Universidad de Carabobo Sede Aragua

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina Dr. Witremundo
Torrealba
Departamento de Obstetricia.

Diabetes gestacional
Rubn Lagarde

Enero 2012

DEFINICION
OMS
La diabetes gestacional es un estado
hiperglucmico que aparece o se
detecta por vez primera durante el
embarazo.
http://www.who.int/topi
cs/diabetes_mellitus/es/

Definicion
Sus sntomas son similares a los de
la diabetes de tipo 2, pero suele
diagnosticarse mediante las pruebas
prenatales,
ms que porque
la paciente refiera
sntomas.

 ADA ( American Diabtica Asociacin ) 1997

ADA se centr en una glucosa plasmtica en
ayunas mayor o igual a 126, pero tambin
reconoci tambin 2h 75 g OGTT mayor o
igual a 200mg/dl; por lo tanto, los criterios
epidemiolgicos sobre la base de los criterios
de la ADA se puede basar exclusivamente en
los niveles de glucosa en ayunas o incluir
informacin de una 2h 75 OGTT

DM gestacional.
Intolerancia a los carbohidratos de
gravedad variable que se diagnostica
por primera vez durante el
embarazo.

PREVALENCIA
Alrededor de 3-5 % por ciento de las
embarazadas desarrollan diabetes
gestacional.
Aunque es un problema que se puede
prevenir y controlar, lo comn es la
deteccin tarda.
La maternidad despus de los 30 aos,
incrementa entre 25 y 40 %.

Hopkins. Ginecologa y Obstetric

PREVALENCIA
Aunque generalmente la alteracin
metablica se termina cuando la
mujer da a luz, 60 por ciento de
ellas desarrollarn diabetes
mellitus tipo 2 en el futuro.

Hopkins. Ginecologa y Obstetric

PREVALENCIA
El riesgo de que el beb sufra alguna
malformacin congnita es de 4 a 10
por ciento.

Hopkins. Ginecologa y Obst

Fisiopatogenia.

Fisiopatogenia:

Durante el primer trimestre y las

etapas iniciales del segundo se
eleva la sensibilidad a la insulina.

A partir de las 24 a 28 semanas

de gestacin aumenta
paulatinamente la resistencia a
la insulina, que puede alcanzar
los niveles que se observan en
pacientes diabticos tipo 2.

Combinacin de adiposidad
materna y los efectos
desensibilizadores de varias
sustancias producidas por la
placenta.

Diabetes y embarazo- Hospital cl

Universidad de Chile.

Fisiopatogenia.
glucosa.
Aminocidos.

cidos grasos.

los triglicridos

Diabetes y embarazo- Hospital clnico

Universidad de Chile.

Fisiopatogenia.
Primer Trimestre: Hay hiperplasia de
las clulas beta del pncreas y mayor
sensibilidad de estas a la glucosa, por
efecto de estrogenos y progesterona
Aumento de sensibilidad a la accin de
insulina a nivel perifrico.
Consecuencia: Disminucin de la
glicemia de ayuno y postprandial alejada.
Diabetes y embarazo- Hospital clnico
Universidad de Chile.

Fisiopatogenia.

Segundo y Tercer Trimestre: Hay

un incremento de hormonas de contra
regulacin como cortisol, lactgeno
placentario, glucagn, (20-22sems.)
que inducen resistencia insulnica a
nivel postreceptor.
Consecuencia: Todo esto deriva a un
estado de resistencia a insulina y
como consecuencia una elevacin de
los niveles de glicemia
postprandiales.
Diabetes
y embarazo- Hospital cln
Universidad de Chile.

Fisiopatogenia.
La insulinemia materna y fetal
dependen de la glicemia materna
El crecimento fetal no depende de
la hormona de crecimiento, sino de
la insulinemia.
La insulina es la principal hormona
anablica del feto

Diabetes y embarazo- Hospital cl

Universidad de Chile.

Sustancias implicadas en la
resistencia a la insulina.

Lactgeno placentario
Hormona placentaria de crecimiento
Prolactina
Hormona liberadora de corticotropina-cortisol
Insulinasa
Factor de necrosis tumoral a
Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina,
adiponectina)

Diabetes y embarazo- Hospital cl

Universidad de Chile.

Resistencia a la insulina.
Una alteracin en la capacidad para
la utilizacin de la glucosa y para la
supresin de la produccin de la
misma as como del control de los
niveles de cidos grasos.

Diabetes y embarazo- Hospital cl

Universidad de Chile.

Clasificacin.

Dra. Priscilla White.

1949.
Edad.
Duracin de la diabetes materna.
Complicaciones vasculares.

Clasificacin
A

Diabetes subclnica..
Diagnstico : prueba de tolerancia a la glucosa.
Los pacientes no requieren insulina, y puede ser
controlado con la dieta.

Diabetes en la vida adulta,

Mayor 20 aos de edad.
Duracin menos de 10 aos, sin lesin vascular.
Supervivencia fetal 67%

Inicio es en la diabetes de 10-19 aos.

Duracin : 10-19 aos. no hay lesiones vasculares.
Supervivencia fetal 48%

Diabetes menor 10 aos.

Duracin de ms de 20 aos o que tienen
calcificacin de los vasos de las piernas o la
retinopata.
Supervivencia fetal 32%

Calcificacin de las arterias plvicas.

Supervivencia fetal 13%

Hopkins. Ginecologa y Obstetric

Clasificacin
F

Nefropata excluyendo pielitis o nefritis

aguda.
Supervivencia fetal 3%

Retinopata proliferativa.

FR

Caractersticas F y R

Fallas de embarazo mltiples.

Clasificacin de White modificada.

Diabetes
gestacional

Durante el embarazo; glucemia puede o no mantenerse

slo con la dieta y la insulina puede ser necesaria

Inestabilidad
metablica.

Despus del embarazo, controlado con dieta

Edad de inicio de 20 aos o ms.

Duracin menor de 10 aos

Duracin de 10-19 aos.

Inicio de 10 aos.
Duracin de ms de 20 aos con retinopata

Retinopata proliferativa o hemorragia en vtreo.

Neuropata con mas 500mg/da Proteinuria.

RF

RyF

Enfermedad cardiaca arteriosclertica clnicamente evidente

Transplante renal previo.

Ginecologa y Obstetricia Lorenzo Ab

Pag. 284

Diabetes gestacional.
Grupo.

Glucosa en
ayunas

2hr post
prandial

Tratamiento.

A1

<95mg

<120mg

Dieta

A2

>95mg

>120mg

Dieta + insulina

Ginecologa y Obstetricia Lorenzo Ab

Pag. 284

Clasificacin de la ADA
1) Pregestacional.
a) Diabetes tipo 1
b) Diabetes tipo 2

2) Diabetes gestacional
a) Intolerancia a la glucosa en los
embarazos.
b) Diabetes preexistente tipo 2
c) Intolerancia a la glucosa preexistente.
http://www.encolombia.com/obstetrici
a51100diabetes2.htm

FACTORES DE RIESGO

Herencia
Obesidad
Producto macrosmico previo
Abortos previos inexplicables
Intolerancia a la glucosa previa

DIAGNTICO
Concentraciones plasmaticas altas
de glucosa
Gluosuria
HbA1c >6%

=
DIABETES
http://www.medicinapreventiva.com.v
e/articulos/diabetes_mellitus.htm

DIAGNOSTICO SEGN LA OMS

Concentracion plasmatica de glucosa
medida al azar de mas de 200 mg/100 ml.
+
Polidipsia, poliuria y perdida de peso
inexplicable

Glucosa en ayunas > 125 mg/100 ml

=
DIABETES
http://www.medicinapreventiva.com.v
e/articulos/diabetes_mellitus.htm

TEST DE OSULLIVAN
Consiste en la determinacin de la
glucemia plasmticauna hora
despus de la administracin de 50
gr de glucosa por va oral; a
cualquier hora del da e
independientemente de la ingesta o
no de alimentos previa. Tampoco es
necesaria una dieta especial en los
das anteriores a la prueba.
http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guiaclinica/guia-clinica/diagnostico/119.html

INDICACIONES PARA LA TOMA DE

MUESTRA
La prueba debe realizarse por la maana
Dieta sin restricciones (al menos 150mg de
CH 3 dias antes del test)
Ayuno de no mas de 8-14 horas antes del
test
Debera evitar drogas antes del test (tabaco)

RESULTADOS
Si el valor de la glucemia plasmtica al cabo de
una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8
mmol/L), se considera el test de O`Sullivan
positivo y se deber realizar una sobrecarga oral
a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnstico
de diabetes gestacional.

La sensibilidad del test de O`Sullivan

es del 80%.
http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guiaclinica/guia-clinica/diagnostico/119.html

Tabla 2. Criterios diagnsticos de Diabetes Gestacional con 75 o 100 gramos de

glucosa
El grupo espaol de Diabetes y Embarazo recomiendan el 3rdWorkshop.
Actualizado (Sbado, 16 de Abril de 2011 19:04)

Tiempo

Test cribado
S.O.G. 50 g
(mg/dl)

Test
diagnstico
S.O.G 100 g
(mg/dl).
3erworkshop

Test
diagnstico
S.O.G. 100 g
(mg/dl).
4 workshop

Test
diagnostico
S.O.G. 75 g
(mg/dl)
OMS. NICE

Test
diagnstico
S.O.G. 75 g
(mg/dl)
ADA 2011

Basal

--

105

95

126

92

190

180

2 horas

165

155

3 horas

145

140

1 hora

140

= > 2 puntos

180
140

153

= > 1 punto

http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guiaclinica/guia-clinica/diagnostico/119.html

Fundamentos de obstetricia. SEGO

RIESGO BAJO
No se requiere de manera sistemtica pruebas de
glucosa en sangre en presencia de todas las
caractersticas que siguen:
Miembro de un grupo etnico con una prevalencia baja de
diabetes gestacional
Sin diabetes conocida en familiares de primer grado
Edad de menos de 25 aos
Peso normal antes del embarazo
Sin antecedente de metabolismo anormal de la glucosa
Sin antecedente de resultado obstetrico inadecuado

RIESGO PROMEDIO
Se efectuan pruebas de glucosa en sangre
a las 24 a 28 semanas al usar uno de los
que siguen:
Riesgo promedio:
Mujeres de origen hispano, afriano, indias
americanas, o del sur o este de Asia.
Riesgo alto:
Mujeres con obesidad notoria, antecedente
familiar fuerte de diabetes tipo 2, diabetes
gestacional previa, o glucosuria.

RIESGO ALTO
Se efectuan pruebas de glucosa en sangre
tan pronto como es factible.
Sino se diagnostica diabetes gestacional,
deben repetirse las pruebas de glucosa en
sangre a las 24 a 28 semanas o en cualquier
momento que una paciente tenga sintomas o
signos sugerentes de hiperglucemia.

Diabetes y embarazo- Hospital cl

Universidad de Chile.

TEST POSTPARTO
6 a 12 semanas
postparto
CLASSIFICATIO
N

NORMAL
(mg/dl)

IMPAIRED
(preg_diabetes
mg/dl)

DIABETES

Fasting plasma
glucose

<110

110-125

>=126

2 hr glucose
(75g OGTT)

140

141-199

>=200

EFECTOS MATERNOS Y FETALES

Mujeres con glucosa alta en ayunas
clase A2 se ha relacionado con
muerte fetal inexplicable.
Hiperglucemia en ayunas >105
mg/100 ml aumento riesgo de
muerte fetal durante las ultimas 4 a
8 semanas de gestacin.
Fundamentos de obstetricia. SEGO

 MACROSOMIA
Deposito excesivo de grasa en hombros
y tronco = DISTOCIA DE HOMBROS

Hipoglucemia en el recien nacido.

Obstetricia moderna .Juan Aller. C

28

Consecuencias de la Intolerancia a la Glucosa

en el Embarazo

Preeclampsia
Polihidramnios
Macrosomia fetal
Traumatismo obstetrico
Parto Operatorio
Prematuridad
Mortalidad perinatal Hipoglicemia
Hiperbilirubinemia
Morbilidad neonatal Hipocalcemia
Policitemia

Crowther CA, Hillier JE, Moss JR et al. N Engl J Med 2005;352:2477.

Doodd JM, Crowther CA, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol
2007;47:307.

Manejo obsttrico

Objetivos.
Control metablico ptimo.
Deteccin temprana y el tratamiento
de las complicaciones mdicas
Prevenir complicaciones obsttricas.
Momento ptimo y el tipo de parto
Cuidados intensivos neonatales

Fundamentos de obstetricia. SEGO

Diabetes y embarazo- Hospital cl

Universidad de Chile.

Consultas.
Grado de control glucmico.
La embarazada diabtica debe seguir
un rgimen estricto de normalizacin
de la glicemia a lo largo de todo el
embarazo. La paciente se debe
determinar la glicemia varias veces
al da y, de ser posible, cuantificarla.

Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap.

Antes de la concepcin.
Historia clnica.
Examen fsico: El examen bimanual y prueba de
Papanicolaou.
Laboratorio.
Niveles de glucosa en sangre (<100mg/dl antes
de comer y <140mg/dl 2h despus de comer)

Fundamentos de obstetricia. SEGO

 Hemoglobina glucosilada: monitoreada

mensualmente. Niveles <4SD por encima del
promedio normal debe mantenerse durante al
menos 2 meses antes de la concepcin.
Orientacin: Complicaciones maternas y fetales
durante el embarazo y la importancia del control
estricto de la glucemia.

Fundamentos de obstetricia. SEGO

Durante el embarazo
Gineclogo, endocrinlogo, mdico, oftalmlogo y
un neonatlogo.

Historia clnica
La presin arterial debe mantenerse dentro del
rango normal.
Los ajustes en la dieta.
Informar acerca de la auto-monitorizacin de
glucosa en sangre y se les debe ensear a
administrar la insulina.

Diabetes y embarazo- Hospital c

Universidad de Chile.

Consultas.

Fecha exacta .
Citas se realiza mediante
ecografa 12 semanas de
gestacin.
El grupo sanguneo y
factor Rh, HbsAg .
Exploracin obsttrica
debe ser realizada.

Diabetes y embarazo- Hospital cl

Universidad de Chile.

Consultas.

Ecografa dirigida a
detectar las anomalas
congnitas se debe hacer
entre 18 a 20 semanas y la
ecocardiografa fetal.
Ultrasonido, una vez en 4 a
6 semanas durante el
tercer trimestre se detecta
macrosoma e hidramnios.
Contar diariamente los
movimientos fetales .

Diabetes y embarazo- Hospital cl

Universidad de Chile.

Criterios para la
hospitalizacin.

Cetonuria persistente

Una hora postprandial> 120mg/dl

Pielonefritis o infecciones graves
Acidemia
Hipertensin o preeclampsia
Cualquiera de las complicaciones en el embarazo
Trabajo de parto espontneo

Diabetes y embarazo- Hospital cl

Universidad de Chile.

Interrupcin del embarazo.

Complicaciones
maternas

Preeclampsia grave.
Deterioro de la funcin
renal.
Deterioro de la visin
secundaria a retinopata
proliferativa

Parto prematuro.

Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap.

Trabajo de parto
prematuro,

Sulfato de magnesio o
nifedipina.
Simpaticomimticos B
debe evitarse, ya que
elevar los niveles de
glucosa de sangre y
causan cetoacidosis.

Dependiente de insulina
Cesrea :
38 semanas de gestacin para reducir el riesgo.
40 semanas completas con un buen control
glucmico.
reduccin en el tamao del beb y la reduccin
de la incidencia de distocia del hombro.

Amniocentesis. madurez pulmonar fetal es

necesaria si la edad gestacional .

Fundamentos de obstetricia. SEGO

 Si el peso fetal es <4000 g no debe ser

considerado un candidato para el parto por
cesrea basada nicamente en el tamao
del feto.
Peso fetal entre 4000 y 4500G -- cesrea
electiva
Antecedentes obsttricos durante el parto,
la evaluacin de la pelvis materna clnica y
el progreso del parto.

Diabetes Gestacional leve

Control con dieta.
No hay problema con el parto
Parto electivo antes de las 39
semanas de gestacin.

Fundamentos de obstetricia. SEGO

DURANTE EL PARTO

Continua monitorizacin de la FCF es

obligatorio
Partograma : el trabajo se le permite
al progreso, siempre y cuando las
tasas normales de dilatacin cervical
y el descenso se documentan con la
actividad uterina adecuada.
Fundamentos de obstetricia. SEGO

Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap.

Un buen control glucmico debe ser

alcanzado
Parto vaginal :
Distocia de hombro.
El uso de frceps

Fundamentos de obstetricia. SEGO

TRATAMIENTO

Manejo de la dieta y
ejercicio
Los objetivos de la terapia nutricional
son:
Proporcionar a la madre y al feto los
nutrientes necesarios
Control de los niveles de glucosa
Prevenir la cetoacidosis.

Fundamentos de obstetricia. SEGO

Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap.

Requerimientos Calricos
Total de caloras/da= 30Kcal x peso ideal
en kgs.

IMC.

< 19.8 = 36-40 kcal/kg/da

19.8-36.0 = 30 kcal/kg/da
26.1-29 = 25 kcal/kg/da
>29 = 12-18 kcal/kg/da
Revista de Posgrado de Ia Ctedra de
Medicina -N 152 Diciembre 2005

Dieta
Endulzantes artificiales.
No demuestran importancia clnica
en DMG. Se recomienda uso.
Aspartame, Acesulfamo-k, sucralosa
(FDA).
Fibra
Alimentos con alto contenido
Fundamentos de obstetricia. SEGO

 Protenas
65g/da
cidos grasos.
Evitar grasas saturadas: grasa de
origen animal, carnes aceite de palma,
de coco, leche entera

Fundamentos de obstetricia. SEGO

Distribucin Calrica
Desayuno

10%

Almuerzo

30%

Cena
Meriendas

30%
30%

Evitar en IMC>25

Jovanovic-Peterson L , Peterson CM. J Am Coll Nutr 1990;9:320

c-Peterson L, Peterson CM, et al. Am J Obstet Gynecol 1991;164:103

EJERCICIO
60-90 MINS DESPUES DE INGESTA DE
ALIMENTOS. (CAMINAR 30 MINS)
INFORMAR INDUCE HIPOGLUCEMIA
TIPOS DE EJERCICIOS AEROBICOS
EVITAR POSTERIOR A USO DE
INSULINA

Fundamentos de obstetricia. SEGO

TRATAMIENTO
PIEDRA ANGULAR DE TX= DIETA. SINO=
INSULINA
REQUERIMIENTOS DIARIOS:
PRIMER TRIMESTRE= .7 U/KG/DIA
SEGUNDO TRIMESTRE= .8U/KG/DIA
TERCER TRIMESTRE= .9U/KG/DIA

ESQUEMA
Insulina NPH y Regular.
2/3 en LA MAANA.
1/3 en LA TARDE.

Manejo obstetrico de la mujer con

DG
Control c/4 sem hasta sem 28; c/2 sem hasta
34 y luego controles semanales
(ms seguido si es necesario)
Cetonuria a fin de pesquisar cetosis de ayuno
(si se pesquisa hiperglicemia
>200 mg/dl)
Urocultivo 1er trimestre y a la sem 28
Eco primer control y seguimiento ecogrfico
desde semana 28 para curva de Crecimiento.

Termino de embarazo
Sin patologa obsttrica asociada:
Sin tratamiento insulnico: 38-40 sem como
MAXIMO
Con tratamiento insulnico: Hospitalizar sem 38
para planificar interrupcin
Con patologa asociada
Segn riesgo y gravedad (maduracin
pulmonar)

Va del parto
Va vaginal: si no existe
contraindicacin o EPF <4300g
Cesrea: electiva en caso de
contraindicacin o EPF >4300g

Manejo del trabajo de parto

Mujer con DG sin insulinoterapia: no requiere tratamiento
especial
Mujer con DG e Insulinoterapia:
Parto inducido
No colocar insulina en maana de parto
Control glicemia en ayunas
Glucosa 5% 125 ml/hr
Control de glicemias cada 2 hrs
Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl
Ajuste de dosis de insulina durante el parto
Suspender insulina luego del nacimiento
Puerperio inmediato (6hrs)=glucosa 5% 125-200 cc/hr,
luego rgimen blando
50-60 gr H. de C. c/6 hrs
Realizar glicemia en ayunas al da siguiente.

Manejo del trabajo de parto

Parto espontneo (una vez colocada dosis
matinal):
Administrar glucosa 5% ms electrolitos, sin
insulina
Glicemias cada 2 hrs
Cesrea
electiva:
Agregar
insulina si glicemia superior a 120
mg/dl
Programar a primera hora
Suspender dosis matinal
Mantener valores entre 70-120 mg/dl
Glucosa 5% 125 cc/hr
Puerperio: glucosa 5% a 125 cc/hr x 24 hrs
Dieta liquida comn a las 12 hrs
Controles de glicemia capilar
Son pacientes con riesgo de hipoglicemia post-parto

Gracias