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LA MALNUTRIZIONE DELLA PERSONA

NELLE ISTITUZIONI SANITARIE


Definizione ed entit del rischio nutrizionale delle
persone nelle istituzioni sanitarie

Eugenia Luigia Maria Dozio


Dietista Clinica
Dipartimento di scienze chirurgiche e morfologiche
Universit degli Studi dellInsubria
Varese, 15 aprile 2015
Varese, Centro Congressi De Filippi

Nessuno metterebbe in dubbio


che bere e mangiare siano
indispensabili per una persona
sana, tuttavia ancora oggi
qualcuno ritiene che un malato
possa benissimo fare a meno
delluno o dellaltro ...
(1973)

Malnutrizione
La malnutrizione una condizione di alterazione
funzionale, strutturale e di sviluppo dellorganismo
conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed
utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un
eccesso di morbilit e mortalit o unalterazione della
qualit della vita.

AT 61/71

Durata della degenza

Kondrum J. Et al, Clin Nutr, 2002, 21, 6:465

Malnutrizione: conseguenze
cliniche
aumento mortalit
aumento morbilit
aumentata suscettibilit alle infezioni
ritardata guarigione delle ferite
aumento di durata della degenza
aumento dei costi ospedalieri

La malnutrizione comune in ambito ospedaliero e pu influire


negativamente sul risultato e sui costi clinici, ma spesso trascurata
Oggi, si stima che almeno 1/3 dei pazienti arriva in ospedale malnutrito
migliorare la malnutrizione migliora la clinica e riduce:
le complicanze
la durata del soggiorno
i costi
le riammissioni
la mortalit

ASPEN and ACADEMY of Nutrition


and Dietetics
January 2014 www.todaysdietitian.com

One in three patients enters the hospital


malnourished, and if left untreated, about two thirds
of them will experience further decline in nutrition
status during their hospital stay
Among patients who arent malnourished when
admitted to the hospital, approximately one-third may
become malnourished during their stay, which
ultimately compromises their short-term nutrition
status and long-term outcome

Categorie assistenziali
Valutazione dei pazienti
Educazione dei pazienti e/o della famiglia
Pianificazione del percorso e della dimissione
Esami
Interventi, procedure
Consulenze
Terapia
Nutrizione
Attivit e sicurezza del paziente

CLASSIFICAZIONE DELLA
MALNUTRIZIONE
Patologia da difetto
Globale
ridotto apporto nutrizionale
aumento del dispendio energetico
perdita di nutrienti
Selettivo
da deficit di vitamine
da deficit di sali minerali
da deficit di oligoelementi
da altre carenze nutrizionali
Patologia da eccesso
Globale (obesit)
energia eccessiva
Selettivo
abnorme assunzione di vitamine e minerali

La Malnutrizione
La Malnutrizione definita come una
carenza o un eccesso o un alterato
equilibrio dellenergia e delle proteine
e degli altri nutrienti che causa effetti
avversi misurabili sulla composizione
corporea e sui risultati clinici
(Stratton et. Al, 2003)

COMPOSIZIONE CORPOREA
MASSA MAGRA
Muscolo

36%

MASSA GRASSA
Grasso di
Struttura

Organi Interni
Ossa

25%
14%

Massa metabolicamente
attiva
+
Riserva minerale

12%

Grasso di
Deposito

Grasso strutturale e
costituzionale
+
Energia di riserva

13%

PERDITA DI PESO ?
Muscolo
Organi
Interni

DEPERIMENTO

36%

25% Ossa

Grasso di
14% Struttura

DEMINERALIZZAZIONE

EMACIAZIONE

12%

Lo scheletro nellarmadio ieri e oggi*

*Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4

Lo scheletro nellarmadio ieri e oggi*


La prevalenza della malnutrizione ospedaliera non
cambiata nel corso degli ultimi 30 anni (20-30%)
[stima puntuale da casistiche di reparti misti di
medicina e chirurgia]
*Blackburn GL et al. Nutrition 1995;11:193
Corish CA et al. Br J Nutr 2000;83:575
Lean M et al. BMJ 2008;336:290
Correia MI et al. J Am Med Dir Assoc 2014;15:544

CAUSE DI MALNUTRIZIONE
INADEGUATO

DIFFICOLTAAD

INTROITO DI NUTRIENTI

ALIMENTARSI

INSUFFICIENTI APPORTI
DI ENERGIA E NUTRIENTI
CON ALIMENTAZIONE

MALNUTRIZIONE
CORRELATA ALLA
MALATTIA

DISATTENZIONE DEL
PERSONALE SANITARIO

Disattenzione da parte del


personale sanitario
Scarse conoscenze nutrizionali
Mancanza di considerazione della nutrizione come parte vitale
della terapia
Incapacit a riconoscere i soggetti a rischio nutrizionale
Mancanza di strategie e risorse adeguate
Mancanza di standard e linee-guida
Mancanza di team nutrizionali specialistici

introito
Malassorbimento
iporessia/anoressia
alterazioni del gusto Alterazioni
saziet precoce
metaboliche
restrizioni dietetiche
diete poco appetibili

Maldigestione

Alterato
metabolismo
energetico

CAUSE DI MALNUTRIZIONE

Inadeguata assunzione di cibo


Malassorbimento
Difetto del metabolismo di specifici
nutrienti: es. malattie renale, malattie del fegato o
errori congeniti del metabolismo

Aumentate richieste energetiche


Qualunque combinazione delle precedenti

stato
nutrizionale

Ridotto introito
di nutrienti

stress metabolico

iniziale

stato critico

comorbidit

EVOLUZIONE DELLA MALNUTRIZIONE NON TRATTATA


salute = 100% patrimonio proteico
riduzione massa muscolare scheletrica, liscia, cardiaca
riduzione proteine viscerali e di trasporto

massa
magra

riduzione risposta immunitaria


alterate cicatrizzazione e risposta al trauma
compromissione funzionale organi
incapacit di adattamento biologico

morte metabolica = - 70% patrimonio proteico

UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E


GENERALMENTE ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE
PROPORZIONALE AD UNO STATO DI BUONA SALUTE

STATO

MALATTIA

NUTRIZIONALE
RELAZIONE BIUNIVOCA

Indicazioni alla Nutrizione Artificiale

della spesa energetica


Intervento chirurgico 10 - 30%
Politrauma 10 40 %
Gravi infezioni ,shock settico 10-60%
ustioni estese > 100%

AT 61/71

degli introiti dietetici

BILANCIO ENERGETICO
Energia dieta = dispendio energetico
Dispendio energetico totale (TEE) =
dispendio energetico basale (REE)
(60-70% del tot; correlato a massa magra)
+
attivit fisica (20-30% del tot)
+
spesa termica della digestione (DIT)
(10% del tot)

Conseguenze metaboliche del digiuno (<72h)

Ridotta secrezione di insulina


Aumentata secrezione di glucagone e catecolamine
Aumento glicogenolisi e lipolisi
Aumentata gluconeogenesi dagli aminoacidi una volta che
i depositi di glicogeno sono esauriti
Aumento relativo del dispendio energetico basale

Conseguenze metaboliche del digiuno (>72h)

Ulteriore riduzione dei livelli di insulina


Deplezione delle riserve di glicogeno
Riduzione della spesa energetica correlata allattivit fisica
Riduzione del dispendio energetico basale del 10-15%
Aumentata ossidazione degli acidi grassi
Aumentata produzione di corpi chetonici nel fegato che vengono usati nel cervello
come fonte energetica
Riduzione relativa nel catabolismo proteico tissutale

Digiuno e reazione allo stress


Condizioni stressanti quali
Ustioni
Necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica)
Sepsi o gravi infezioni
Traumi
Tumore
Terapia radiante
Malattie infiammatorie croniche
Esposizione ad allergeni
Inquinanti ambientali
possono modificare la risposta dellorganismo
al digiuno

Digiuno e stress

Aumento del turnover glucidico (aumento glicolisi e gluconeogenesi)


Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi e sintesi proteine di
fase acuta)
Aumento della lipolisi ed inibizione della chetogenesi

NB> In condizioni di sepsi si pu perdere fino ad 1 kg di


massa muscolare al giorno!

Digiuno
>72h

Digiuno
+Stress

Dispendio energetico
Catabolismo proteico (rel.)
Sintesi proteica (rel.)
Turnover proteico
Bilancio azotato
Gluconeogenesi
Chetosi

Turnover glucidico
Glicemia
Ritenzione idrosalina
Albuminemia

INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE


IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I
SUOI EFFETTI AUMENTANO CON LETA
Pi del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono
malnutriti
Il rischio di complicanze e di morte aumentano con la
gravit della malnutrizione
Il decorso clinico del paziente anziano condizionato
e condiziona lintroito calorico
La mancanza di adeguati nutrienti associata a
significativo peggioramento dello stato nutrizionale

Vecchi da morire..
Un milione di anziani italiani ammalati di malnutrizione nel 2011: questo
il dato riportato da un noto quotidiano italiano. L'Italia la maglia nera
d'Europa per colpa degli errori nutrizionali in quella che oggi si pu
chiamare la quarta et.
Talvolta si tratta di anziani dimenticati, oppure soli. Nella maggioranza dei
casi per si tratta di persone in buona parte accudite da badanti o da
strutture, o addirittura ricoverate in ospedale per patologie specifiche

Vecchi da morire..
In Europa la malnutrizione rappresenta
un grave problema di salute pubblica
che ogni anno costa ai governi dell'UE
120-170 miliardi di euro

SEGNI DI MALNUTRIZIONE
Perdita di peso
Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita
di forza
Danno della risposta immune
Lenta riparazione delle ferite
Lesioni cutanee
Apatia

TIPI DI MALNUTRIZIONE

Marasma Grave deficit energetico, m. cronica


Kwashiorkor Grave deficit proteico, m. acuta
Carenza di micronutrienti
Protein Energy Malnutrition - continuum della
malnutrizione che si estende dal marasma al
kwashiorkor con casi intermedi

IL MARASMA
Basso Indice di Massa
Corporea (rapporto
PESO/ALTEZZA2 )
Assenza di depositi
adiposi
Muscolatura ridotta
Debolezza
Proteine del siero normali
Perdita di massa magra
(LBM) proporzionale alla
perdita di peso

TBW

IL KWASHIORKOR

Perdita di proteine
viscerali
Depositi adiposi
mantenuti
Ipoalbuminemia
Edema

TBW e ECW

DEE (specie in traumi,


sepsi, neoplasie)

PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM)


Perdita di peso/cachessia
ECM
Espansione del liquido extracellulare ECW
Edema (ipoalbuminaemia)
Debolezza
Depressione
Riscontro frequente in:
Cancro
Malattia ostruttiva cronica polmonare
Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale
Malattia cardiaca
Malattia neurologica cronica
Insufficienza renale
Cirrosi epatica

Effetti della malnutrizione


(% della perdita di peso abituale)
Zona sicura
Inizio della zona di
rischio
Zona di rischio
Rischio di morte per
cachessia

Effetti della malnutrizione

PROGRESSIONE DELLA MALNUTRIZIONE

Salute = 100% del patrimonio proteico


della massa muscolare
delle proteine viscerali e di trasporto
della risposta immunitaria
della cicatrizzazione e della risposta al trauma
della funzione intestinale, fegato, cuore

Morte metabolica = perdita del 70% del patrimonio proteico

I pazienti oncologici si presentano malnutriti con una


prevalenza alquanto variabile
Pancreas

8085 %

Stomaco

6585 %

Testa/Collo

6575 %

Esofago

6080 %

Polmone

4560 %

Colon/Retto

3060 %

Ginecologici

15 %

Urologici

10 %

R.J. Stratton, C.J. Green, M. Elia


Disease-related Malnutrition: an Evidence-based Approach to Treatment
CABI Publishing, Wallingford (2003)

Calo ponderale nel paziente


oncologico per tipologia di tumore

Effetti della malnutrizione


Il muscolo scheletrico il primo a soffrire.
Durante il digiuno, si perde ogni giorno il 2% del
muscolo
Il 20% del muscolo si perde in 10 giorni
Il muscolo umido pesa 4 volte pi di quello secco
1 g di muscolo perduto caratterizzato da una
perdita di 4 g di peso corporeo
La perdita di 75 g di proteine=400 g FFM nelle prime
24 h; 20-30 g dopo 10 gg

Perdite di azoto, proteine e tessuto muscolare in pazienti chirurgici


(peso 70 kg) in rapporto allentit del trauma chirurgico
Perdite (g/24 ore)
Azoto

Proteine

Tessuto
muscolare

Appendicectomia

30

125

Mastectomia

30

125

Colecistectomia

12

75

300

Ileo paralitico

15

95

375

Gastrectomia

15

95

375

Frattura ossa
lunghe

15

95

375

Fistola digiunale,
peritonite

17

106

425

Setticemia

21

130

525

Pneumonectomia

70

438

1.750

Esofagectomia

90

563

2.250

Effetti

della malnutrizione

Diversi organi viscerali vanno incontro a grave deplezione


proteica.
Fegato e milza possono perdere fino al 60-65% della loro
massa.
Cuore e rene si atrofizzano piu lentamente
Il cervello non subisce iniziali apprezzabili perdite anche
nelle forme pi gravi di MPE

Composizione corporea nel soggetto sano e


nel paziente con malattie cataboliche
Wilmore DW N Engl J Med 1991 325:695-702.
ECM (extracellular mass o massa extracellulare che include i fluidi, lo scheletro e il collagene)
BCM (body cell mass o massa cellulare) BF (massa grassa)

80
70
60

kg

50
40
30
20
10
0

norm ale
BCM

catabolia
ECM

BF

Le finalit dellintervento dietetico nutrizionale in ambito sanitario


rappresentano uno strumento PREVENTIVO oltre che
TERAPEUTICO

TRATTAMENTO

PREVENZIONE

Buona pratica per la prevenzione del rischio nutrizionale

Elementi di diagnostica nutrizionale


......La diagnosi pi efficace ed efficiente, che secondo
Sackett fa parte della expertise, rimane poco pi di
unenunciazione di principio. Molti indizi si sommano a
dimostrare che in EBM la diagnosi poco presente e quando
presente metodologicamente discutibile ()....
......Come osserva una lettera a Lancet, Ellis et al.(*)
dimostrano che, una volta diagnosticati, i pazienti
generalmente ricevono il trattamento corretto. Il problema
reale nella medicina clinica la diagnosi, sulla quale tutti i
trattamenti sono basati.
Luigi Pagliaro, Agostino Colli Evidence-based medicine: nuovo paradigma
della medicina e marchio di garanzia nel supermercato della letteratura
medica Recenti Prog Med 2014; 105: 370-373
*Fowler PBS. Evidence-based medicine (Letter). Lancet 1995; 346: 838.

Definizione di Malnutrizione
(SINPE, 2003)
PARAMETRO

MALNUTRIZIONE
LIEVE

MALNUTRIZIONE
MODERATA

MALNUTRIZIONE
GRAVE

5-10%

11-20%

> 20%

10-20%

21-40%

>40%

1500-1200

1199-800

<800

3,5-3,0

2,9-2,5

<2,5

Transferrinemia (mg/dl)

200-150

149-100

<100

Prealbuminemia (mg/dl)

22-18

17-10

<10

2,9-2,5

2,4-2,1

<2,1

Calo Ponderale
(su peso abituale)
Calo Ponderale (su peso
ideale)
Linfociti/mm3
Albumina (g/dl)

Prot. legante il retinolo (mg/dl)

Elementi di diagnostica nutrizionale


Il team nutrizionale deve condividere gli elementi
diagnostici.
Il malato cronico anziano pu avere pi
probabilmente:
nessuna variazione dello stato nutrizionale e
della composizione corporea eccetto quella per
et
una malnutrizione per difetto
una obesit sarcopenica*
Dal punto di vista dellintroito/dispendio:
Scarso, normale o eccessivo introito energetico
Normale o diminuito dispendio energetico
*Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL et al. Sarcopenic obesity predicts
instrumental activities of daily living disabiliti in the elderly Obes Res
2004;12:1995-2004.

REQUISITI DEGLI INDICI NUTRIZIONALI


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Semplice determinazione
Non invasivit
Riproducibilit nel tempo
Affidabilit
Sensibilit
Predittivit
Basso costo

SCREENING NUTRIZIONALE
Valutazione rischio nutrizionale entro 48 ore dal
ricovero
Nutritional Risk Screening ( NRS 2002)
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Mini Nutritional Assessment (MNA)
Consentono la formulazione di un punteggio valutativo

tempestiva diagnosi di malnutrizione

Screening
All hospital inpatients on admission and all
outpatients at their first clinic appointment should be
screened. Screening should be repeated weekly for
inpatients and when there is clinical concern for
outpatients.
National Institute of Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support for
Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral
Nutrition. London: 2006

Screening

Rapporto tra alimentazione e neoplasia


Numerosi studi
dimostrano come
un buon stato
nutrizionale tenda
a migliorare il
benessere
soggettivo ed
oggettivo dei malati

FINE
GRAZIE PER LATTENZIONE

Letica dello scheletro nellarmadio


The failure to survey the incidence
and prevalence of protein calorie
malnutrition and examine its
relationship to the prognosis of
various diseases cannot be consistent
with good patient care

*Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4

Letica dello scheletro nellarmadio


The failure to survey the incidence
and prevalence of protein calorie
malnutrition and examine its
relationship to the prognosis of
various diseases cannot be consistent
with good patient care

*Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4

La domanda di Bistrian
[Can] the failure to survey the incidence and prevalence of
protein-calorie malnutrition and examine its relationship to
the prognosis of various diseases [be] consistent with good
patient care?
Malnutrizione colpisce la funzione e recupero
ogni sistema organo del corpo, soggiorno prolungato in
ospedale bedogni
e rende pi probabile riammissione
Bistrian BR et al. JAMA 1976;253:1567 (modificato)

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