LINEAMIENTOS DEL

MANEJO CLINICO DE
PACIENTES CON
DENGUE
MANEJO DEL PACIENTE
PEDIATRICO
Dr. Sergio Reyes

LINEAMIENTOS DEL MANEJO DE

DENGUE
En el ao 2009 la OMS public la tercera edicin
de las
Guas para diagnostico, tratamiento , prevencin
y control del Dengue
* Estas proporcionan un medio simple y practico en
la toma de decisiones basada principalmente en la
informacin clnica
Establece que los estudios de Laboratorio son de
apoyo y NO el eje en el manejo de los pacientes.

LINEAMIENTOS PARA EL
MANEJO DEL DENGUE
En Honduras en Julio del 2010 se inici el
proceso de adaptacin de las guas
nacionales a las nuevas recomendaciones
dictadas por la OMS y la comunidad
cientfica Internacional
El Dengue es y ha sido durante mucho
tiempo la enfermedad de transmisin
vectorial mas importante para los
humanos

LINEAMIENTOS PARA EL
MANEJO DEL DENGUE
Segn la OMS dos quintos de la poblacin
mundial se encuentran en riesgo de
contraer la enfermedad.
Cada ao se producen unas 500 mil
hospitalizaciones por Dengue
Sin el Tratamiento adecuado la tasa de
letalidad puede superar el 20%pero con un
personal de atencin primaria capacitado
se puede disminuir a menos del 1%

LINEAMIENTOS PARA EL
MANEJO DE DENGUE
La reduccin de la mortalidad por Dengue
requiere de un proceso organizado que
garantice el reconocimiento temprano,
tratamiento oportuno y cuando sea necesario,
la referencia a un nivel hospitalario superior.
PRIMER NIVEL: * reconocimiento que el pc
febril puede tener Dengue *notificacin
inmediata a autoridades *atencin del paciente
en la fase febril temprana de la enfermedad
*identificar estadios tempranos de fuga de
plasma y fase critica e inicio de tx

LINEAMIENTOS PARA EL
MANEJO DE DENGUE
* identificar los px con sg de alarma que

necesitan admisin, referencia y/o terapia

IV * identificacin y manejo oportuno de la
fuga de plasma, choque, sangrado grave, y
afectacin de rganos para su referencia
ESTABILIZADO
Al inicio de la fase febril con frecuencia no
es posible identificar si un Px con Dengue
progresar a Dengue Grave

LINEAMIENTOS PARA EL
MANEJO DE DENGUE
Los sg de alarma son los mejores
indicadores de un mayor riesgo de
desarrollar Dengue Grave
Los px con manejo ambulatorio deben ser
evaluados diariamente siguiendo la
evolucin de la enfermedad y vigilando los
signos de alarma y manifestaciones de
Dengue Grave

DESCRIPCION DE LA
ENFERMEDAD
Periodo de incubacin de 7-14 das
1- FASE FEBRIL: fiebre alta y repentina, dura
de 2 a 7 das
Rash, mialgias, artralgias, cefalea y dolor
retro ocular
La anorexia, nauseas y vmitos son comunes
Manifestaciones hemorrgicas menores en
piel como petequias y equimosis
Leucopenia- la primera manifestacin- Alta
Probabilidad

DESCRIPCION DE LA
ENFERMEDAD
La prueba de torniquete positiva en esta fase
aumenta la probabilidad diagnostica.
FASE CRITICA: Temperatura desciende a 37.5c
a 38c hay un aumento de la permeabilidad
capilar en paralelo con el aumento en Ht
El periodo de fuga de plasma clnicamente
significativa dura 24-48 hrs y entre 3 y 7mo
da
Mayor permeabilidad mayor reduccin de
volumen plasmtico

DESCRIPCION DE LA
ENFERMEDAD
El grado de extravasacin de plasma es
variable
Ascitis y Derrame Pleural
La magnitud de la cada de PAM, aumento
del Ht, y estrechamiento de la presin de
pulso reflejan fielmente la intensidad de la
extravasacin de plasma.
Choque 40% o mas de volumen plasmtico
Precedido por signos de alarma

DESCRIPCION DE LA
ENFERMEDAD
Choque prolongado > hipoperfusion y

disfuncin de rganos, acidosis metablica

y coagulopatia de consumo
Hemorragias graves> disminucin de Ht,
leucocitosis y agravamiento del choque
Deterioro severo de rganos hepatitis,
miocarditis, encefalitis, sangrados
importantes pueden estar sin evidente
extravasacin

DESCRIPCION DE LA
ENFERMEDAD
Pxs que mejoran despus de
defervescencia se clasifican como Dengue
Sin Signos de Alarma
Los pacientes que se deterioran y presenta
sg de alarma se clasifican como Dengue
con Signos de Alarma
Los que se deterioran Dengue Grave
E Dengue NO Grave se ha dividido en dos
grupos: Sin signos de alarma y Con signos
de alarma

Clasificacin revisada de dengue

Ajustada por el GT-dengue internacional

Sin

Con signos
de alarma

Criterios de dengue signos de alarma

Dengue probable
Vive/ viaj a reas endmicas
de dengue.
Fiebre y 2 de los siguientes
criterios:
Cefalea
dolor retrocular
Mialgias y artralgias
Test del torniquete (+)
Leucopenia
rash generalizado
astenia, adinamia
Confirmado por laboratorio
PLAN A

Signos de alarma*
Dolor espontneo o durante
la palpacin de abdomen
Vmitos persistentes
Acumulacin clnica de
fluidos
Sangrado de mucosas
Letargia; irritabilidad
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio: aumento del Hto
asociado a rpida cada de las
plaquetas
Requiere observacin estricta e
intervencin mdica PLAN B

Dengue grave

1. Escape severo de plasma

2. Hemorragia graves
3. Dao severo de rgano/s

Criterios de dengue grave

1. Escape severo de plasma
Shock (SSD)
Acumulacin de fluidos y distress
respiratorio
2. Hemorragia severa
Segn evaluacin del clnico
3. Dao severo de rgano/s
Hgado: AST o ALT1000
SNC: alteracin del sensorio
Corazn u otros rgano
PLAN C

WHO/TDR 2009

Dengue signos de alarma

Dengue
Curso clnico
Das de enfermedad

40

Temperatura

Eventos clnicos
potenciales

Deshidratacin

Hematocrito

Cambios en el
laboratorio

Viremia

Serologa y virologa

3
S
I
G
N
O
S
D
E
A
L
A
R
M
A

Choque
Hemorragia
Dao de
rganos

10

Reabsorcin de lquidos

Plaquetas

IgM / IgG

Curso clnico
Fase febril
Fase crtica
Fase de recuperacin
de la enfermedad: Hidratacin oral Hidratacin parenteral Alta
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

14

Dengue
Curso clnico
0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6
-7
40
DEFERVESCE
_
NCIA
C_
3837C

DENGUE

CON
SIGNOS
DE
ALARMA
8%

GRAVE
2%

SIN SIGNOS DE ALARMA

(90%)

EBPS

15

DESCRIPCION DE LA
ENFERMEDAD
FASE DE RECUPERACION: Reabsorcin
gradual del EEV al EIV en 24-48 hrs
Mejora estado gral, apetito, sx GI,
estabilizacin HD, mejora diuresis,
estabiliza el Hematocrito, normaliza
hemograma
En el Dx, el incremento del Hematocrito y
descenso de las plaquetas JUNTOS
constituyen el nico signo de alarma
laboratorial

DESCRIPCION DE LA
ENFERMEDAD
Para confirmar la infeccin por el Virus de
Dengue se toma muestra para cultivo viral
los primeros 5 das del inicio de la fiebre y
otra muestra despus de 5 das de inicio
de la fiebre, esta para deteccin de
anticuerpos IgM

SIGNOS DE ALARMA
Vmitos persistentes (3 o mas en 1 hr o mas de
5 en 6 hrs)
Dolor abdominal intenso y sostenido
Agitacin / somnolencia
Cansancio/respiracin rpida/ dolor en el pecho
Cada brusca de la temperatura
Sangrados de mucosas
Incremento rpido del hematocrito con
descenso rpido de las plaquetas
Al menos un signo de alarma - hospitalizacin

SIGNOS DE ALARMA
El valor del hematocrito en el primer
Hemograma en fase febril temprana
establece lnea basal.

CRITERIOS DE
HOSPITALIZACION
2- Condiciones medicas coexistentes:

gestacin, obesidad, mayores de 60,

menores de 1, DM, HTA, enf crnico
degenerativas, tx con anticoagulantes,
esteroides
3- Pacientes con riesgo social: viven solos,
dificil acceso, pobreza

MANEJO DENGUE CON SIGNOS

DE ALARMA
El Monitoreo debe hacerse en Hoja para tal
fin
Iniciar con lquidos IV independientemente de
la tolerancia a la va oral
Siempre iniciar con Lquidos IV, Soluciones
Isotnicas como SSN o a falta de Hartman
Iniciar 10 ml/kg/hr por 1-2 hrs
Si px mejora reducir a 5-7 ml/kg/hr 2-4 hrs
Continua mejora reducir 3-5 ml/kg/hr 2-4 hrs
Mejora bajar a 2-3 ml/kg/hr 2-4 hrs

MANEJO DEL
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
El monitoreo clnico es CADA HORA
Monitoreo de Glicemia cada 6 hrs si es posible
Si despus de fase critica requiere continuar Liq
IV considerar adicin de glucosa. 0.45% nios
Si hay mejora continuar ultima infusin por 24
a 48 hrs y sin sg de alarma suspender
progresivamente
Mantener VO segn Holiday Segar en menores
30 kg y mayores 1500-1800ml/m2/sc

MANEJO DEL DENGUE CON SG

DE ALARMA
La monitorizacin cada hora primeras 4 hrs
luego cada 4 hrs hasta salir de fase critica
Realizar Hemograma diario para comparar
Si los signos vitales empeoran y
Hematocrito se incrementa rpidamente se
considera Choque por Dengue

MANEJO DEL CHOQUE POR

DENGUE
1-Todos los Sntomas de Dengue mas
Choque por Extravasacin demostrado por
pulso dbil mas:
Taquicardia sin fiebre
Frialdad distal
Llenado capilar menor 2 seg
Hipotensin arterial con PAM menor de la
esperada
Presin de pulso menor o igual a 20

MANEJO DEL CHOQUE POR

DENGUE
2- Acumulacin de liquido con dificultad

respiratoria
3- Sangrado profuso
4- Afectacin grave de rganos

MANEJO DEL CHOQUE POR

DENGUE

Oxigeno nasal si saturacin menor de 88%

Buen acceso perifrico- dos vas
Gases art, electrolitos, PFH, PFR, glicemia
Lquidos parenterales SSN 20 ml/kg en 15 a 30
min
Sg de choque persisten repetir otro bolo de
20ml/kg en 15 a 30 minutos as hasta tres cargas
Si mejora disminuir volumen de lquidos a 10
ml/kg/hr durante 1 hr
Si mejora disminuir 5-7 ml/kg/hr por 4-6 hrs

MANEJO DEL CHOQUE POR

DENGUE
Luego 3-5 ml/kg/hr 2-4 hrs
Mantener 2-3 ml/kg/hr por 24 a 48 hrs
Aminas Vasoactivas despus de 3 cargas,
Dopamina 3-5 microgr/kg/min
Sospecha de miocarditis Dobutamina 3-5
microgramos/kg/min
Considerar la posibilidad de sangrado oculto
GRE
Trombocitopenia no es predictor de sangrado
por lo que no Plaquetas

MANEJO DEL CHOQUE POR

DENGUE
TP 1.5 veces mayor del controlPFC Y VIT
K
Transfusin de GRE estado hemodinmico
del paciente en presencia de sangrados
activos importantes