Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
EXUDADOS
CARACTERISTICAS DE UN TRASUDADO Y
EXUDADO
TRASUDADO
EXUDADO
Contenido proteico
Bajo
< 3 gr / dl
Menor P. M.
Alto
> 3 gr / dl
Mayor P.M.
Densidad
1.020
Menor de 1.015
Mayor de
Permeabilidad vascular
Normal en general
Contenido celular
hemates y
Escaso o nulo
Aumentada
Muchos
leucocitos
Pleu
ra P
arie
t
al
Anatoma
AD AI
VD VI
Pleura Visceral
Cap. P. Parietal= 36 cm de H2O
Cap. P. Visceral= 31 cm de H2O
Gnesis de la presin
intrapleural
Posicin de reposo
del trax aislado: 55% CV
VC
CRF
VRE
VR
Baln intraesofgico
A esta presin estn
sometidos el pulmn,
corazn, esfago y
grandes vasos
Como son
estructuras
distensibles, los
cambios de presin
intrapleural afectan
su volumen.
b) Ventilacin alveolar
bases > vrtice
V
-5
V
-3,5 cm H2O
Lquido pleural
Volumen: 7 a 14 ml
7 a 20 micrones espesor
Ley de Starling:
Mov. Liq.= K (P. Cap-Ppl) S* ( cap
pl)
P cap (+)
cap pl
(Prot. Plasma)
Ppl (-)
(Prot.liq. pleural 1-1,5 gr%)
P. Cap. (+36)
Cap. (+30)
(Circ. A. bronquiales y
drena a V. Pulmonares)
P. pl. (-5)
41
pl (5)
25
Resultante
enaje Linftico
16
P. Cap (+31)
36
Cap. (30)
25
11
Drenaje Linftico
0,01ml/kg/hora
Cambio de presiones:
Transudado
Exudado
* Permeabilidad se altera en: infecciones,
inflamaciones
y neoplasias
Como diferenciarlos?
Prot. Plasma
LDH< 66% v.n.srico
LDH plasma
Prot. Pleura
LDH pleura
< 0,5
< 0,6
Prot. Plasma
LDH> 66% v.n.srico
LDH plasma
Prot. Pleura
LDH pleura
> 0,5
> 0,6
Ejemplo:
Paciente en insuficiencia
cardaca
d.
pleural
Proteinas y
liq pleural: 1,9 gr/dl
Diagnstico y tratamiento?
Ejemplo:
Paciente en insuficiencia
cardaca
d.
pleural
Proteinas y
liq pleural: 2,8 gr/dl
Diagnstico y tratamiento?
P. Atmosfrica
-5cm H2O
Si pleura est en contacto con alvolos porqu no hay aire en la
cavidad pleural?
> presin gaseosa < presin gaseosa
P CO2
P O2
P N2
46 de aire en el trax:
40 760 mmHg
573
-5
706
755
P: 49 mm Hg
P CO2
P O2
P N2
46 de aire en el trax:
40 760 mmHg
573
-0
706
760
P: 54 mm Hg
En condiciones normales
no hay aire en la
Neumotrax
significa
que hay o
cavidad
pleural
recientemente ha habido:
(Neumotrax)
Comunicacin entre alvolos y cav. pleural
Mecnica respiratoria
Depende de:
-
Cantidad de derrame ( CV
Liq.)
vol.
(Pleura irritada
dolor
CV
Intercambio gaseoso
expansin
Mecnica respiratoria
Algoritmo
Diagnstico del
Derrame Pleural
Derrame Pleural
Exudado
Trasudado
Derrame Pleural
R. Light: N Engl J Med
Vol.346, No. 25
June 2002
>10 mm En Rx dl
o en Eco??
No
Observacin
Tiene ICC??
No
Radiografa: Derrame
pleural
Ecografa: Derrame
pleural
TA
C
Tiene ICC??
No
Toracocentsis
Derrame asimtrico?
Dolor?? Fiebre??
S
Toracocentsis
No
Diursis y
observacin
Si persiste > 3 das
Toracocentsis
Toracocent
sis
Toracocentsis
Trasudado
ICC
Sd. No.
Cirrosis
Etc..
Exudado
Rto diferencial
Glucosa
Citologa
Cultivos
Si es linfoctico
pedir marcadores
para TBC
Si no se establece
la causa, pensar en
TEP
Trasudado
Insuf. Cardaca
Congestiva
Cirrosis
Hepitica
Sndrome
nefrtico
Hipoproteinemia
marcada
Dilisis Peritonea
(Trasudado +
Glucosa > 300)l
TEP
Exudado: Criterios de
Light (2002)
LDH pl/LDH s >0,6
LDH pl > L.S. LDH s
Colesterol > 60 mg/dl
Colesterol > 43 mg/dl
Col pl / Col s > 0,3
Prot pl/Prot s > 0,5
Alb s alb pl 1,2 gr/dl
Exudado: pedir:
Citologa
Derrame Pleural
Paraneumnico
T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in
Pulmonary Medicine 2001,7:193-197
M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:15471562
G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321
O. Asencio de la Cruz, J. Blanco Gonzlez et al. Tratamiento de los derrames
pleurales paraneumnicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282
Derrame pleural
paraneumnico
Severo (> hemitrax)
y/o
loculado
Pequeo a
moderado
< 10 mm
Tratamiento
mdico
Toracocentesis
toracostoma
Drenaje
completo
Drenaje
incompleto
Buen drenaje
Y resolucin
clnica
Tratamiento
mdico
Considerar
Tubo de
drenaje
Tratamiento
mdico
Mal drenaje
Fibrinolisis
Resuelve
No resuelve
Drenaje
quirrgico
Rx en decbito
> 1 cm
Controlar
en 72 hs
toracocentesis
pH, Glucosa,
F-Q
< 1 cm
Derrame complicado
Tratamiento
mdico
Nueva
toracocentesis
Cont. Tratamiento
mdico
Empiema
Tratamiento
quirrgico
Gua Orientativa
Derrame Paraneumnico no
Complicado
pH > 7,20
Glucosa > 60 mg/dl
Tincin de Gram (-)
Cultivos (-)
LDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/ml
Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de
tamao en Rx de decbito lateral o por
ecografa pleural
Derrame Paraneumnico
Complicado
Empiema Pleural
Colocacin de Drenaje
Quirrgico
Derrame Pleural
asociado a las
Enfermedades del
Colgeno
AR
LES
Sarcoidosis
Pleuresa Reumatoidea
5% (clnicamente significativo)
Derrame pequeo a moderado,
unilateral
Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides)
LDH
Glucosa < 40 mg %
pH < 7,20
Lupus Eritematoso
Sistmico
Sarcoidosis
Derrame Pleural
Maligno
S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine 2001;22,6:607-615
G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax
2000;55:981-983
H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:14091415
R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977
Causas ms frecuentes:
Cncer de Pulmn:
Cncer de Ovario:
5%
Cncer Gstrico:
5%
Linfoma:
10 %
40%
Rendimiento
diagnstico: 70 %
Sumando la Puncin
Biopsia Pleural 80%,
prefirindose VATS
Sospecha de Linfoma:
citometra de flujo
Marcadores
tumorales: (sensibilidad 50%)
pH < 7,3 y Glucosa <
60 mg% son mal
Pronstico
Derrame Pleural
probablemente maligno
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citologa (-)
Descartar TBC
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citologa (+)
Puncin biopsia
pleural (-)
Cultivo para TBC
Puncin biopsia
pleural (+)
Tratamiento
VATS
VATS (-)
VATS (+)
Derrame Pleural de
Orgen Desconocido
Tratamiento
Amilasa Pleural
Eosinofilia Pleural
Derrames Pleurales
Hemticos
Recuento Celular
Diferencial
Linfocitosis: 85 al 95 %
- TBC
- Linfoma
- Sarcoidosis
- Derrame Reumatoideo
- Sd. de Uas Amarillas
- Quilotrax
- Carcinomatosis Pleural
(50%)
Leucocitosis: procesos agudos
- Neumona aguda
- TEP
Derrame por
Tuberculosis
Incidencia: 4 al 23 %
Linfocitosis: linfocitos pequeos
Protenas pleurales > 4 gr/dl
Gucosa < 60 mg/dl
Citologa: > 5% de clulas mesoteliales sobre el
total
PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90
%)
ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
Interfern Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA
> 40 UI/ml
BAAR (+) y Cultivos (+): 40%
Puncin Pleural
Simple (-) (60%)
Puncin Biopsia:
( Rdito al 70%)
Tratamiento
(-)
(+)
Tratamiento
Quilotrax
Color lechoso
Triglicridos > 110 mg/dl
TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
Gold Standard: presencia de QM
TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoprotenas
Colesterol > 250 mg/dl =
Pseudoquilotrax
ANALISIS DE LIQUIDO
ASCITICO
CRITERIOS
Etiologas
TRASUDADO
ICC
Pericarditis
constrictiva
Obstruccin VCI
Budd Chiari
Hipoproteinemia
Sndrome nefrtico
Cirrosis
Sndrome de Meigs
Vasculitis
EXUDADO
Carcinomatosis peritoneal
Peritonitis tuberculosa
Mixedema
Ascitis pancretica, biliar, infecciosa,
quilosa y qumica
Ascitis
Ecoendoscopia
por
Ascitis por Ca
gstrico
TAC:
LAPAROSCOPA
DIAGNSTICA
Ascitis quilosa
retroperitoneal
por
Sarcoma
PARACENTSIS
1 y 2.
lateral
3.
Infraumbilical, en la
lnea media
ANALISIS DE LIQUIDO
ASCITICO
CRITERIOS
Protenas
Proporcin protena en fluido:
Protena srica
TRASUDADO
< 3 gr / dl (30% ms
alto)
EXUDADO
> 3 gr / dl
> 0.5 sugiere CA
DHL
Proporcin en DHL fluido: DHL
srica
Elevada en CA
> 0.6 sugiere CA
CEA
Proporcin CEA en fludo: CEA
srico
> 10 sugiere CA
> 2 sugiere CA
Glucosa
Proporcin Glucosa en fludo:
Glicemia
< 60
<1
>1
Amilasa
Ascitis
pancretica
Lipasa
Ascitis
pancretica
PH
Puede estar
infecciones
Triglicridos
en
Ascitis quilosa
CRITERIOS
Clulas: Glbulos blancos
ANALISIS DE LIQUIDO
ASCITICO
TRASUDADO
< 500
Mononucleares en
cirrosis
EXUDADO
> 500
PMNs en bacteriana
aguda
Mononucleares en
inflamacin crnica
Eosinfilos en enteritis
eosinoflica
Abundantes sugiere:
Neoplasia
Tuberculosis
Pancreatitis
Endometriosis
Trombosis mesentrica
Trauma
Perforacin visceral
Citologa
Positiva es 60 90%
exacta en el diagnstico
de cncer