HEPARINAS

Dr. Angelo Alencar M. Savoldi

HEPARINA
um polissacardeo capaz de ligar-se ao anticoagulante
endgeno antitrombina III.
Aumentando intensamente a sua atividade antitrombina e
antifator Xa e em menor escala, anti-IXa, anti-XIa e anti- XIIa.
Inibi as vias comum e intrnseca da coagulao, alargando
especialmente o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (PTTa)
PTTa utilizado como parametro para controle da anticoagulao
pela Heparina No Fracionada (HNF)
Tempo de Protrombina (TP) - INR pode ou no alargar.

TIPOS DE HEPARINA
HEPARINA NO-FRACIONADA (HNF)
Liquemine
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM)
ENOXAPARINA ( Clexane)
DALTEPARINA (Fragmin)
ARDEPARINA (Normiflo) Mxico e EUA
NADROPARINA (Fraxiparina)

HEPARINA NO FRACIONADA

HEPARINA NO FRACIONADA (HNF)

Fragmentos polissacardeos de diversos tamanhos e pesos
moleculares, entre 4.000 e 16.000 daltons.
Inativa a trombina (IIa) e o fator Xa na presena da antitrombina
III
Para que haja inibio da trombina , a molcula de heparina
precisa envolver todo o complexo antitrombina III-trombina,
sendo necessrio, um tamanho acima de 6.000 daltons
Para inativar o fator Xa no h necessidade de envolver todo o
complexo, basta que o polissacardeo se ligue antitrombina III.

HNF - Farmacocintica
No absorvida a partir do trato gastrointestinal, por isso administrada
via parenteral
Administrado IV : age imediatamente
Administrado SC: age aps 1-2 h
Meia-vida varia com a dose:
100 U/Kg : meia-vida de 1h
800 U/Kg: meia-vida de 5 h

Depurao da heparina por biotransformao heptica

Uma pequena quantidade de heparina no-degradada aparece na urina.
Desnecessrio ajuste da dose conforme funo renal

HNF - Farmacocintica
Os grandes polmeros da HNF se ligam a protenas plasmticas,
ao fator 4 plaquetrio e ao endotlio.
Algumas protenas ligadoras de heparina so reagentes de fase
aguda, exarcebando a ligao em pacientes crticos.
A ligao protica limita o efeito da droga, por reduzir a
quantidade de polmeros disponveis para ativar a antitrombina
III.

HNF
A resposta a HNF extremamente varivel de paciente para paciente,
tornando obrigatrio o controle teraputico com o PTTa ( que deve
manter uma relao entre 1,5 e 2,5).
Por exemplo: se o controle for 35 seg, devemos manter o PTTa em
torno de 70 seg ( entre 50-90 seg).
Acima de 90 seg, a chance de complicaes hemorrgicas aumentam.
HNF venosa ( infuso contnua): o PTTa deve ser dosado 6h aps o
nicio da infuso e 6 h aps qualquer ajuste de dose.
HNF subcutnea (12/12h): o ideal medir o PTTa entre as duas
aplicaes (6h aps uma delas).

HNF - Posologia
Dose preconizada para o TEP so:
Ataque: 80 U/Kg IV
Manuteno: 18U/Kg/h ( 1.2000 1.500 U/h)
SC: 12.500 15.000 U 12/12hs

Esquema de dose plena para tratamento de doenas

tromboemblicas instaladas e para a profilaxia de sua
recorrncia:
Dose inicial: 10.000 U IV
Manuteno: 15 a 24 U/Kg/h IV, diluda em SF

HNF - Posologia
Preveno primria de TVP:
Administrar somente 2 ou 4 dias aps cirurgia: 10.000- 15.000/dia, SC, a
cada 8 ou 12 h.

Sndrome coronariana aguda:

Dose inicial: 5.000 U em bolus IV
Seguido: 1.000 U/h em infuso contnua por 48h ( pacientes com mais
de 80 kg, utiliza-se 1.200 U/h).

Uso
Profilaxia e tratamento da TVP em pacientes submetidos a
cirurgias ou imobilizados
Tratamento do TEP sem comprometimento hemodinmico
significativo
Angina instvel e IAM associado ao AAS
Durante relaizao de ACTP

Contra-indicao
Ditese hemorrgica
Hemorragias cerebrais
Coagulopatias graves
Insuficincias hepticas e renal graves
HAS grave
Endocardite bacteriana subaguda
lceras
Tumores malignos com permeabilidade capilar elevada do
aparelho digestivo
Trombocitopenia
Intervenes cirrgicas oculares, cerebrais, medulares

Interaes medicamentosas
Frmacos que afetam a funo plaquetria:
Aspirina, dipiridamol, ticlopidina, clopidogrel

Varfarina risco de sangramento pode ser aumentado durante

terapia concomitante
Aumentam o efeito anticoagulante da heparina :
anti-histamnicos, tetraciclinas, quinina, nicotina e glicosdeos cardacos (
digoxina)

Evitar corticide no tratamento prolongado.

HFN
Gestao e Lactao:
Risco C na gestao
o anticoagulante de escolha na gestao, pois no atravessa a
membrana placentria e no tm sido associado a malformaes
fetais.
Provavelmente segura na lactao.

Efeitos Adversos
Hemorragias ( hematrias, hematomas subcutneos nos
pontos de injeo)
Trombocitopenia imune
Osteoporose ( uso crnico pela ativao de osteoclastos)
Urticria
Broncoespasmo
Elevao das transaminasas
Hipercalemia
Hiperlipidemia

Tratamento da hemorragia
Sangramento leve:
Suspenso da infuso da heparina
essa medida suficiente, pois a meia-vida da HNF curta ( 30min -1h)

Sangramento moderado a grave:

Protamina : 1 mg bloqueia 100 U
O calculo feito para neutralizar metade da heparina que entrou no paciente na
ltima hora.
Para reverter um procedimento ( Angioplastia ou na circulao extra-corprea) : a
dose total dever ter uma relao de 1:1 com a dose de heparina administrada
Deve ser infundida lentamente (50 mg/10 min) para evitar efeitos adversos
( bradicardia, depresso miocrdica, hipotenso arterial grave e coagulopatia)
1 amp = 5 ml = 50 mg -------- neutraliza 5.000 U de heparina

HEPARINA DE BAIXO PESO

MOLECULAR

HEPARINA DE BAIXO PESO

MOLECULAR (HBPM)
um preparado de polissacardeos menores, com peso entre
4.000 e 5.000 daltons.
Inibe fortemente o fator Xa e fracamente a trombina
Pela fraca inibio antitrombina, a HBPM no alarga o PTTa ( o
alargamento deste teste necessita no caso da inibio de vrios
fatores da via comum e ntrinseca)
A ligao protica despezivel com a HBPM, assim no h
necessidade de se monitorizar o PTTa.

ENOXAPARINA
Clexane seringas de 20 ( 0,2 ml), 40 (0,4 ml), 60 (0,6 ml), 80 (0,8 ml) e 100mg (1
ml).
Propriedades farmacodinmicas:
Peso mdio de 4.500 dltons.
Meia-vida: 3-5 h ( mais longa que HNF)

A posologia determinada pela predisposio individual de ocorrer o

tromboembolismo venoso em situaes desencadeantes como :
cirurgia,
imobilizao prolongada
trauma, entre outras.

ENOXAPARINA - Posologia
So considerados com risco moderado os indivduos que apresentem os seguintes
fatores predisponentes:
idade superior a 40 anos,
obesidade,
varizes dos membros inferiores,
neoplasia,
doena pulmonar ou cardaca crnica,
Estrogenioterapia,
puerprio,
infeces sistmicas, entre outros.

ENOXAPARINA - Posologia
So considerados com alto risco os indivduos com:
histrico de tromboembolismo venoso prvio,
neoplasia abdominal ou plvica,
cirurgia ortopdica de grande porte dos membros inferiores, entre
outros.

Uso
Tratamento da TVP com ou sem embolismo pulmonar;
Tratamento da angina instvel e IAM sem elevao do segmento ST,
administrado concomitantemente ao cido acetilsaliclico;
Tratamento de IAM com elevao do segmento ST, incluindo pacientes a serem
tratados clinicamente ou com subsequente interveno coronariana percutnea;
Profilaxia do tromboembolismo venoso, em particular aqueles associados
cirurgia ortopdica ou cirurgia geral;
Profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes acamados devido a
doenas agudas incluindo insuficincia cardaca, falncia respiratria, infeces
severas e doenas reumticas;
Preveno da formao de trombo na circulao extracorprea durante a
hemodilise.

Profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes

clnicos
20 - 40 mg/dia, SC.
Durao do tratamento: no mnimo 6 dias, devendo ser
continuado at que o paciente recupere a capacidade plena de se
locomover, por um perodo mximo de 14 dias.

Tratamento da TVP com ou sem

embolismo pulmonar
1,5 mg/kg/dia ou 1 mg/kg a cada 12h, SC
O tratamento prescrito por um perodo mdio de 10 dias.
A terapia anticoagulante oral deve ser iniciada quando
apropriada e o tratamento com Clexane deve ser mantido at
que o efeito teraputico do anticoagulante tenha sido atingido.

Preveno da formao de trombo na circulao

extracorprea durante a hemodilise
1 mg/kg
Em pacientes com alto risco hemorrgico, a dose deve ser reduzida :
0,5 mg/kg quando o acesso vascular for duplo
0,75 mg/kg quando o acesso vascular for simples.

Durante a hemodilise, Clexane deve ser introduzido na linha arterial do circuito, no

incio da sesso de hemodilise.
O efeito desta dose geralmente suficiente para uma sesso com durao de 4 horas;
Caso haja o aparecimento de anis de fibrina, por exemplo, aps uma sesso mais
longa que o normal, pode ser administrada dose complementar de 0,5 a 1,0 mg/kg de
Clexane.

Tratamento de angina instvel e IAM sem elevao

do segmento ST
1 mg/kg, SC, a cada 12 horas.
Administrada concomitantemente com cido acetilsaliclico
oral (100 a 325 mg, uma vez ao dia).
Tratamento com Clexane deve ser prescrito por no mnimo 2
dias e mantido at estabilizao clnica.
A durao normal do tratamento de 2 a 8 dias.

Tratamento do IAM com elevao do segmento ST

30 mg IV em bolus dose nica acompanhado de uma dose de 1 mg/kg
SC,
Seguido por 1 mg/kg SC a cada 12 horas (as duas primeiras doses
subcutneas devem ser de no mximo 100 mg cada dose e as demais
doses 1 mg/kg SC).
Quando administrado em conjunto com um tromboltico (especfico para
fibrina ou no), Clexane deve ser administrado entre 15 minutos antes e
30 minutos depois do incio da terapia fibrinoltica.
Todos os pacientes devem receber cido acetilsaliclico to logo seja
diagnosticado o infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento
ST. ( AAS 75 a 325 mg uma vez ao dia )
A durao recomendada do tratamento de 8 dias ou at que o paciente
receba alta do hospital, considerando-se o que ocorrer primeiro.

Para pacientes submetidos interveno

coronariana percutnea:
Se a ltima dose subcutnea de Clexane foi administrada h menos
de 8 horas antes de o balo ser inflado, no necessria dose
adicional deste medicamento.
Caso a ltima dose subcutnea tenha sido administrada h mais de
8 horas antes de o balo ser inflado: dar dose adicional de 0,3
mg/kg em bolus intravenoso.

Populaes Especiais - IDOSOS

IAM com elevao do segmento ST em pacientes idosos (com idade
igual ou maior a 75 anos), no deve ser administrado o bolus
intravenoso inicial.
A dose inicial de 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas (as duas
primeiras doses subcutneas devem ser de no mximo 75 mg cada
dose e as demais 0,75 mg/kg SC).
Para as demais indicaes do uso de Clexane, no necessrio
realizar ajuste posolgico em idosos, a menos que a funo renal
esteja prejudicada.

Enoxaparina
Necessita de ajuste de dose conforme funo renal
Clearance de creatinina < 30 mL/min
Tratamento: 1 mg/Kg/dia
Profilaxia: 20 mg/dia

Recomenda-se a monitorizao da contagem de plaquetas antes do

nicio do tratamento e periodicamente
Gestao e lactao:
Risco B para gestao
Evitar uso na lactao

Antdoto: Protamina
A dose de protamina depende da dose de Clexane administrada:
1 mg de protamina neutraliza o efeito anticoagulante de 1 mg de Clexane, se
Clexane foi administrado nas primeiras 8 horas.
Uma infuso de 0,5 mg de protamina para 1 mg de Clexane pode ser
administrada se Clexane foi administrado h mais de 8 horas
administrao da protamina, ou se tiver sido determinado que uma segunda
dose de protamina seja necessria.

Aps 12 horas da injeo de Clexane, a administrao da protamina

pode no ser necessria.
Mesmo com doses elevadas de protamina, a atividade anti-Xa de
Clexane nunca completamente neutralizada (mximo de
aproximadamente 60%).

Contra-indicao

Hemorragias ativas de grande porte e condies com alto

risco de desenvolvimento de hemorragia incontrolvel,
incluindo AVC hemorrgico recente.

Interaes medicamentosas
Salicilatos sistmicos, cido acetilsaliclico e outros AINEs, incluindo o
cetorolaco;
Ticlopidina e clopidogrel;
Glicocorticoides sistmicos;
Agentes trombolticos e anticoagulantes;
Outros agentes antiplaquetrios, incluindo os antagonistas de
glicoprotena IIb/IIIa.
Em caso de indicao do uso de qualquer uma destas associaes,
deve-se utilizar Clexane sob cuidadoso monitoramento clnico e
laboratorial quando apropriado.

Efeitos adversos
Hemorragias de grande porte:
Sangramento retroperitoneal e intracraniano

Trombocitopenia
Prpura ou placas eritematosas ( interromper o tratamento)
Aumento das enzimas hepticas (transaminases)
Osteoporose na terapia prolongada (acima de 3 meses)

DALTEPARINA
Fragmin fr-amp de 10 mL com 100.000 U
Seringas com 0,2 mL de soluo injetvel com 2.500 e 5.000
U.
FARMACOCINTICA:
Ao: 1-2h aps a administrao
Durao : mais de 12h
Meia-vida: 2-5h

POSOLOGIA:
120 U/Kg, SC, a cada 12h; ou 200 U/kg, SC, a cada 24h

DALTEPARINA
AUSTE DA DOSE CONFORME FUNO RENAL:
Usar com cautela na IR, pois a meia-vida da dalteparina aumenta nessas
condies.

No necessrio monitorizar TTPa

Recomenda-se monitorizao da contagem de plaquetas antes do nicio do
tratamento e periodicamente.
INTERAES MEDICAMENTOSAS:
Risco de sangramento aumenta com o uso de antiplaquetrios.

GESTAO E LACTAO:
Risco B na gestao
Usar com cautela na lactao

DALTEPARINA
USO:
Tratamento e profilaxia da TVP.
Preveno da coagulao do circuito extracorpreo durante
hemodilise.
Tratamento da angina instvel e do IAM sem supradesnvel de ST.

CONTRA-INDICAES:
Hemorragia ativa de grande porte e condies de alto risco de
hemorragia incontrolvel, incluindo AVE hemorrgico recente.

DALTEPARINA
EFEITOS ADVERSOS:

Sangramentos
Hematomas
Dor no local da injeo
Reaes alrgicas: febre, prurido e rash cutneo

NADROPARINA
Fraxiparina - seringas de 0,3, 0,4 0,6 0,8 e 1,0 mL
FARMACOCINTICA:
Pico plasmtico: 4-6h
Meia-vida de eliminao: 8-10h
Excreo renal

POSOLOGIA:
Tratamento de processos tromboemblicos, angina instvel e IAM sem
supradesnvel de ST:
0,1mL/10 kg de peso, a cada 12h, SC.

Profilaxia da doena tromboemblica em cirurgia geral:

nica injeo SC diria de 0,3 mL
A primeira dose administrada 2-4h antes da interveno cirrgica

NADROPARINA
AJUSTE DA DOSE CONFORME FUNO RENAL:
Usar com cautela em pacientes com IR leve a moderada
A dose na IR severa deve ser reduzida

recomendado a contagem plaquetria periodicamente

No necessrio monitorizar TTPa
INTERAES MEDICAMENTOSAS:
Desconselha-se o seu uso concomitante com Salicilatos sistmicos,
AAS e outros AINE e agentes antiplaquetrios, pois o risco de
sangramento aumenta.

NADROPARINA
GESTAO E LACTAO:
Risco B na gesto
No recomendada na lacto

USO:
Tratamento e profilaxia da TVP
Preveno da coagulao do circuito extracorpreo durante
hemodilise.
Tratamento da angina instvel e do IAM sem supradesnvel de
ST.

NADROPARINA
CONTRA-INDICAES:
Manifestaes ou tendncias hemorrgicas ligadas a distrbios da
hemostasia
lcera pptica ativa
Endocardite bacteriana aguda
AVE hemorrgico

EFEITOS ADVERSOS:
Hemorragias de grande porte: sangramento retroperitoneal e
intracraniano
Trombocitopenia