Updates in Sepsis: New International Guidelines

Actualizaciones en Sepsis: Nuevas directrices internacionales

Ruth M. Kleinpell PhD RN FCCM

Rush University Medical Center
Chicago Illinois USA

Federacin Mundial de Enfermera en cuidados crticos

ms de 400.000 enfermeras de 40 pases

www.wfccn.org

720 bed University Medical Center, Chicago Illinois

720 camas, Centro Medico Universitario, Chicago Illinois
22 bed Surgical ICU - 22 camas UCI Quirrgica
21 bed Medical ICU - 21 camas UCI mdica
25 bed NeuroSurgical ICU - 25 camas UCI neuroquirrgica
25 bed CCU/CSU - 25 camas unidad coronaria
Total admissions/year = 8,349 - El total de ingresos / ao = 8.349

Sepsis

Sepsis is a complex condition that

occurs as a result of the systemic
manifestation of infection

La sepsis es una condicin

compleja que se produce como
resultado de la manifestacin
sistmica de la infeccin

Angus et al Crit Care Med 2001;29:1303-1310; Linde-Zwirble et al Crit Care Med 2004;8:222-226;
Weycker et al Crit Care Med 2003;31:2316-2323

Sepsis

Severe sepsis, which occurs when sepsis

progresses to involve acute organ system
dysfunction, contributes to increased severity of
illness, length of stay and mortality rates of 20%
to 50%

La sepsis grave, que ocurre cuando la sepsis

progresa a involucrar la disfuncin aguda de
rganos del sistema, contribuye a la mayor
gravedad de la enfermedad, duracin de la
estancia y mortalidad de tasas de 20% a 50%

Angus et al Crit Care Med 2001;29:1303-1310; Linde-Zwirble et al Crit Care Med 2004;8:222-226;
Weycker et al Crit Care Med 2003;31:2316-2323

Global Incidence - Incidencia Global

20 to 30 million persons affected annually

20 a 30 millones las personas son afectadas
anualmente
Worldwide, a person dies from sepsis every
few seconds
Mundialmente, una persona muere a causa
de sepsis cada pocos segundos

http://www.biomerieux-diagnostics.com/upload/ENGLISH_WSD_Declaration-1.pdf

Stimulation of Mediator Release via WBC

La estimulacin de la liberacin de mediadores a
travs de glbulos blancos (WBC)

Journal of Critical Illness, 1991

Interruption of Endothelium Integrity

La interrupcin de la integridad del endotelio

Journal of Critical Illness, 1991

Progression of Endothelial Dysfunction

La progresin de la disfuncin endotelial

Journal of Critical Illness, 1991

Pathophysiologic Consequences
Consecuencias fisiopatolgicas
Progression of endothelial
dysfunction
Progresin de la disfuncin
endotelial

Altered microcirculatory
perfusion
Perfusin alterada de la
microcirculacin

Widespread inflammation
Inflamacin generalizada

Pathophysiologic Consequence
Consecuencias fisiopatolgicas
Sepsis-associated
coagulopathy
Coagulopata asociada a la
sepsis

Impairment of fibrinolysis
Deterioro de la fibrinolisis

Multiple Organ Dysfunction Syndrome

Sndrome de disfuncin mltiple de rganos
Progression of sepsis can lead to
MODS
La progresin de la sepsis puede llevar
a MODS
Major cause of mortality in sepsis
Causas principales de
mortalidad en la sepsis

Multiple Organ Dysfunction Syndrome

Sndrome de disfuncin mltiple de rganos
Results from:
Resultados de:
Inadequate tissue/organ perfusion
Tejido inadecuado / perfusin del rgano
Cellular injury
Lesin celular
Ischemia
Isquemia

Sepsis Treatment - Tratamiento de Sepsis

Goal = Immediate Stabilization

of the Patient
Meta = Estabilizacin inmediata del paciente
Circulatory support with fluid,
inotropes
and vasopressors
Apoyo circulatorio con fluidos, inotrpicos
y vasopresores

Sepsis Treatment -Tratamiento de Sepsis

Supportive treatment with oxygenation,

ventilation
Tratamiento complementario con oxigenacin,
ventilacin
Locate and treat focus of infection
Localizar y tratar la infeccin
concentrada
Antibiotics & source control
Los antibiticos y control de cdigo fuente
Appropriate antibiotic therapy reduces
septic mortality by 10%-15%
Terapia antibitica apropiada reduce la
mortalidad sptica por un 10% -15%

Sepsis & Survival - Sepsis y Supervivencia

Septic Shock is often diagnosed and treated too late
N = 2154
100 %

Patients on
antibiotic therapy

Survivors
80 %
60 %

Shock sptico a
menudo se
diagnostica y se
trata demasiado
tarde

Pacientes en
terapia
antibiotica

sobrevivientes

40 %
20 %
0%
0

0,5

12

24

>36

Hours to start of treatment

Kumar et al. CCM 2006

Targeting Sepsis -Focalizacin de Sepsis

Evidence based guidelines for the
treatment of sepsis were released in
2004 and updated in 2008
Normas para el tratamiento de la
sepsis basadas en la evidencia fueron
lanzadas en 2004 y actualizadas en
2008

Townsend et al 2005 Implementing the Surviving Sepsis Campaign. Society of Critical Care Medicine, the
European Society of Intensive Care Medicine, and the International Sepsis Forum;Dellinger et al 2008 CCM
36:296-327.

Targeting Sepsis -Focalizacin de Sepsis

Surviving Sepsis Campaign
Guidelines have been promoted to
improve outcomes for patients with
severe sepsis
Normas de la campaa
sobreviviendo la sepsis han sido
promovidas para mejorar
resultados para pacientes con
sepsis grave

Townsend et al 2005 Implementing the Surviving Sepsis Campaign. Society of Critical Care Medicine, the
European Society of Intensive Care Medicine, and the International Sepsis Forum;Dellinger et al 2008 CCM
36:296-327.

Surviving Sepsis Campaign

Guidelines for Management of
Severe
Sepsis/Septic Shock
2004
Normas para el manejo de la sepsis
grave / shock sptico
2004

Surviving Sepsis Campaign

Guidelines for Management of
Severe
Sepsis/Septic Shock
2008
Normas para el manejo de la sepsis
grave / shock sptico
2008

Critical Care Medicine 2008;36:296-437

Evidence-based recommendations
Outline the management of severe sepsis and septic shock
Identify key recommendations for treatment
Recomendaciones basadas en la evidencia
Describir el manejo de la sepsis grave y el shock sptico
Identificar las recomendaciones principales para el tratamiento

Critical Care Medicine 2008;36:296-437

The GRADE system

Grade 1 Strong
Grade 2 Weak

El sistema de GRADO
Grado 1 - Fuerte
Grado 2 - Dbil

Quality of Evidence:
Grade A High
Grade B Moderate
Grade C Low
Grade D Very Low

Calidad de la evidencia:
Grado A - Alto
Grado B - Moderado
Grado C - Bajo
Grado D - Muy bajo

Surviving Sepsis Campaign

Guidelines for Management of
Severe
Sepsis/Septic Shock
2012
Normas para el manejo de la sepsis
grave / shock sptico
2012

re

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2012
Campaa Sobreviviendo la Sepsis: Normas internacionales
para el manejo de la sepsis grave y el shock sptico: 2012
R. Phillip Dellinger, MD; Djillali Annane, MD; Mitchell M. Levy, MD; Steven Opal, MD; Herwig Gerlach, MD;
Jonathan Sevransky, MD; Charles L. Sprung, MD; Sean Townsend, MD; Ruth Kleinpell, RN-CS, PhD; Cliff
Deutschman, MD; Derek Angus, MD, Flavia Machado, MD; Joseph Carcillo, MD; Richard Beale, MD; Jean-Louis
Vincent, MD; Andrew Rhodes, MD; Rui Moreno, MD for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines
Committee

Objective: To provide an update to the Surviving Sepsis Campaign Guidelines

for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, last published in 2008
Objetivo: Proporcionar una actualizacin de las Normas para el manejo de
sepsis grave y shock sptico de la campaa sobreviviendo la sepsis", ltima
publicacin en 2008

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Crticos. en la Publicacin

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2012
Campaa Sobreviviendo la Sepsis: Normas internacionales
para el manejo de la sepsis grave y el shock sptico: 2012
R. Phillip Dellinger, MD; Djillali Annane, MD; Mitchell M. Levy, MD; Steven Opal, MD; Herwig Gerlach, MD;
Jonathan Sevransky, MD; Charles L. Sprung, MD; Sean Townsend, MD; Ruth Kleinpell, RN-CS, PhD; Cliff
Deutschman, MD; Derek Angus, MD, Flavia Machado, MD; Joseph Carcillo, MD; Richard Beale, MD; Jean-Louis
Vincent, MD; Andrew Rhodes, MD; Rui Moreno, MD for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines
Committee

Design: Modified Delphi method with a consensus committee of 65 international

experts representing 26 international organizations.
Diseo: Mtodo Delphi modificado con un comit de consenso de 65 expertos
internacionales que representan a 26 organizaciones internacionales.

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Initial Resuscitation - Resucitacin Inicial

1.

We recommend the protocolized resuscitation of a patient with

sepsis-induced
shock,
defined
as
tissue
hypoperfusion
(hypotension persisting after initial fluid challenge or blood lactate
concentration 4 mmol/L).
Se recomienda la resucitacion protocolizado de un paciente con shock
inducido por sepsis, que se define como
hipoperfusin del tejido
(hipotensin persistente despus del reto inicial de fluido o concentracin
sangunea de lactato 4 mmol / L).

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Initial Resuscitation - Resucitacin Inicial

During the first 6 hrs of resuscitation, the goals of initial resuscitation of sepsisinduced hypoperfusion should include all of the following as one part of a
treatment protocol:
Durante las primeras 6 horas de resucitacin, los objetivos de la resucitacin inicial de
hipoperfusin inducida por la sepsis debe incluir todo lo siguiente como parte de un
protocolo de tratamiento:

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La presin venosa central (PVC): 8-12mm Hg

La presin arterial media (MAP) 65 mm Hg
La diuresis 0.5mL.kg-1.hr -1
Venoso central (vena cava superior) o la saturacin venosa
mixta de oxgeno 70% o 65%, respectivamente
(Grado 1C)

Diagnosis - Diagnstico
We recommend obtaining appropriate
cultures before antimicrobial therapy is
initiated if such cultures do not cause
significant delay (>45 minutes) in
antimicrobial administration.
Le recomendamos obtener cultivos apropiados
antes de iniciar la terapia antimicrobiana si estos
cultivos no causan retraso significante (> 45
minutos) en la administracin de antimicrobianos.

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Diagnosis - Diagnstico
To optimize identification of causative organisms,
we recommend at least two blood cultures be
obtained before antimicrobial therapy with at least
one drawn percutaneously and one drawn through
each vascular access device, unless the device
was recently (<48 hr.) inserted (1C)
Para optimizar la identificacin de los organismos
causantes, se recomienda obtener al menos dos
hemocultivos antes de la terapia antimicrobiana, con al
menos uno obtenido por va percutnea y uno obtenido a
travs de cada dispositivo de acceso vascular, a menos
que el dispositivo haya sido insertado (1C) recientemente
(<48 hr.)
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en la Publicacin

Fluid therapy Terapia de Fluido

We recommend crystalloids be used in the initial fluid
resuscitation in patients (Grade 1A).
Recomendamos que cristaloides sean usados en los fluidos
de la resucitacin inicial de pacientes (grado 1A).
We recommend that initial fluid challenge in patients with
sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of
hypovolemnic be started with 1000 mL of crystalloids (to
achieve a minimum of 30ml/kg of crystalloids in the first 4
to 6 hours). (Grade 1B).
Se recomienda el reto inicial con lquidos en pacientes con
hipoperfusin del tejido inducida por la sepsis con
sospecha de hypovolemnic ser iniciados con 1000 ml de
cristaloides (para lograr un mnimo de 30ml/kg de
cristaloides en las primeras 4 a 6 horas). (Grado 1B).
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Fluid therapy Terapia de Fluido

We suggest adding albumin in the initial fluid resuscitation
regimen of severe sepsis and septic shock if the serum
albumin is known or anticipated to be low (Grade 2B).
Sugerimos agregar albmina en el rgimen de lquido de
resucitacin inicial de la sepsis grave y el shock sptico
si se sabe o se prev que la albmina srica esta baja
(Grado 2B).

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Vasopressors - Los Vasopresores

We recommend that vasopressor therapy initially target a
mean arterial pressure (MAP) of 65 mm Hg (grade 1C).
Se recomienda que el objetivo inicial de la terapia vasopresora
sea una presin arterial media (MAP) de 65 mm Hg (Grado
1C).
We recommend norepinephrine as the first choice vasopressor
(Grade 1 B).
Recomendamos norepinefrina como la primera eleccin de
vasopresor (Grado 1 B).

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Vasopressors - Los Vasopresores

We recommend epinephrine (added or substituted) when
an additional agent is needed to maintain adequate
blood pressure (Grade 2B).
Recomendamos epinefrina (aadido o sustituido) cuando
un agente adicional es necesario para mantener una
presin arterial adecuada (Grado 2B).
We suggest vasopressin 0.03 units/minute can be added to
or substituted for norepinephrine (Grade 2).
Sugerimos vasopresina 0.03 unidades / minuto se puede
agregara a o ser sustituido por norepinefrina (Grado 2).

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en la Publicacin

Corticosteroids - Los corticosteroides

We suggest that a minimum of five day course of
continuous infusion of intravenous hydrocortisone (200300 mg daily and no higher) be used only in adult septic
shock patients who require persistent high dose of
vasopressors to keep adequate blood pressure despite
adequate fluid resuscitation (Grade 2C).
Se sugiere que un curso mnimo de cinco das de infusin
intravenosa continua de hidrocortisona (200-300 mg al
da y no ms alto) sea utilizada nicamente en
pacientes adultos con shock sptico que requieren
dosis altas y persistentes de vasopresores para
mantener una presin arterial adecuada a pesar de
resucitacin adecuada con fluidos (grado 2C).
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en la Publicacin

Corticosteroids - Los corticosteroides

We recommend that corticosteroids not be administered for
the purpose of treating severe sepsis in the absence of
shock (Grade 1C).
Se recomienda que los corticosteroides no sean
administrados para el propsito de tratar la sepsis
grave en ausencia de shock (Grado 1C).

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Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Ventilacin mecnica del sndrome de
dificultad respiratoria aguda inducida por el
sepsis
(SDRA)that clinicians target a tidal volume of 6
We
recommend
mL/kg versus 12 ml/kg (predicted) body weight in patients
with ARDS (some exceptions are accepted based on
patient respiratory drive and demand) (grade 1A).
Se recomienda a los clnicos que la meta sea un volumen
corriente de 6 ml / kg en vez de 12 ml / kg (previsto) de
peso corporal en pacientes con SDRA (algunas
excepciones son aceptados basadas en la demanda y
unidad respiratoria del paciente) (grado 1A).
Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Crticos.en la Publicacin

Other recommendations
Otras recomendaciones
Stress ulcer prophylaxis
Deep vein thrombosis
prophylaxis
Nutritional considerations
Source control
Blood product administration
Sedation & analgesia
Renal replacement

lcera del estrs profilaxis

Trombosis venosa profunda
profilaxis
Consideraciones nutricionales
Control de la fuente
Administracin del productos
sanguneos
Sedacin y analgesia
Sustitucin renal

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Crticos.en la Publicacin

Setting Goals offor

Care
Consideration
Limitation of Support
Estableciendo de
objetivos
de lade
atencin
Consideracin
Limitacin
Apoyo

Recommendation 1: We recommend that identification of

goals of care, prognosis for achieving those goals and the
level of certainty for the prognosis be discussed with
patients and families. (1B)
Recomendacin 1: Recomendamos que la identificacin
de los objetivos de la atencin, el pronstico para lograr
esos objetivos y el nivel de certidumbre para el pronstico
sen discutidos con los pacientes y sus familias. (1B)

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Crticos.en la Publicac

Setting Goals offor

Care
Consideration
Limitation of Support
Estableciendo de
objetivos
de lade
atencin
Consideracin
Limitacin
Apoyo

Recommendation 2: We recommend that these

communications should be incorporated into treatment plans
with integration of palliative care principles, and as
appropriate, end-of-life care planning. (1B)
Recomendacin 2: Recomendamos que estas
comunicaciones sean incorporadas en los planes de
tratamiento con la integracin de los principios de los
cuidados paliativos, y en caso apropiado, la planificacin de la
atencin al fin de vida. (1B)

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Crticos.en la Publicac

Setting Goals offor

Care
Consideration
Limitation of Support
Estableciendo de
objetivos
de lade
atencin
Consideracin
Limitacin
Apoyo

Recommendation 3: It is suggested that goals of care be

addressed as early as feasible but no later than within 72
hours, depending on cultural considerations (Grade 2C)
Recomendacin 3: Se sugiere que los objetivos de la
atencin sean sealados lo antes posible, pero no a ms
tardar de 72 horas, dependiendo de las consideraciones
culturales (Grado 2C)

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Crticos.en la Publicac

Critical Care Challenges: Which Patients Are Candidates

for Treatment?
Retos de Cuidados Crticos: Cuales pacientes son
candidatos para el tratamiento?

Summary: Optimizing Outcomes in Severe Sepsis

Resumen: Optimizar los resultados en la sepsis grave
Role of Astute Clinical Assessment
EARLY Recognition & Treatment
Funcin de la evaluacin clnica astuto

El reconocimiento y tratamiento temprano

Appropriate Therapy Use
Uso de la terapia adecuada

Gracias!