TRATAMIENTO FARMACOLGICO

DEL DOLOR EN EL GRAN

DEPENDIENTE

Dr. Fco Javier Salguero Ruiz

H.U. Universitario Puerta del Mar, U.C.G. de Rehabilitacin.
Unidad de Lesionados Medulares. Cdiz

DOLOR
EXPERIENCIA SENSORIAL Y
EMOCIONAL DE CARCTER
DESAGRADABLE PRODUCIDA POR UN
DAO REAL O POTENCIAL DE LOS
TEJIDOS

Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor

Se considera que un DOLOR ES CRNICO

cuando persiste ms de seis meses.

DEPENDENCIA

Es un estado en el que se

encuentran las personas que por

razones ligadas a la falta o prdida
de autonoma fsica, psquica o
sensorial, tienen la necesidad de
asistencia y/o ayudas importantes a
fin de realizar los actos corrientes de
la vida diaria y de modo particular los
referentes al cuidado personal.

PREVALENCIA
DOLOR
PAIN IN EUROPE
Mayor encuesta realizada para evaluar la
relevancia de dolor crnico No Oncolgico
entre la poblacin europea.

1 de cada 5 adultos
sufren
de dolor crnico
en

Europa.

1 de cada 6 personas
llegan a afirmar
que el dolor
es a veces tan fuerte
que deseara morir

PREVALENCIA
DOLOR

En Espaa, un 12% de la poblacin sufren dolor

crnico

Un total de 5 millones de espaoles

1/3 de estas personas lo sufren las 24 h del da

Duracin media de ms de 9 aos

Breivik H et al. Eur J Pain 2006; 10: 287-333

PREVALENCIA

1
2

52% de pacientes con ms de 60 aos tiene dolor diario.

79% lesionados medulares tienen dolor crnico.

1/3 piensa que su mdico no sabe como controlar su dolor.

1/4 reclama que su mdico muy rara vez le da importancia

a la sintomatologa dolorosa.

Cardenas DC et al, APMR

O.M.S.

El 95% de todos los sndromes

dolorosos, cualquiera que sea
su origen, son perfectamente
controlables, con la adecuada
utilizacin de la teraputica
farmacolgica conservadora.

EVALUACIN DEL
DOLOR
Descripcin
Factores que intensifican o lo mejoran

DOLOR
( Enfermedad
vs
sntoma)

Tratamiento realizado anteriormente

Evaluacin social
Evaluar impacto funcional

Observacin en situaciones de gran dependencia:

(vocalizaciones, movimientos corporales,
expresiones faciales.)

Herr and Mobily. J Gerontol Nurs. 1991;17(4):14.

ESCALAS DE DOLOR

Facial
Expression
Scale
Pain
Intensity
Scale

No
pain

2
Mild
pain

4
Moderate
pain

6
Severe
pain

10

8
Very
severe

10
Worst
possible

CLASIFICACIN
DEL DOLOR
DURACIN

FISIOPATOLOGA

Agudo
vs

Nociceptivo

DOLOR

Crnico

vs
Neuroptico

Oncolgico
No Oncolgico

DOLOR AGUDO

Respuesta neuroendcrina /
Respuesta general de estrs

Cardiovasculares

Urinarias

Respiratorias

DOLOR
AGUDO

Gastrointestinales

Musculosquelticas

EFECTOS
RESPIRATORIOS
Dolor
Agudo

Vol.
Minuto

Capacidad
vital

CRF

Atelectasias

Ventilacin
alveolar

Movilidad

DOLOR AGUDO
SISTEMA VASCULAR

Flujo
sanguneo

Retorno
venoso

Trombosis
venosa/
embolismo

DOLOR AGUDO
GASTROINTESTINALES
Y URINARIOS

Gastrointestinales

Dolor
Agudo

Urinarios

Secreciones
Motilidad intestinal

Hiperactividad
simptica

Actividad esfnter
urinario

Retencin
urinaria

DOLOR AGUDO
MUSCULOESQUELTICOS

Espasmo
muscular

Dolor
Agudo

Movilidad

DOLOR CRNICO

1. Dolor Irruptivo
(ms frecuente en el
dolor oncolgico)

Medicacin de base

o
2. Dol
Tiempo

tent
s
i
s
r
e
rP

CONSECUENCIAS
DEL DOLOR CRNICO

Deterioro

Limitacin
funcional

Discapacidad

Alteraciones o prdidas anatmicas, fisiolgicas o

psicolgicas.

Falta de capacidad para realizar una actividad

considerada normal.

La incapacidad para realizar las actividades

habituales y asumir las obligaciones normales.

OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
Reducir o eliminar el dolor.
Conseguir adecuar su funcionalidad.
Mejorar el descanso nocturno.
Implementar el estado fsico y la calidad de
vida del paciente.
Mejorar el estado psicolgico y social.
Intentar la reincorporacin laboral.

ESCALERA ANALGSICA
(OMS)
ASCENSOR ANALGSICO

Fentanilo, Morfina y
Opioide potente Oxicodona
AINEcoadyuvante
Buprenorfina

Opioide dbil
AINEcoadyuvante Tramadol, Codena
AINEcoadyuvante
AINEs, Paracetamol, Metamizol
Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer peain. Abstracts of the joint meeting of the European
chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, 1983
Ascensor analgsico. Collado, F, Torres et al.Editorial. Rev. Soc. Esp. Dolor. 9: 289-290, 2002

ELECCIN DEL
FRMACO
Margen teraputico amplio
(dosis eficaz/dosis txica)

Frmacos
de accin
prolongada

Escasas interacciones
medicamentosas

Forma de
administracin
cmoda y sencilla

RECOMENDACIONES
DE LA

OMS

ELECCIN DEL
FRMACO
Prevenir los efectos secundarios

Los analgsicos
a intervalos fijos, para
alivio permanente del dolor

TITULACIN

La va de eleccin
es la menos agresiva
(oral, subcutnea).
RECOMENDACIONES
DE LA

OMS

FRMACOS
Analgsicos: disminuyen la percepcin del
dolor, sin alterar la conduccin nerviosa ni producir
prdida de la conciencia.

Coanalgsicos: frmacos NO analgsicos que

cuando se asocian a ellos, en ocasiones, mejoran
la respuesta teraputica de los analgsicos.

1 ESCALN
AINES
Inhibidores selectivos
de la COX 1:
AAS a bajas dosis

Inhibidores no selectivos
de la COX: AAS a dosis
antiinflamatorias, indometacina,
piroxicam, lornoxicam,
diclofenaco, naproxeno,
ketoprofeno,
ibuprofeno.
Inhibidores selectivos
.
o preferenciales

de la COX 2 :
salicilatos,
nimesulida,
meloxicam.

Inhibidores
altamente selectivos
de la COX 2 : celecoxib,
rofecoxib;
valdecoxib/parecoxib;
etoricoxib,
lumiracoxib

INTERACCIONES
DE IMPORTANCIA
Sulfonilureas. Aumentan la potencia hipoglucemiante.
Prevenir la hipoglucemia
Sulfonilureas de 1 generacin

Anticoagulantes orales. Disminucin de t de los

Anticoagulantes, con aumento de su efecto.

Tiazidas y diurticos del asa (por ejemplo, furosemida):

Disminuyen la diuresis mxima horaria, pudiendo prolongar la
duracin del efecto diurtico.

Hiperuricemia .

EFECTOS ADVERSOS

Uso prolongado
lcera gstrica,
hemorragia
digestiva,
disfuncin
heptica y renal

Evitar
combinaciones
de AINEs entre
si, aumentan el
riesgo de
efectos txicos
e interacciones

Interfieren con los

efectos
antihipertensivos
de diurticos,
bloqueadores
adrenrgicos,
inhibidores de
angiotensina y
otros AHT.

SALICILATOSAPLICACIONES
TERAPUTICAS Y DOSIS
Los salicilatos se utilizan como antiinflamatorios,
antipirticos y analgsicos en dosis de 325, 500 y
650 mg cada 4 hs a 6 hs en adultos.

La va de administracin casi siempre es la oral. La

va rectal se la reserva para aquellos casos en que la
primera no pueda ser utilizada. La dosis total diaria
no debe exceder en la mayora de los casos los 4
g/da.
El AAS se utiliza para la profilaxis y tratamiento de
los fenmenos tromboemblicos en dosis tan
variables como 40 a 325 mg/da.

AINES TOPICOS

AINES TOPICOS

Algunos AINES tpicos

han demostrado que
pueden ser ms
efectivos que placebo,
la calidad de esta
evidencia es pobre.

Las evidencias son

insuficentes para
realizar un ranking
de eficacia de los
diferentes
preparados.

NOVEDAD
TRATAMIENTO TPICO
PARCHES DE LIDOCAINA

Indicacin neuralgia postherptica.

Accin Tpica, no sistmica.
Absorcin sistmica mnima, no relevante.
Efectos adversos ms comunes: limitados al lugar de aplicacin.
Bajo riesgo de interacciones medicamentosas.
12 h On, 12 h OFF, efecto 24h.

CAPSAICINA

Tpica

CAPSAICINA
Aplicada sobre la zona dolorosa.

PARACETAMOL

En adultos, la dosis por vez es de 0,5 a 1g, no

superando los 4 g/da.

No se requiere modificar la dosis en la

insuficiencia renal, pero debe evitarse su uso
en la insuficiencia heptica.

ANALGSICOS OPIOIDES

Opioides mayores:

Opioides menores:

Morfina
Text
Text
Codena

Fentanilo
Text

OPIOIDES
Dihidrocodena
Dextropropoxifeno
Tramadol

Oxicodona
Hidromorfona
Herona
Meperidina (petidina)

Metadona
Pentazocina
Buprenorfina
Naloxona

2 ESCALN
CODEINA

Dosis teraputica 30 mg/4-6 horas.

CODEINA

Iniciar tratamiento con 15 mg/4-6 h

y a la semana,
llegar a los 30 mg por toma.
Muy astringente.
Posibilidad de prescribir laxante.

2 ESCALN
TRAMADOL
Similar potencia analgsica que la codeina.
Mayor posibilidad de mareos, sedacin y vmitos.
Menos astringente.

TRAMADOL

Inicio progresivo
Comprimidos retard

Comprimidos de 37,5 mg + 325 de paracetamol,

Su accin central inhibidora de la recaptacin de serotonina,

puede darle preferencia en los dolores con componente neuroptico.

3 ESCALN

Morfina
Morfina: principal alcaloide natural del

opio.
Agonista puro, sin techo teraputico.
Efectos secundarios: Sedacin, miosis,
retencin urinaria, sudoracin, depresin
respiratoria.
Antdoto: Naloxona.
Eliminacin renal.
Vida media : 4 horas.

3 ESCALN
Buprenorfina
Opioide potente (25-50 veces ms que la morfina)

(agonista parcial).
Tiene techo teraputico.
Manejo: Tiempo de latencia lento y duracin
prolongada.
Vas de administracin: sublingual y transdrmica.
Nombres comerciales: Transtec (35 , 52,5 y 70 g/h
cada 72h. Dosis techo 2x70 g/h)

3 ESCALN

Fentanilo

Opioide agonista puro, sin techo teraputico.

Antdoto: Naloxona.
Metabolismo de paso heptico.
Eliminacin renal.
Vida media : 6-72 horas.
Va transdrmica (Durogesic)
Va transmucosa (Actiq)

3 ESCALN
FENTANILO ORAL TRANSMUCOSA

Rapidez de accin
Dosis/efecto controlable
Mejora la seguridad
Fcil de utilizar
No invasivo
Coste/efectivo

VENTAJAS DE LA
VA TRANSDRMICA

Sin efecto primer paso.

til en pacientes con dificultad para la
deglucin.
Sin interferencias con las alteraciones de la
capacidad de absorcin intestinal.
Independiente de la ingesta de alimentos.

DESVENTAJAS
DE LA VA TRANSDRMICA

Pacientes con aseo en cama.

Relativa lentitud en alcanzar niveles plasmticos
eficaces.
Irritaciones cutneas.
Riesgo de alteracin de la absorcin si se
somete el parche a altas temperaturas.

3 ESCALN
Oxicodona
Mejor biodisponibilidad (60-80%) que la morfina oral.

Mejor perfil farmacocintico.

Comprimidos retard de 10, 20, 40 y 80 mg y de
liberacin rpida de 5, 10 y 20 mg.
Doble potencia que la morfina con menor incidencia
de efectos secundarios.
Casi tan astringente como la morfina.
Nueva presentacin asociada a Naloxona.

3 ESCALN
Hidromorfona
Derivado semisinttico de la morfina.
Administracin oral de Hidromorfona de liberacin
prolongada.
Efecto 24h.
Presentaciones 4mg, 8mg, 16mg, 32mg y 64mg.

PRECAUCIONES

Valorar al principio del tratamiento

Durante el seguimiento

1
- Pauta profilctica de
antiemticos ( primeros das de
tratamiento)
- Pauta profilctica de laxantes
- Ajuste de medicacin
concomitante (depresores del
SNC)

1
2
- Valorar ajustes de

dosis.
- Valorar adecuadamente
tipo de dolor y aadir los
correspondientes
adyuvantes
(especialmente en dolor
neuroptico)
- Valorar situacin
personal del paciente y
factores agravantes del
dolor (evitar insomnio,
depresin, ansiedad)

DOLOR Y
DEPRESIN EN
LM
11

El
Eldolor
doloryyla
ladepresin
depresin
no
nose
serelacionaron
relacionaron
al
alingreso
ingreso
pero
perosi
sial
alalta
alta

22

33

Pacientes
Pacientes
que
queingresaron
ingresaron
sin
sindepresin
depresin
la
ladesarrollaron
desarrollaron
despus
despusque
que
apareci
apareci
el
eldolor.
dolor.

Pacientes
Pacientes
con
condepresin
depresin
persistente
persistente
tenan
tenan
ms
msdolor
dolor

Arch Phys Med Rehabil Vol 77, April 1996

COANALGSICOS

GABAPENTINA y PREGABALINA
Indicaciones: 1 eleccin en dolor neuroptico.
Efectos adversos: Somnolencia, astenia, inestabilidad.

ANTIDEPRESIVOS:
Tricclicos, Duloxetina 20mg-120mg /da

Meyer-Rosberg K, Kvarnstrom A, Kinnman E, Gordh T, Nordfors L-O, Kristofferson A. Peripheral neuropathic pain a
multidimensional burden for patients. Eur J Pain. 2001;5:379-89.

CONCLUSIONES

 Add your company slogan

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