HEMORRAGIA

OBSTETRICA

Dr. Edgar M. Daz Vargas

Ginecologa Obstetricia
Clnica Good Hope

Medicina Materno-Fetal
Pennsylvania Hospital (USA)
Visiting Fellow

HEMORRAGIA OBSTETRICA

La MM es de
400 por cien mil
RNV, lo que
significa 529000
muertes por ao.

HEMORRAGIA OBSTETRICA

Es la primera
causa de
muerte: en el
mundo una mujer
muere cada 3
minutos por
hemorragia
obsttrica.

HEMORRAGIA SEVERA
Prdida de todo el VS en un perodo de 24h
o el sangrado que ocurre a una velocidad
superior a 150 ml/min (que en 20 min.
causara la prdida del 50% del volumen).
En posparto, se define como una prdida
estimada de 1000 o ms ml, o una prdida
menor asociada con signos y sntomas de
choque.

CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO

CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLEMICO
HIPOVOLEMICO
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

Priorizar siempre la condicin

materna sobre la fetal.
Trabajo en equipo.

CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLEMICO
HIPOVOLEMICO
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

El organismo tolera mejor la

hipoxia que la hipovolemia: la
estrategia de reanimacin en el
momento inicial, se basa en el
reemplazo adecuado del volumen
perdido calculado por los signos y
sntomas de choque.

CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLEMICO
HIPOVOLEMICO

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

La reposicin de
volumen se debe
hacer con solucin
de cristaloides,
bien sea solucin
salina 0,9%, o
solucin de
Hartman.

CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLEMICO
HIPOVOLEMICO

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

. No se recomienda el uso de
soluciones coloidales como
almidones, albmina, celulosa,
porque son ms costosas y no
ofrecen ventajas en cuanto a la
supervivencia.
Si se utilizan no debe ser superior
a 1.000 mL en 24 horas.

CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLEMICO
HIPOVOLEMICO

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

La reposicin volumtrica debe ser de

3 mL de solucin de cristaloide por
cada mL de sangre perdida.
Solamente el 20% del volumen de
solucin electroltica, pasado por va
IV en la recuperacin volumtrica, es
hemodinmicamente efectivo al cabo
de una hora.

CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLEMICO
HIPOVOLEMICO

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

La disfuncin de la cascada de la
coagulacin comienza con la
hemorragia y la terapia de volumen
para reemplazo y es agravada por la
hipotermia y la acidosis.
Si en la primera hora no se ha
corregido el estado de choque
hipovolmico ya se debe considerar la
posibilidad de una CID establecida.

CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLEMICO
HIPOVOLEMICO

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

En caso de
choque severo la
primera unidad de
glbulos rojos se
debe iniciar en un
lapso de 15
minutos.

CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLEMICO
HIPOVOLEMICO

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

Se debe iniciar con Glbulos rojos O

Negativo y/o sangre tipo especfica
sin pruebas cruzadas hasta que la
sangre tipo especfica con pruebas
cruzadas est disponible.
Si no hay glbulos rojos O negativo
disponible, se pueden utilizar glbulos
rojos O positivo disponible.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
MINUTO CERO

Lo realiza la primera persona del

equipo asistencial que establece
contacto con la paciente que sangra.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
MINUTO CERO
Determina en su orden:
estado del sensorio,
perfusin, pulso y por ltimo
la presin arterial. El grado
de choque lo establece el
peor parmetro encontrado.
Ante signos de choque y/o
un clculo de sangrado
superior a 1000 ml se debe
activar el cdigo rojo.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
1 a 20 MINUTOS

La resucitacin inicial
incluye la restauracin
del volumen circulante
mediante la colocacin
de dos catteres
gruesos (#14) y la
rpida infusin de
soluciones

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
1 a 20 MINUTOS

Suministre oxgeno,
garantizando la
FIO2 mxima bien
sea con mscarareservorio, ventury
al 35-50% o cnula
nasal a 4 litros por
minuto.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
1 a 20 MINUTOS

Canalice dos venas con catteres #

14 (caf-marrn, garantiza un flujo
de 330 mL/min) o #16 (gris: 225
mL/min).

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
1 a 20 MINUTOS

Anlisis: Hb, Hcto,

plaquetas,
hemoclasificacin,
pruebas cruzadas,
TP, TPT y
fibringeno

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
1 a 20 MINUTOS

Inicie la administracin en bolo de

2000 mL de solucin salina normal o
Hartman.
Clasifique el grado de choque y
complemente el volumen de lquidos
requerido de acuerdo al estado de
choque.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
1 a 20 MINUTOS
Identifique la causa de sangrado y establezca los
diagnsticos diferenciales: en el 1 trimestre
(aborto, gestacin ectpica, mola hidatidiforme),
en el 2 y 3 trimestre (PP, DPP y ruptura
uterina), y en el posparto: tono (70%), trauma
(20%), tejido (10%) y trombina (1%), e inicie el
manejo de acuerdo a la causa.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
1 a 20 MINUTOS

El medicamento de eleccin para el

manejo de la atona es la oxitocina
administrada en infusin. Si no hay
contraindicaciones se puede
administrar metergina
simultneamente. Si no se logra el
control: misoprostol

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
1 a 20 MINUTOS
Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la
eliminacin urinaria permanentemente
Mantenga la temperatura corporal estable con la
colocacin de frazadas.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
1 a 20 MINUTOS
En choque severo inicie
la transfusin de 2
unidades de glbulos
rojos (GR) O negativo. Si
no hay disponible, inicie
O Rh positivo.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
20 a 60 MINUTOS

En choque grave inicie sangre tipo

especfica con o sin pruebas cruzadas
segn la disponibilidad y urgencia.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
20 a 60 MINUTOS

Conserve el volumen til circulante. Si

el estado de choque persiste se debe
mantener el reemplazo de lquidos
necesarios para mejorar la perfusin y
la recuperacin hemodinmica.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
20 a 60 MINUTOS

Una vez cese la hemorragia y se

controle el choque, se debe mantener
sostenimiento de 150 a 300 ml/hora
de cristaloides.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
20 a 60 MINUTOS

Si el diagnstico es una atona, se

deben mantener las maniobras de
hemostasia, como el masaje uterino
permanente, los uterotnicos, las
maniobras compresivas como son el
masaje uterino bimanual o la
compresin externa de la aorta.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
20 a 60 MINUTOS

Garantice la vigilancia de los signos de

perfusin como el estado de
conciencia, el llenado capilar, el pulso,
la PA, FR y la eliminacin urinaria.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
20 a 60 MINUTOS

Si despus de la reposicin adecuada

de volumen la paciente contina
hipotensa considere la utilizacin de
medicamentos inotrpicos y
vasoactivos.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
20 a 60 MINUTOS

Si el sangrado es por atona y el

control del mismo es difcil, debe
alcanzar un estado de condicin
ptima de la perfusin antes de
someter la paciente a la anestesia y
ciruga.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
20 a 60 MINUTOS

Se debe definir la necesidad de

realizar procedimientos en su orden,
desde el menos agresivo hasta el
mayor, como son: la prueba de
taponamiento uterino, las suturas de
B-Lynch, la ligadura selectiva de las
arterias uterinas y por ltimo la
histerectoma.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Despus de una hora de hemorragia e

hipoperfusin, con o sin tratamiento
activo, existe una alta probabilidad de una
CID.
Antes de realizar cualquier procedimiento
quirrgico, se debe garantizar la
recuperacin de la coagulacin.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Establezca la vigilancia avanzada para

controlar la CID con la reevaluacin
de las pruebas de coagulacin como el
TPT, TP, el fibringeno y el dmero
D.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Si el sangrado contina: la
embolizacin selectiva, las suturas de
B-Lynch, la ligadura de las arterias
uterinas y la histerectoma.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

En lo posible solicite asesora

al hematlogo para el manejo
adecuado de la CID.
Corrija siempre la CID antes
de la ciruga:

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Garantice que las

plaquetas sean
superiores a
50.000/mL. Cada
unidad de
plaquetas de 50
mL aporta 5.000
- 8.000
plaquetas por mL.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Utilice el plasma
fresco congelado si
el TP y/o el TPT son
mayores de 1.5
veces el control.
Dosis: 12-15 mL/kg.
Cada unidad de 250
mL aporta 150 mg de
fibringeno y otros
factores de la
coagulacin.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

El crioprecipitado se debe utilizar si

el fibringeno es inferior a 100 mg/dL
y/o el TPT y el TP no se corrigen con
la administracin del plasma fresco.
Una unidad de 10 a 15 mL aporta 200
mg de fibringeno, 100 unidades de
factor VIII, 80-100 U de factor de
Von Willebrand , 50-100 U de factor
XIII y fibronectina. Dosis: 2 mL/kg
de peso.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Evale el estado cidobsico, los gases, el

ionograma y la oxigenacin.
Recuerde que la coagulacin
es dependiente del estado
cidobsico, de la oxigenacin
y de la temperatura.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Conserve el volumen til

circulatorio, apoyndose siempre
en los criterios clnicos de choque.
Mantenga las actividades de
hemostasia y la vigilancia estricta
del sangrado mientras la paciente
es llevada a ciruga.

CODIGO
CODIGO ROJO:
ROJO: SECUENCIA
SECUENCIA TEMPORAL
TEMPORAL
TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

En choque severo se deben

transfundir tempranamente
glbulos rojos O negativo y si no
hay disponibles O positivo. La
transfusin de los hemoderivados
debe estar guiada ms por la
clnica que por los resultados de
laboratorio.

ESCENARIOS
ESCENARIOS ESPECIFICOS
ESPECIFICOS DEL
DEL CHOQUE
CHOQUE
HIPOVOLEMICO
HIPOVOLEMICO
PACIENTE QUE MEJORA CON LAS MANIOBRAS
INICIALES: PRIMEROS 20 MINUTOS

Si fue una hemorragia por atona,

vigile la contraccin uterina cada 15
minutos

ESCENARIOS
ESCENARIOS ESPECIFICOS
ESPECIFICOS DEL
DEL CHOQUE
CHOQUE
HIPOVOLEMICO
HIPOVOLEMICO
PACIENTE QUE MEJORA CON LAS MANIOBRAS
INICIALES: PRIMEROS 20 MINUTOS

Soporte ESTRICTO:
Contine los lquidos IV a razn de
300 mL/hora
Contine los uterotnicos por 12 a 24
horas, si fue una atona
Mantenga la oxigenacin
Defina la transfusin si es necesario
(hemoglobina < 7 g/dL)

ESCENARIOS
ESCENARIOS ESPECIFICOS
ESPECIFICOS DEL
DEL CHOQUE
CHOQUE
HIPOVOLEMICO
HIPOVOLEMICO
PACIENTE QUE NO MEJORA CON LAS MANIOBRAS
INICIALES

Contine vigilancia ESTRICTA

mientras se define lugar de atencin
signos vitales y signos de choque.
Contine el masaje uterino y
uterotnicos si es del caso, durante el
perodo previo a la ciruga o durante
la remisin.

ESCENARIOS
ESCENARIOS ESPECIFICOS
ESPECIFICOS DEL
DEL CHOQUE
CHOQUE
HIPOVOLEMICO
HIPOVOLEMICO
PACIENTE QUE MEJORA EN LA REANIMACION
INICIAL PERO QUE REACE EN CHOQUE
POSTERIORMENTE
Repase todos los procesos de los tiempos 1 a 20, 20 a
60 y ubquese en el tiempo que calcula para la paciente
(generalmente esta paciente llega con CID).
Defina el nivel de atencin: Si no la remite debe aplicar:
vigilancia avanzada: coagulacin, estado cido-bsico,
ionograma.
Defina conducta quirrgica previa estabilizacin
intentando alcanzar la MXIMA estabilidad posible.
Garantice el soporte posquirrgico avanzado: UCI +
trombo profilaxis