CURSO DE INSULINAS

Dra. Ma. Guadalupe Castro Martnez

Profesor Facultad de Medicina UNAM, Expresidente del CMIM,CMMI

15.59 %

Segn ENSANUT 2006

Tomando en cuenta la prevalencia de 14.4% de pacientes con diabetes en Mxico.

Hay actualmente 7,316,950 Mexicanos con Diabetes.

Incidencia de complicaciones calculada a 20 aos.
112/1000 presentar al menos 1 cuadro de isquemia cardiaca
(882,433)
113/1000 presentar falla cardiaca (889,443)
260/1000 presentar infarto al miocardio (2,048,996)
101/1000 presentar enfermedad vascular cerebral (798,188)
62/1000 presentar una amputacin (491,236)
Respecto a la esperanza de vida.
539/1000 pacientes con diabetes morir en 20 aos
Esperanza de vida diagnosticada la diabetes de 10.9 aos

Control glucmico
GPP

GPA

Glucosa

Glucosa
Plasmtica de
ayuno

Postprandial

HbA1c
El promedio de glucosa a largo plazo

95% de pacientes metas de control

en Mxico no logran

A1c

*ENSANUT 2006. Villalpando S, et al. Salud Pblica de Mxico. 2010

Correlacin entre HbA1c

y Glucemia
HbA1c

Porcentaje estimado de glucemia

(%)

mmol/L

mg/dL

5.4 (4.2-6.7)

97 (76-120)

7.0 (5.5-8.5)

126 (100-152)

8.6 (6.8-10.3)

154 (126-185)

10.2 (8.1-12.1)

183 (147-217)

11.8 (9.4-13.9)

212 (170-249)

10

13.4 (10.7-15.7)

240 (193-282)

11

14.9 (12.0-17.5)

269 (217-314)

12

16.5 (13.3-19.3)

298 (240-347)

Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ (2008).

"Translating the A1C assay into estimated average glucose values." Diabetes Care 31 (8): 14738.

La Relacin Glucemia / HbA1C

100

% contribucin

80

30%
50%

60

55%

60%

45%

40%

8.5-9.2

9.3-10.2

40
20

70%

70%
50%

0
<7.3

7.3-8.4

Glucemia de Ayuno

30%
>10.2

Glucemia Posprandial

Clinical Diabetes 2004,vol 22,Number 4,169 - 172

Muy pocos pacientes tienen regularmente

una determinacin de HbA1c
70.0%
60.0%

64.9%

50.0%
40.0%
30.0%
20.0%

23.4%

10.0%

12.5%

0.0%

HbA1c

Cada 6 meses

Cada 3 meses

Estudio IDMPS 3 ola 2007-2008

Ensanut 2012

Ensanut 2012

Ensanut 2012

Ms del 50% de los Diabticos tipo 2 viven

con una o ms complicaciones crnicas.
Porcentaje de pacientes con DMT2 y complicaciones

6.7 %
Tres Complicaciones

7.6 %
Cuatro o ms complicaciones

10.3 %
Dos Complicaciones
33.3 %
Una Complicacin

42.1 %
Sin Complicaciones

Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos. Estado de las complicaciones crnicas de la diabetes en Amrica.
http://www.aace.com/newsroom/press/2007Image/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.Publicado en Abril 5,
2001.Accedido en Julio 29, 2010.

Intervencin Temprana vs. Tarda:

El Legado de la Hiperglucemia Crnica
UKPDS1
(n=3867)

ADVANCE2
(n=11,140)

ACCORD3
(n=10,251)

VADT4
(n=1791)

Progresin de la Enfermedad
Duracin de
diabetes (aos)

0*

10

11.5

7.1

7.5

8.3

9.4

GPA basal
(mg/dl)

144

153

174

205

Edad promedio
(aos)

53

66

62

60

Microvascular
Macrovascular

=
=

Hba1c basal (%)

UKPDS Lancet 1998, 2 ADVANCE NEJM 2008

ACCORD NEJM 2008, 4 Duckworth NEJM 2009
1

El control glucmico disminuye

complicaciones

Historia Natural de la Diabetes 2

Prediabetes

Diabetes Franca
Resistencia
Produccin heptica
de glucosa

Insulina

Glucemia
Posprandial
Glucemia en
Ayunas
insulina
Complicaciones Microvasculares
Complicaciones Macrovasculares
12 aos

Momento del Diagnstico

Causas del descontrol

metablico:
En el paciente con descontrol glucmico
se debe evaluar:
* Alimentacin y ejercicio aerbico
* Medicamentos orales
* Insulina
* Barreras para la adherencia
* Estrs emocional
* Infecciones
* Historia natural de la enfermedad

DAWN. International Diabetes Monitor, 2007

Jiten Vora, MD, FRCP. 22 Mayo 2012

Control Glucmico y Reserva

Funcional
En UKPDS 53% de pacientes con diagnstico reciente de
diabetes mellitus y tratados con sulfonilureas necesitaron
agregar insulina para el control glucmico a seis aos.

FALLA PROMEDIO = 3-4 AOS !!!

Existe un deterioro progresivo de la funcin beta a los 6 meses
iniciales de agregar sulfonilurea al esquema previo de metformina
...si la HbA1c inicial es de < 7 %
a 4 aos es de > 8 % en 68 %
...incluso si la HbA1c inicial es de > 8 %
a 4 aos es de > 8 % en 85 %
Diabetes Care , Volume 28, Number 5,995-1000 May 2005

Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-834.

The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1535-1540.

Los objetivos de la HbA1c deben ser

individualizados
Objetivos de la terapia
En general: HbA1c <7%
En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6%
como sea posible sin hipoglucemia significativa
Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para:
Pacientes con historia de hipoglucemia severa
Pacientes con corta expectativa de vida
Nios muy jvenes o adultos mayores
Individuos con condiciones comrbidas
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

ADA-EASD Manejo de la
hiperglucemia en diabetes tipo 2
Objetivos de control metablico
-

HbA1c < 7.0% (promedio glucosa150-160 mg/dl)

Glucosa preprandial <130 mg/dl

Glucosa posprandial<180 mg/dl (10.0 mmol/l)

Punto importante Individualizacin :

Estricto (6.0 - 6.5%) jvenes sin complicaciones .

Menos estricto (7.5 - 8.0%+) adultos mayores, con

comorbilidades, tendenciaa hipoglucemia, etc.

Evitar hipoglucemia
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Entonces, cul es la meta de

A1c en pacientes con DM2?
Es la misma para todos los pacientes?

Diabetes mellitus tipo 2:

Diabetes mellitus tipo 2:

Reciente inicio
Larga espectativa de vida
Prevencin microvascular
No complicacin macrovascular

Larga evolucin
Edad avanzada
Vulnerabilidad a hipoglucemia
Complicaciones macrovasculares

ADA-EASD Manejo de la
hiperglucemia en diabetes tipo 2
CONSIDERACIONES de tratamiento segn:
Edad
Peso
Sexo/raza/etnia/diferencias genticas
Comorbilidades
-Coronariopatas
-Insuficiencia Cardaca
-Enfermedad Renal Crnica
-Disfuncin Heptica
-Hipoglucemia
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Objetivos :
Flexibilidad de metas
Individualizacin tratamiento
Intervencin temprana
Terapias combinadas
Seguridad (cardiovascular)
Journal of Diabetes and Vascular Disease 2012;12(3):146151

Management of Hyperglycemia inType 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach

Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and
the European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Diabetes Care ,vol 35,June 2012,1-16

Reduccin esperada de HbA1c

segn el frmaco
Esperada de HbA1c (%)

Intervencin
Intervencin en estilo de vida

1 a 2%

Metformina

1 a 2%

Sulfonilureas

1 a 2%

Insulina

1.5

Glinidas

a 3.5%
a 1.5%1

Tiazolidinedionas

0.5 a 1.4%

Inhibidores de -glucosidasa

0.5

a 0.8%

Agonistas de GLP-1

0.5

a 1.0%

Pramlintida

0.5

a 1.0%

Inhibidores de la DPP-IV

0.5

a 0.8%

1. Repaglinide is more effective than nateglinide

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Cundo iniciar insulina?

Algoritmo para control glucmico

de la AACE/ACE

Propuesta para el manejo DM2

Joven
Complicacione
s
DM >10 aos
(micro o macro
HbA1c (%)

<6

<6.5

Edad media

Anciano

<6.5

6.5-7

<7

Insulina

HbA1c >9

HbA1c <9

Metformina
Diabetes Metab Res Rev. 2010;26:239-244

+
7-8

Niveles de insulina en plasma

Secrecin Insuficiente de
Insulina en DM 2

DM 2

Horas del da

La Glucosa Plasmtica en Ayuno y

Posprandial Empeoran al Progresar la DM2
Desayuno
Postprandio (Dia)

Glucosa plasmtica (mmol/L)

Ayuno (Noche)

Hora del dia

11.5

9.0

10

8.0-8.9

8.4

7.0-7.9

4.4

6.5-6.9

0.7

< 6.5

Duracin DM HbA1c
(aos)
(%)
Diabetes Care, 2007;30:263-269.

Datos Clnicos Sugestivos de Reserva

Pancretica Funcional Mnima o Nula

Inicio agudo de la diabetes

Tiempo de evolucin de + 10-15 aos
Historia de descontroles agudos
Ingreso hospitalario en el ao previo de iniciar HGO
Dosis iniciales altas de hipoglucemiante oral
Uso previo de insulina esteroides
Polifarmacia
Dao previo a rgano-blanco (IAM,dao cerebral,etc)
Prdida de peso involuntaria (an sin glucemias muy altas)
Depresin
Descontrol bioqumico :
* Glucemia ayunas
+ 200 mgr
Sin Metas
* Glucemia posprandial
+ 140 mgr
* Hb A1 c
+ 8%

Canadian Medical Association

CMAJ June 23,2009,,180(13),1310-1316

Terapia de reemplazo de insulina

La mayora de las personas con diabetes tipo 2 necesitarn

insulina en 5 a 10 aos a partir del diagnstico

Las metas de la terapia de insulina en la diabetes tipo 2:

Primero: complementar la secrecin basal endgena y las acciones de los frmacos antidiabticos orales
Por ltimo: simular los niveles normales de insulina

Proveer suficiente insulina a lo largo de 24 horas para cubrir los

requerimientos basales
Proporcionar mayores bolos de insulina con el fin de igualar el efecto
glucmico de los alimentos
Concentracin de insulina (mu/L)

Secrecin fisiolgica de insulina:

perfil a lo largo de 24 horas
Comidas

Secrecin en bolo (postprandial)

Secrecin basal
Tiempo (horas)

De Witt DE, et al. JAMA 2003;289:2254-2264; UKPDS 24. Ann Int Med 1998;128:165-175.

Caractersticas de la insulina
Cmo funciona

Unin al receptor de insulina

Disminucin
esperada de la
HbA1c

1.5 a 3.5%
Sin dosis mxima+++

Eventos adversos

Hipoglucemia

Efectos en el peso

Ganancia de peso de ~ 24 kg

Efectos CV

Efecto benfico sobre TG y C-HDL

Ganancia de peso puede tener efectos
adversos en el riesgo CV

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Clasificacin
Se establecen 2 clasificaciones de insulinas:
1.- Segn la estructura:
* Insulina humana
Anlogos de insulina humana.
2.- Segn la farmacocintica:
* Insulina ultrarrpida
* Insulinas de accin rpida,
* Intermedia,
* Prolongada, y
* Mezclas de insulina rpida e intermedia

Clasificacin segn la estructura

Insulinas Humanas: Tienen la misma estructura que la

humana.
La insulina humana puede obtenerse de 2 formas:
1.- A travs de la produccin semisintetica.
2.-Produccin de insulina humana con la tecnologa
ADN recombinante.
Las variaciones en la cintica se obtienen por
cristalizacin con sulfato de zinc o sulfato de
protamina.

Molcula de la Insulina
1
GLY

Cadena A

ILE

VAL

ASN
GLU

Cadena B

GLN

CYS

ASN

SER

VAL

CYS

GLN
SER

LEU

10

11

12

17

TYR

9
ASN

18

LEU
ILE

19

GLU
THR

20

TYR

CYS

PHE

21

CYS

15

14

13

16

GLN

THR

HIS

LEU

LYS
PRO

CYS

THR

27

PHE

SER

PHE

HIS

GLY

LEU

VAL

10

11

12

ARG
GLU

13

ALA

14

LEU

15

TYR

16

LEU

17

VAL

18

CYS

19

GLY

20

GLU

21

24
22

23

26
25

29
28

TYR

GLY

30

Lys
LYS

Tipos de Insulina Humana

Accin rpida: (R) regular, tambin denomidana regular o

soluble, cristalina.
Intermedia: NPH o isofnica, e insulina zinc cristalizada en
un 70%. Neutral Protamin of Hagedorn.
Accin prolongada: Insulina zinc cristalizada en un 90%.
Mezclas de insulina: mezcla de insulina rpida (regular) e
insulina intermedia (NPH) en distintas proporciones.

Anlogos de Insulina Humana

Anlogos de Insulina Humana: Son variaciones de la
insulina humana en la que se ha modificado algn
aminocido o la secuencia de ellos.
Esto significa que, adems de ser sintetizada, su
secuencia de aminocidos ha sido modificada.
Objetivo: Modificar su comportamiento farmacolgico.

Clasificacin segn su tiempo de

accin (Farmacocintica)
Varan en relacin con el tiempo de inicio, efecto y duracin

INICIO DE ACCIN

EFECTO MXIMO

Inicio de accin = Qu tan rpido comienza a actuar?

Efecto mximo = Cundo acta al mximo?
Duracin = Cunto dura el efecto?

DURACIN

Tratamiento con insulinas

Tipos de insulina
Tipo de insulina

Patrn de insulina

Inicio de
accin

Tiempo
mximo
(efectos
mximos)

Duracin
de la
accin

Tiempo de
administracin

Ruta de
administracin

Insulina prandial
Anlogo de insulina
de accin rpida

10-15 minutos

60-120
minutos

3-5 horas

justo antes de una

comida
subcutnea,
intravenosa slo en
condiciones agudas

Insulina (regular) de
accin corta

30 minutos

2-3 horas

hasta 8
horas

30 a 45 minutos antes
de una comida

1-3 horas

5-8 horas

hasta 18
horas

generalmente al
acostarse

subcutnea

90 minutos

No aplicable

16-24 horas

generalmente al
acostarse

subcutnea

generalmente antes del

desayuno y la cena

subcutnea

Insulina basal

Insulina de accin
intermedia

Anlogo de insulina
de accin
prolongada
Premezclada

Insulina bifsica

Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2008;32:S1-S201.

Insulinas Basales

Inicio

Accin
intermedia
(NPH)

Accin Lenta

1-3 hr(s)

3-4 hrs

1.5-3 hrs

(ultralenta)

Anlogos de Accin prolongada

(Glargina, Detemir)

Pico

5-8 hrs

8-15 hrs

No hay pico con glargina; con

detemir el pico es dosisdependiente

Duracin

Hasta 18 horas

22-26 hrs

9-24 hrs (detemir);

20-24 hrs (glargina)

Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 10.

Insulina glargina - estructura

y mecanismo de accin

Lantus (solucin clara) pH4

Sitio de inyeccin
pH 7.4
Microprecipitacin
Depsito
Hexmeros
Liberacin lenta de Lantus

Dmeros
Monmeros

Membrana capilar

Insulina en la sangre

1. Lantus (insulina glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.

2. McKeage K, et al. Drugs 2001;61:1599-1624.
3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107:S52-S61.

Insulina detemir
LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30)human insulin
C14
(My fatty
risti acid
ca
cid)

Caractersticas de la insulina
prandial

Accin rpida
(aspart, lispro, glulisina)

Accin corta
(Insulina humana regular)

Inicio

5 - 15 minutos

30 - 60 minutos

Pico

30 - 90 minutos

2 - 3 horas

4 - 6 horas

8 - 10 horas

Duracin

Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83.

Estructura de los Anlogos

rpidos de Insulina

A-Chain
5

Asn

B-Chain

Lys

10

15

20 Asn

10

15

20

25

Pro Lys 30

Insulina Lispro

Lys Pro

Insulina Aspart

Asp

Insulina Glulisina

Glu

Secrecin de Insulina

La secrecin basal de insulina que ocurre en ausencia de estmulos exgenos, es la cantidad

de insulina secretada en el estado de ayuno.

La secrecin estimulada de insulina se produce en respuesta a estmulos exgenos

Esta secrecin se produce en dos fases, 1era y 2da fase.

Los anlogos de insulina de accin rpida reducen el

riesgo de hiperglucemia PP y de hipoglucemia tarda
Comida

Insulina libre en plasma (U/mL)

80

Valores normales postprandiales

Mejor control
de la GSPP

Insulina
subcutnea

Insulina humana regular (IHR)

Insulina lispro, insulina aspart,
o insulina glulisina

60

40
Menor riesgo de hipoglucemia
postprandial tarda
20

0
0

10

12

Tiempo despus de la inyeccin de insulina o de la ingestin de alimento (horas)

GSPP=glucosa sangunea post-prandial
PP = post-prandial
Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:32632.

Una terapia de reemplazo de insulina debe

imitar la secrecin fisiolgica de insulina
Rgimen de insulina basal - bolo:
Desayuno

Almuerzo

Cena

12:00

18:00
Tiempo

Insulina (mU/L)

45

Insulina Fisiolgica
Insulina basal ideal
Insulina prandial ideal

30

15

0
06:00

24:00

Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999

06:00

Las insulinas: basal, prandial y premezclada

tienen distintos perfiles de accin

Insulina premezclada

Reduce la hiperglucemia en
ayuno

Reduce la hiperglucemia
postprandial

Reduce la hiperglucemia en ayuno

y postprandial

Accin prolongada

Accin corta

Accin prolongada bifsica

Se inyecta en la maana y/o

en la tarde

Se inyecta con los alimentos

Se inyecta con los alimentos

Nivel de insulina
0

4 8 12 16 20 24
Horas despus de la dosis

Nivel de insulina

Insulina prandial

Nivel de insulina

Insulina basal

4 8 12 16 20 24
Horas despus de la dosis

4 8 12 16 20 24
Horas despus de la dosis

1. Rave K y cols. Diabetes Care 2006;29:18127.

2. Becker RHA y cols. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2005;113:43543.

Opciones de Insulina en Diabetes

Mellitus 2
OPCIONES

Antidiabticos orales + Insulina Basal

Antidiabticos Orales + Insulina Prandial

NPH, Detemir, Glargina.

Regular, Aspart, Lispro, Glulisina

Insulina Basal + Insulina Prandial

N o n -in s u lin re g im e n s
N u m b e r o f R e g im e n
in je c tio n s c o m p le x ity

B a s a l in s u lin o n ly

( u s u a lly w it h o r a l a g e n t s )

B a s a l in s u li n
+ 1 ( m e a l - ti m e )
r a p id - a c ti n g
in s u l i n i n j e c ti o n

P r e m ix e d in s u lin
tw i c e d a i ly

lo w

m od.

B a s a l in s u li n
+ ! 2 (m e a l - ti m e )
r a p id - a c ti n g
in s u l i n i n j e c ti o n s
le s s f e x ib le

F le x ib ility

Sequential Insulin Strategies in T2DM

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Principales esquemas de insulina:

Primer paso
Rgimen una vez al da

1 inyeccin por da con insulina basal en combinacin con antidiabticos orales

Secrecin fisiolgica de
insulina

Desayuno

Almuerzo

Cena

Al Acostarse

Accin intermedia/prolongada

Dosis de Inicio de Insulina

Basal en DM 2
Dosis:
Tradicionalmente se han utilizado:
10 unidades a la hora de acostarse
0.1-0.2 UI/kg

Bases para iniciar dosis bajas:

Evaluar la respuesta en glucosa de ayunas
Familiarizar al paciente con la tcnica de inyeccin
Evitar episodios de hipoglucemia temprana

Los esquemas para insulinizar en pacientes

con DM tipo 2 son cada vez ms sencillos
Iniciar con una inyeccin nica de insulina basal

VIGILAR

Continuar regimen y
revisar HbA1c cada 3 meses
GPA, glucosa plasmtica en ayuno
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Dosis de insulina utilizadas al

final de los estudios
Dosis requeridas en la prctica clnica
para lograr el control
0.48, 0.6 UI/kg (0.4-0.7 UI/kg) glargina
0.4-0.5, 0.3-0.8 UI/kg detemir

Riddle,MC, Diabetes Care 2003:26:3080-3086

Philis Tsimikas A, Clinical Ther 2006;28: 1569-1581

Migrar NPH a un anlogo

de accin prolongada

Remplace
1U:1U
20UI NPH: 20UI de
glargina
Aplicar al paciente 20UI de
glargina al da

Migrar NPH a un anlogo de accin

prolongada
Paciente con 20UI de NPH por
la maana y 10UI por la noche
Dosis diaria
20UI + 10UI = 30UI NPH
Restar 20-30%
30UI 20% = 24UI
Aplicar al paciente 24UI de
glargina al da

Insulina Basal + Hipoglucemiante Oral

Simplicidad:
* Inicio una vez al da

* Ajuste de dosis basado en glucosa de ayunas del da siguiente

Seguridad:
* Bajo riesgo de hipoglucemia

* Minimiza ganancia de peso

Efectividad (-?-)
* Ms efectivo que el agregar un tercer hipoglucemiante oral
* Rpida respuesta inicial
* Con efectos transitorios a largo plazo
* Eficacia que no depende de la funcin de la clula beta

Holman R. New Engl J of Med. 2007

Combinacin Insulina + Orales

Agente

HbA1c

Hipoglucemia

Peso Corporal

Precio

Metformina

0.7-2.5

1.1-3.9

3.50

Sulfonilurea

0.3-2

1.8-3.1

20

Glitazona

0.5-1.5

2.9-5.3

141-223

Inhib. DPP4

0.5

Para que un hipoglucemiante oral funcione debe

Exenetide
0.87
5.2
254.8
existir reserva
pancretica funcional

Inhibidor de
Alfaglucosidasa 0.5

181.8

81.9-91.9

The Continuation of Oral Medications with the Initiation of Insulin Therapy in Type 2 Diabetes:
A Review of Evidence Southern Medical Journal,Vol 103,No 1, January 2010,58-65

Paciente que no logra el control con

insulina basal + orales: el siguiente paso
Transicin a un rgimen intensificado que incluya
una insulina prandial
(Metas glucmicas no logradas)
Basal-bolo
Basal-Plus

El esquema se debe intensificar en la

medida que progresa la enfermedad
La ADA/EASD recomienda el ajuste incremental de la insulina
prandial, para intensificar el rgimen de insulina basal
Si la glucosa plasmtica en ayuno (GPA) est en rangos de objetivo pero la HbA 1c es 7%,
revisar la glucosa sangunea antes de la comida, cena y al acostarse

Agregar

Si la glucosa sangunea precomida est fuera de rango...

Adicionar una insulina de

accin corta o rpida en el
desayuno

Si la glucosa sangunea precena est fuera de rango...

Adicionar insulina NPH en el

desayuno o una insulina de
corta o rpida accin en la
comida

Si la glucosa sangunea pre-

o acostarse est fuera de rango...

Adicionar una insulina de

corta o rpida accin en la
cena

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Inicio y ajuste de la insulina prandial

1 da

iniciarse usualmente con

4 Puede
~4 unidades

2 da
3 da
4 da

Ajustar con 2 unidades cada 3 das

hasta que la glucosa plasmtica se
encuentre en rango

5 da
6 da

se inicia la insulina prandial, se

8 Cuando
deben descontinuar los secretagogos de
insulina (SU o glinidas)

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Despus de 2-3 meses

Si HbA1c menor de 7%: Continuar tratamiento

Si HbA1c mayor de 7%:

Revisar glucosa sangunea pre-alimento

Glucosa sangunea pre-alimento

fuera
de 193-203.
rango
Nathan DM, est
et al. Diabetes
Care 2009;32
continuar intensificando la terapia de insulina con la

Intensificacin adicional de Insulina

hasta la terapia Basal Bolo

Volver a verificar la glucosa sangunea pre-comidas

Si est fuera de rango, puede ser necesario adicionar una

3era aplicacin de Insulina prandial o de accin rpida.

Si la HbA1c an est 7%
Revisar la glucosa postprandial a las 2h

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Principales regmenes de insulina:

ltimo paso

Enfoque basal-bolo con mltiples inyecciones diarias (MID)

4 inyecciones por da con 2 tipos de insulina (basal y bolo)

Secrecin fisiolgica
de insulina

Inyecciones

Desayuno

accin
rpida o
corta

Almuerzo

accin
rpida o
corta

Cena

accin
rpida o
corta

Al acostarse
accin intermedia/prolongada

1 2 inyecciones de insulina bifsica por da

Secrecin fisiolgica
de insulina

Inyecciones

Desayuno
Insulina bifsica

Almuerzo

Cena
Insulina bifsica

Al acostarse

La terapia Basal Bolo es el rgimen

ms fisiolgico

Secrecin endgena de insulina

Desayuno Comida

Cena

Insulina (mU/L)

45

insulina basal insulin

insulina prandial

30
15
0
06.00

12.00

18.00

24.00

Tiempo (horas)

Adapted from Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:1621.

06.00

Estrategia progresiva para la diabetes tipo 2

Continuidad en la atencin de cada paciente con una estrategia progresiva
+1
Inicio de la insulina basal
Tpicamente ~10 aos
despus del diagnstico
Insulina
una vez al
da

Titulacin
hasta la
dosis
ptima

BASAL
BOLO

+2
ADICIONAL

1 Prandial
para la
mayor
excursin
de glucosa

Prandial en
caso
necesario

Terapia combinada de
ADO
Monoterapia de
ADO
Dieta y
ejercicio

HbA1c no
controlada

HbA1c no
controlada

HbA1c no
controlada

HbA1c no
controlada
GSA en la meta

HbA1c no
controlada
GSA en la meta

GSPP 8.8 mmol/l

( 160 mg/dl)

GSPP 8.8
mmol/l ( 160
mg/dl)

 El uso de insulina en la DMT2 ha sido

tradicionalmente postpuesto por aos

Barreras para el uso de insulina

Miedo al piquete

Incapacidad para el automonitoreo

Alteraciones cognocitivas

Aislamiento social

Percepcin de ltimo recurso

Mitos de la insulina

Complejidad del tratamiento

Miedo a la hipoglucemia

The British Journal of Diabetes and Vascular Disease

Volume 5 issue 1,January/February 2005,19-23

Barrreras para la insulinizacin

La ganancia de peso
El riesgo de hipoglucemias
El mito de que la insulina es para pacientes con Diabetes tipo
1 y no es apropiada para Diabetes tipo 2
El concepto errado de que puede aumentar el riesgo a
complicaciones vasculares crnicas: cardiovascular,
amputaciones, ceguera
La insulina causa adiccin
Uso en etapa terminal de la enfermedad

Barreras para el inicio de la insulina

Mitos sobre la insulina
Miedo a la inyeccin
Dificultades en el manejo del vial y de la jeringa
Aceptacin social

Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

Ventajas de los Dispositivos

Mejor cumplimiento del tratamiento.

Libertad y flexibilidad para los pacientes usuarios
de insulina.
Dosis ms exactas que mejoran el control
glucmico.
Reduce costos del tratamiento.
Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

Dispositivos de Aplicacin

Ventajas de los Dispositivos

prellenados desechables.
Simplicidad.
Mnimo entrenamiento requerido.
No necesidad de cambiar el cartucho
cuando el dispositivo est vaco.

Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

Dispositivos Solostar
Dispositivo creado en base a la
necesidades de los pacientes y de los
profesionales de la salud, que facilita la
aplicacin de insulina.

Diagrama del Dispositivo SoloSTAR

SoloSTAR

Caractersticas:

Dispositivo prellenado desechable

Aumento de dosis de 1 en 1
Dosis mxima de 80 UI
Precisin en la inyeccin por la menor fuerza para su aplicacin
Permite corregir la dosis si se produce un error

Los estudios que evalan el desempeo de SoloSTAR son muy positivos y

la posicionan como el nuevo standard de referencia.

Lantus y Shorant en su nueva presentacin SoloSTAR pueden ser

claramente distinguibles por sus colores y por diseo por personas con
disminucin de la agudeza visual y no videntes.

Click auditivo para contar la dosis por personas no videntes

SoloSTAR
En un estudio con 510 pacientes diabticos, 53%
eligi SoloSTAR versus 31% para Flexpen y 15%
para el dispositivo de Lilly.

Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

SoloSTAR requiere menos fuerza para la

aplicacin de insulina.
Fuerza promedio para aplicar una dosis de 40 UI en 4 segundos

Clarke A, Spollet G. Expert Opin. Drug Deliv 2007, 4(2):165-174

Fuerza de inyeccin:
Una ventaja competitiva.
69% de los pacientes prefirieron especialmente la menor fuerza
de inyeccin de SoloSTAR

Pregunta:
Cul dispositivo fue la mejor en cuanto al esfuerzo para inyectar una dosis de 40 UI?

Clarke A, Spollet G. Expert Opin. Drug Deliv 2007, 4(2):165-174

Pero en realidad, muchas veces la resistencia

al uso de la insulina la tiene el mdico.

Insulinofobia

El mdico con frecuencia est coludido

en un contrato implcito y silencioso para
continuar la terapia hipoglucemiante oral
por largo tiempo.

Mathew . Q J Med. 2000; 93:369374

La insulinizacin debe ser oportuna

Las guas para el manejo de la Diabetes,

proponen el inicio del uso de insulina en
etapas ms tempranas de la enfermedad.

Principios de la terapia de insulina

La terapia debe individualizarse para cada paciente

La seleccin de insulina/forma de administracin debe
guiarse por factores como:
Edad
Estilo de vida
Salud general
Motivacin
Capacidad de automanejo y dieta
Disponibilidad/accesibilidad

El automonitoreo de la glucosa sangunea (AMGS) es un

aspecto fundamental de la terapia de insulina
Las dosis de insulina deben ajustarse para minimizar el
riesgo de hipo - o hiperglucemia

Siempre al iniciar insulina:

Ir de menos a ms (.3 a .5 Us)

Mantener comunicacin con el paciente
Fomentar el automonitoreo en casa
(en ayunas y 2 hrs. posprandial)
Ajustar la dosis de insulina hasta alcanzar las
metas de control.

NO DESESPERARSE!

Cmo se puede administrar la insulina?

Infusin subcutnea de insulina

Aguja y jeringa

Equipo de infusin
Tubo
Bomba de insulina

Bomba de
insulina

Plumas de
insulina

Puerto de inyeccin
Para reducir el nmero de punciones
en la piel a una cada varios das

Infusin Subcutnea Continua de Insulina (ISCI)

una bomba programable y un almacn de insulina proporcionan una cantidad
regular y continua de insulina (usualmente en la forma de anlogo de insulina
de accin rpida o insulina de accin corta)
a travs de una aguja o cnula subcutnea
Pie
Catte
r
Grasa
Insulin
a

Sitios de inyeccin subcutnea

Frente

Espald
a

Es importante cambiar los sitios de inyeccin

regularmente rotando el sitio para prevenir
lipohipertrofia que retrasa la absorcin de insulina.

Nuevas tecnologas de administracin de insulina

Conector
subcutneo
Sensor de
glucosa
enzimtico IV

Parche
transdrmico

Grageas
orales

Receptor y
programador
externo

Cetter
peritoneal
Bomba de insulina implantable

Bomba implantable de insulina

Administracin intraperitoneal

Inhaladores

Atomizador
nasal

Conclusiones

La Diabetes Mellitus Tipo 2, se debe considerar

como una enfermedad donde progresivamente
se va perdiendo la masa y la capacidad de
funcin del pncreas
Debemos identificar ese momento para
considerarlo como el adecuado u oportuno,
para el inicio de la insulinizacin

Recuerda siempre!

Inicia, ajusta, agrega y controla hasta

llegar a la meta:
HbA1c,glucosa ayuno y posprandial