunizaciones,
segn calendario.
100 6
45347
GARAY
CARRASCO
JUANITA
1301 2008
P. S. LA LLICA
2003
1 1 10
15
008
18448
- Peso, Talla.
- Destino: Alta, Citado, REF:
Consult. Ext, Apoy. Dx., o
Contrarreferido.
- DOSIS: Mebendazol
(500mg/VO) en dosis nica
o Albendazol (400 mg) en
dosis nica.
13.500
83.0
40674436
MANUEL HERRERA VASQUEZ
No se usa Metronidazol
6
en profilaxis
XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX X.X. XXXXXX - XXXXXXXXXXXXXX
antiparasitaria.
Z29.8
38560
1 1 1
NOTA:
Bajo ninguna circunstancia paciente que
ha recibido profilaxis antiparasitaria
puede tener una CONSULTA EXTERNA
por parasitosis dentro de los 6 meses
posteriores, salvo que se demuestre
mediante examen de laboratorio; en ese
caso el diagnostico ser segn el tipo de
parsito.
Ejm. GIARDIASIS CIE 10: A07.1
Atencin Prenatal
009
-
060413A305
LLICA
x
x
Edad: 12 60 aos
- Tope: 13 CPN
PEREZ
FLOR
- E. G.: de 1 42 sem.
-
100 6
45347
LA
1 40526387
SALDAA
ISABEL
1 3 0 9 1 9 8 5
2 0 0 2
P. S.
1 0 15
20
009
18448
07
37
28
110/70
60.500
157.0
1
X
40674436
X
X
Z34.0
Z27.8
20560
- Psicoprofilaxis
obligatorio
marcar SI o NO
segn se realiza
o no la
actividad.
- Destino: Citado,
REF: Consulta
Ext, Apoy. Dx.,
o
Contrarreferido
30 30 1
1 11
Jeringa de 1 ml c/ aguja 22 G x 1
Atencin de
puerperio
normal
010
- Edad: 12 60 aos
060413A305
LLICA
x
x
1 40526387
FLOR
ISABEL
X
1 1 15
X
45347
SALDAA
2406
100 6
LA
PEREZ
13091985
- Tope: 02
1: 7 das
2: 30 das
P. S.
20
1748
1 3 0 6
010
60.500
157.0
X
15
110/70
Z39.2
20560
1 1
- Destino: Alta,
Citado,
REF: Consulta
Ext, Apoy. Dx.,
o
Contrarreferido
30 30 1
Exmenes de
Laboratorio completo
de la gestante
011
- Edad: 12 60 aos
060413A305
100 6
45347
1 40526387
PEREZ
SALDAA
FLOR
ISABEL
1 3 0 9 1 9 8 5
- EE.SS. : I-3 A +
2 0 0 6
- Tope: 02 al ao (en
casos de abortos)
C. S. EL TAMBO
1 115
20
011
1748
- Incluye:
Hemoglobina directa
e indirecta.
Glicemia.
Grupo sanguneo y
Factor Rh
Orina completa
Otras pesquisas prenatales especficas
RPR o VDRL
Prueba rpida/ELISA 40674436
JORGE HERRERA GARCIA
4
para VIH
XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX X.X. XXXXXX - XXXXXXXXXXXXXX
Z36.8
20560
1
1
1
1
1
1 1
- Destino: citado,
REF: Consulta Externa;
Contrarreferido.
1 1 90 El digitador debe
1 1 O+
ingresarlo todos los
1 1 13.2 exmenes de manera
individual segn su
cdigo.
1 1
1 1
Exmenes de
ecografa obsttrica
013
060413A305
TAMBO
x
x
PEREZ
- Edad: 12 60 aos
- Tope: 03 al ao.
100 6
45347
EL
1 40526387
SALDAA
FLOR
ISABEL
1 3 0 9 1 9 8 5
2 0 0 7
- Tipo Atc.: A y R (I 3)
por Mdico y Espec.
C. S.
1 1 15
20
013
1748
- Registrar :Peso y
Talla
60.500
162
- Destino: citado,
REF: Consulta Ext;
Contrarreferido.
Otras pesquisas prenatales especficas
40674436
1
XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX X.X. XXXXXX - XXXXXXXXXXXXXX
Z36.8
20560
1
N
- Destino: citado,
REF: Consulta
Externa;
Contrarreferido.
XXXXXXXX
P. S.
100 6
45347
1 40526387
CARRANZA
DIAZ
ROSA
13091985
2 0 0 2
1 1 15
X
DIAGNSTICO DEL
EMBARAZO
015
TAYAL
20
- Edad: 12 60 aos
YANET
1748
015
- Incluye: Pregnosticn
- Destino: citado,
REF: Consulta Ext.;
Contrarreferido.
XXXXXXXX
13
X.X. XXXXXX - XXXXXXXXXXXXXX
Z32.0
- Al reverso: Registrar o
marcar el resultado; si es
negativo el pregnosticn
ser N = Negativo y el
diagnostico ser segn el
ejemplo. Si es positivo,
registrar el resultado como
(P = Positivo) y el
diagnstico ser: Embarazo
confirmado (Z32.1)
1 1 N
Atencion Integral
del Adolescente
060413A305
LLICA
x
x
017
BAZAN
- Edad: 12 17 aos.
- Tope: 03 al ao.
- Se acepta
inmunizaciones, segn
calendario.
- Peso, Talla, P/A, Consj.
PPFF. Adm. Suplem
Eval. de CRED fsico y
P. S.
100 6
45347
LA
2
TORRES
MARTHA
1 3 1 2 1 9 9 6
2 0 0 6
1 110
15
017
12357
46.500
140.0
X
100/70
nutric.
Eval. Desarrollo sexual
X
Eval. Agudeza visual
Examen del estado de desarrollo del
Eval. Agudeza auditiva
adolescente
Eval. fsico postural
40674436
MANUEL HERRERA VASQUEZ
Eval desarr. Psicosocial
6
XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX X.X. XXXXXX - XXXXXXXXXXXXXX
Tamizaje de violencia
Z00.3
38560
- Tipo Atc.: A (I - 1)
A y R (I 2 a +)
Prof. Tec. Enf., Enf., Med y
Obst . (I 1)
Enf, Med, Obst, Espec., y
Psicolog. (I 2 a +)
Destino: Alta, Citado,
REF: Consult. Ext, Apoy. Dx.,
o Contrarreferido.
Salud Reproductiva
018
- Edad: 12 60 aos.
060413A305
LLICA
x
x
BAZAN
P. S.
100 6
45347
LA
1 42342562
TORRES
ROCIO
1 3 1 2 1 9 8 8
2 0 0 2
1 1 10
15
018
12789
- Nivel EE.SS.= I 1 a +
- Tipo Atc.: A (I 1)
A y R (I 2 a +)
Prof.: I 1Todos menos
Odont.
I 2 a + : Obst., med., y
Espec.
63.0
168
100/70
Z30.4
38560
1 1
1
- Se acepta
inmunizaciones,
segn
calendario.
- Destino: Citado,
REF: Consult.
Ext, Apoy. Dx., o
Contrarreferido.
018
DESCRIPCION
DIAGNOSTICOS CIE 10
DESCRIPCION
CODIGO
Z30.0
Z30.1
Z30.2
Z30.4
Z30.5
Z30.9
Nota: Para el caso del Dx. Z30.4 lo que determina es el insumo que debe estar descargado
al reverso del formato de atencin SIS.
Deteccin de
trastornos de la
Agudeza
019
060413A305
LLICA
x
x
PEREZ
P. S.
100 6
45347
LA
2
TORRES
BERTHA
1 3 1 2 1 9 9 8
- Edad: 00 17 aos
- Realizada por Mdico
o profesional de salud
capacitado.
2 0 0 2
1 110
15
019
12357
- Nivel EE.SS.: I 1 a +
- Tope: 01 por ao.
- Destino: Alta, Citado,
REF: Consult. Ext,
Apoy. Dx., o
Contrarreferido.
PERCY RAMIRES
X
VASQUEZ
Z01.0
38560
Salud Bucal
020
060413A305
LLICA
x
x
BAZAN
- Nivel EE.SS.: I 1 a +
- Tope: 1(da), 1(mes),
2(ao)
- Realizada por
Odontlogo
P. S.
100 6
45347
LA
2
GARCIA
ELIZABETH
1 3 1 2 1 9 9 8
2 0 0 2
1 1 10
15
020
12357
Examen odontolgico
40674436
Z01.2
8560
1 1
Prevencin de
caries
060413A305
LLICA
x
x
021
BAZAN
P. S.
100 6
45347
LA
2
TORRES
MARTHA
1 3 1 2 1 9 9 8
2 0 0 2
1 110
15
021
12357
- Nivel EE.SS.: I 1 a +
- Realizada por
Odontlogo
- Destino: Alta, Citado,
REF: Consult. Ext,
Contrarreferido.
PERCY RAMIRES
X
CASTILLO
K03.6
8560
1 1
Deteccin de
problemas de
Salud mental
022
060413A305
LLICA
x
x
BAZAN
GARCIA
P. S.
100 6
45347
LA
2
LILIANA
1 3 1 2 1 9 9 8
2 0 0 2
1 110
15
022
12357
- Nivel EE.SS.: I 1 a +
(por mdico y
psicologo o prof.
Capacitado.)
- Destino: Alta, Citado,
REF: Consult. Ext,
Contrarreferido.
Z13.3
8560
Tamizaje de violencia
1
Deteccin precoz de
cncer de prstata
023
060413A305
BAMBAMARCA
x
x
PEREZ
1 40526387
SALDAA
ALBERTO
1 3 0 9 1 9 5 0
- Tope: 01
2 0 0 2
100 6
45347
JUAN
C. S.
1 116
18
023
1748
60
165
100/80
N41.9
20560
Deteccin precoz de
cncer
crvico -uterino
024
- Edad: 12 60 aos
(mujeres)
- Tope: 01 al ao
- Realizado desde nivel
I 1 por Obstetriz y
mdico, adems Lab
desde el I 3 a +
- Registrar: Peso,
Talla, P/A
060413A305
LLICA
x
x
PEREZ
P. S.
100 6
45347
LA
1 40526387
SALDAA
TERESA
1 3 0 9 1 9 7 0
X
X
1748
024
60 0
156
100/80
- Incluye: Papanicolau
Examen de pesquisa especial para
tumor del cuello uterino
X Z12.4
20560
Citocepillo
Espculo
Lamina porta objetos
Guantes Quirurgicos
1 1 N
1
1
1
Atencin de Recien
Nacido normal
050
- Edad: 0 - 72 horas.
- Tope:
01 al ao
060413A305
PEREZ
- Peso, Talla, EG de RN en
semanas, Apgar 1 y 5,
profilaxis ocular y
Administ. de Vit. K.
- El Grupo Sanguneo y
Factor Rh es obligatorio
a partir de I 3 a ms.
100 7
71451147
2
TANTALEAN
JESSICA
OLIVIA
2 0 06 2 0 1 1
P. S. LA LLICA
1 1 10
15
050
X
X
18448
3.200
39
2 0 0 6
1
2 1 0 6
1
51.0
8 10
X
X
1
x
x
x
Z37.0
Z23.2
Z24.6
37560
1
1
1 1 1
1
1
2
1 1
2 2 1
1 1
2 1
2
1
1
1
Atencin de
parto vaginal
054
PEREZ
- Edad: 12 - 60 aos.
- Tope:
060413A305
LLICA
x
x
02 al ao
P. S.
LA
1 42123123
100 2
42123123
TANTALEAN
ISABEL
1 4 10 1 9 8 4
1 1 10
2 0 0 2
X
X
15
12395
05
4
1 9 0 2
1 1
1 9 0 2
1 1
2 0 0 2
56.200
151.0
33
110/70
X
Parto nico espontneo, sin otra
especificacin
40674436
XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX
1
X.X. XXXXXX -1
XXXXXXXXXXXXXX
O80.9
1 1
2 2 1
1 1 1
9 9 1
1 1 1
3 3 1
2 2 1
1 1 1
1 1 1
2
1
2 1
1 1
1 1
1 1
Cesrea
055
xxxxxxxxxx
BAMBAMARCA
x
x
100 6
45347
PEREZ
- Edad: 12 - 60 aos.
- Tope: 02 al ao
2 0 0 2
1 42123123
TANTALEAN
ISABEL
1 4 10 1 9 8 4
HOSP.
1 110
15
05
5
xxxxx
12395
1 6 0 2
1 0
1 0
56.200
2344
2 0 0 2
1 0
151.0
3
110/70
3
X
X O82.1 O82.1 X
X O64.1 O64.1 X
37346
1 1 1
1 1 1
6 6 1
1 1 1
3 3 1
2 2 1
1 1 1 11 1N
1 1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
Consulta Externa
056
- Edad: Todas las edades
- Tipo Atc: A (I 1) y A, R
(I 2 a +)
- Se puede registrar
vacunas segn calend.
- Registrar: Peso, Talla,
P/A, LME, Suplemen.
Nutric., consej. PP.FF.
- Se rechaza si no tiene
apoyo al Dx. o
medicamentos.
- Destino: Alta, Citado,
Hospitalizacin
REF: Emerg, Consulta
Externa, Apoy. Dx.,
Contrarreferido.
060413A305
LLICA
x
x
PEREZ
P. S.
100 6
45347
LA
1 42123123
TANTALEAN
ISABEL
1 4 10 1 9 8 5
0 5 0 2
1 110
15
05
6
56.200
1237
160
110/70
XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX
1
X.X. XXXXXX -1
XXXXXXXXXXXXXX
X L20.9
Betametasona 50mg/100 g x 20 g
Crema
Restauracin
dental simple
057
- Edad: 0 120 aos
- Tipo Atc: A, R (I 2 a
+)
xxxxxxxx
x
CAMPOS
100 6
45347
1 42123123
SAAVEDRA
MELANIA
1 4 10 1 9 8 4
0 5 0 3
- Realizado x Odontlogo
- Se rechaza si no tiene
Procedimiento.
C. S.
1 110
15
05
7
12397
Caries de la dentina
40674436
X K02.1
9340
1 1
1
Extraccin dental
(exodoncia)
059
- Edad: 0 120 aos
xxxxxxxx
x
PEREZ
100 6
45347
1 42123123
TANTALEAN
ISABEL
- Tipo Atc: A, R (I 2 a
+)
1 4 10 1 9 8 4
- Realizado x Odontlogo
0 5 0 3
- Se rechaza si no tiene
medicamentos y
procedimiento.
C. S. BAMBAMARCA
1 110
15
05
9
12397
Pulpitis
40674436
9340
1
1
ATENCIN
EXTRAMURAL
Rural : 075
xxxxxxxx
P. S. HUANGAMARCA
45347
ALTAMIRANO
FERNANDEZ
FRANCKLIN
X
1 4 10 2 0 0 8
100 6
Seguimiento de
EDAS
0503
1 1 10
15
075
12397
11
ATENCIN
EXTRAMURAL
Urb./marginal : 060
xxxxxxxx
45347
TIRADO
CARUAJULCA
ALFREDO
1 4 10 2 0 0 9
100 6
Seguimiento de
Neumona
0503
11
X
10
15
12397
060
1
X.X. XXXXXX 1
- XXXXXXXXXXXXXX
X Z74.3
X J18.9
ATENCIN
EXTRAMURAL
xxxxxxxx
Aplicacin de ficha
de plan de Parto
P. S. HUANGAMARCA
100 6
45347
1 42123123
PEREZ
Rural : 075
TANTALEAN
ISABEL
X
1 4 10 1 9 8 4
0503
1 1 10
X
15
12397
075
11
Z74.3
X Z33.X
ATENCIN
EXTRAMURAL
Rural : 075
xxxxxxxx
45347
CARRANZA
1 42123123
CADENILLAS
ISABEL
X
1 4 10 1 9 8 4
100 6
Seguimiento de
Gestantes
0503
1 1 10
15
075
12397
Z74.3
O26.9
39340
ATENCIN
EXTRAMURAL
Rural : 075
xxxxxxxx
P. S. EL PORVENIR
100 6
45347
TIRADO
CARUAJULCA
ALFREDO
14022011
- Tipo Atc: Ambulatoria
- Realizado x todo tipo de
2608
1 1 10
profesional.
- Destino: No se marca
ninguna opcin.
SEGUIMIENTO POR
OTROS MOTIVOS
15
12397
075
- En caso de
Inmunizaciones, hacer el
seguimiento, para
vacunarlo e informar la
vacuna en una
consejera nutricional.
Problemas r/c la nec. de superv. continua.
Problemas no especificados r/c con dificultades
con el modo de vida
PEDRO ACUA SOLORZANO
40674436
11
X
X
Z74.3
Z73.9
Atencin en
Tpico
xxxxxxxx
061
PEREZ
ISABEL
1 4 10 2 0 0 4
0 5 0 3
P. S.
100 6
45347
2
TANTALEAN
1 010
15
06
1
APAN BAJO
12397
40674436
XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX
BUSTAMANTE QUIROZ
PEDRO
1
X.X. XXXXXX - 1
XXXXXXXXXXXXXX
X S61.9
Atencin en
Tpico
xxxxxxxx
061
PEREZ
ISABEL
1 4 10 2 0 0 4
0 5 0 3
P. S.
100 6
45347
1 110
15
06
1
TANTALEAN
X
12397
40674436
XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX
BUSTAMANTE QUIROZ
PEDRO
1
X.X. XXXXXX - 1
XXXXXXXXXXXXXX
X S31. 1
Atencin en
Tpico
061
- Edad: Todas las
edades
-
No se acepta Inyectables
xxxxxxxx
P. S.
x
HERRERA
APAN BAJO
100 6
45347
Para curacin de
ombligo de R.N.
2
GUERRERO
MARIO
0 2 0 4 2 0 1 1
0 5 0 4
1 110
15
06
1
12397
40674436
XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX
BUSTAMANTE QUIROZ
PEDRO
1
X.X. XXXXXX - 1
XXXXXXXXXXXXXX
P38.X
Atencin de
emergencia
xxxxxxxx
P. S.
x
PEREZ
062
ATOSHAICO
100 6
45347
1 42123123
TANTALEAN
ISABEL
1 4 10 1 9 8 4
0 5 0 4
14
1 1
15
06
2
X
xxxxxx
X
X
12397
Hosp. Bambamarca
16
62.200
1264
160
120/70
Amenaza de aborto
40674436
XXXXXXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXX
1
X.X. XXXXXX -1
XXXXXXXXXXXXXX
X O20.0
2 1
1 1
1 1
1 1
Atencin de
emergencia con
observacin
xxxxxxxx
TARRILLO
100 6
45347
1 42123123
VERA
JUAN
063
- Edad: Todas las edades
- Tipo Atc: R y E (I 2
a +)
0 5 0 3
- Se rechaza si no tiene
apoyo al Dx. y
medicamentos.
- Destino: Todas las
opciones
1 110
15
06
3
1 4 10 1 9 7 8
56.200
12397
160
120/70
Apendicitis aguda
Infeccin de vas urinarias, sitio no
especificado
40674436
K35.9
X N39.0
34567
7 2
7 7 2
P
7
1
xxxx Fenazopiridina
2
mg
N
Tab
7 2
Apoyo al
Diagnstico
xxxxxxxx
C. S. EL TAMBO
TARRILLO
071
100 6
45347
1 42123123
VERA
JUAN
0 5 0 3
- Tipo Atc: R (I 3 a +)
- Se rechaza si no tiene el
registro de anlisis
realizados.
1 4 10 1 9 7 8
1 110
15
07
1
xxxxx
12397
Xxxxx
xxx
P.S. El alumbre
P.S. El alumbre
X
xxx
- Destino:
Contrarreferido
Examen de laboratorio
40674436
NUEZ GAMONAL
4ALEJANDRO
X Z01.7
4567
1
13
ra
labo
e
d
s
lisi
n
a
s
m
1
r
e
e s
Pued
to r i o
Tratamiento de ITS
en adolescentes y
adultos
060413A305
LLICA
x
x
PEREZ
074
- Edad: 10 aos a +
- Tipo Atc: A, R (I 3 a
+)
- Realizado por mdico,
enfermera u obstetriz
segn categora del
EE.SS.
P. S.
100 6
45347
LA
1 42123123
TANTALEAN
ISABEL
1 4 10 1 9 8 4
0 5 0 3
1 110
15
07
4
12397
1 6 0 2
- Se rechaza si no tiene
medicamentos.
- Destino: Alta, Citado,
Hospitalizacin
REF: Consulta Externa,
Apoyo al Dx.,
Contrarreferido.
Tricomoniasis, no especificada
40674436
K59.9
42436
1 0
21 21 1
Traslado de
Emergencia
060413A305
x
MEDINA
117
100 6
45347
1 42123123
SALAZAR
ELIZABETH
1 7 10 1 9 8 6
0 5 0 3
- Tipo Atc: E (I 1) y R, E
(I 2 a +)
- Destino: REF:
Emergencia y
Contrarreferido.
- Concepto Prestacional:
Atencin Directa
siempre y cuando cubra
la tarifa, si no
TRASLADO
1 110
15
11
7
X
xxxxxxx
xxxxxxx
12397
Apendicitis aguda
40674436
K35.9
42436
AVISOS
AVISO 01: Cdigos de prestacin de consulta externa
(056) con edad entre 15 y 59 aos con prescripcin de
medicamentos en tabletas tipo:
Amoxicilina < 15 tabletas
Ciprofloxacino < 06 tabletas
Metronidazol< 10 tabletas
Eritromicina < 20 tabletas
Nitrofurantona < 14 tabletas
Dicloxacilina < 20 tabletas