CASO CLINICO

CAMA 618
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
SERVICIO DE NEUROLOGIA
14/04/2015

FILIACION

APELLIDOS: V.P.E.
SEXO : Femenino
EDAD :| 40 aos
ESTADO CIVIL : Soltera
DOMINANCIA : Diestra
GRADO DE INST : Secundaria Incompleta
OCUPACIN
: Diseo grafico
PROCEDENCIA : Lima Ate Vitarte
ANAMNESIS : Indirecta
FI EMG : 15/02/15
FI SERVICIO : 19/03/15

Antecedentes
ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL
A los 18 aos, no refiere tratamiento medico
HBITOS NOCIVOS : Niega
MEDICACION HABITUAL : Niega
ALERGIAS : Niega
ACCIDENTES : No refiere
TRANSFUSIONES : Niega
CIRUGAS : Niega
HISTORIA DE CEFALEA : Desde hace 2 semanas,
intermitente
ESTADO BASAL : Independiente total

Enfermedad actual

TE
: 01 da
Fecha ingreso:
Brusco
Curso : Progresivo
Sntomas principales :
- Trastorno de lenguaje
- Perdida de conciencia

RELATO CRONOLGICO:
Paciente ingresa por emergencia el da 15/02/2015 transferido del
Hospital Casimiro Ulloa
Familiar de paciente refiere que un da antes, cuando la paciente se
encontraba realizando actividades deportivas (corriendo)

presenta de

forma sbita disnea, por lo que sus compaeras deciden sentarla,

inmediatamente se asocia lenguaje incoherente, dificultad para expresar
palabras y realiza movimientos automatizados con las manos golpeaba
la arena posteriormente pierde la conciencia, motivo por el cual la
conducen al hospital Casimiro Ulloa , donde informan que la paciente
esta en estado de coma, la intuban , permanece un da en observacin y
la transfieren a este hospital. A su ingreso se realiza derivacion
ventricular externa por hidrocefalia y la hospitalizan en UCI.

Examen fisico

FUNCIONES BIOLGICAS
Orina: Diuresis conservada
Deposiciones : Conservada
PIEL: Tibia, elstica, hidratada. Llenado capilar <2segundos. No
ictericia, no palidez.
CABEZA Y CUELLO: Normocfalo, tiroides no palpable, no masas.
SISTEMA RESPIRATORIO: No tirajes. Murmullo vesicular conservado
en ambos campos pulmonares.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos, buena
intensidad, no soplos. Pulsos perifricos presentes, No
ingurgitacin yugular.
ABDOMEN: ruidos hidroareos presentes, blando y depresible, no
doloroso a palpacin, no visceromegalia, no masas, no signos
peritoneales.
SISTEMA LINFTICO: No adenopatas.

Examen fisico neurologico

Funciones mentales: Despierta, orientada parcialmente en
persona, lenguaje no fluente, obedeces parcialmente
ordenes simples
Pares craneales: Hemianopsia parcial derecha, ptosis
palpebral bilateral a predominio izquierdo, pupilas 4 mm
derecha, 3 mm izquierda, disocricas, reactivas a la luz,
paresia de recto externo bilateral, recto interno bilateral a
predominio izquierdo, recto superior bilateral, reflejo
nauseoso disminuido bilateral.
Fuerza Muscular: Cuadriparesia a predominio hemicuerpo
derecho. Hemicuerpo izquierdo 3/5
Reflejos : Arreflexia aquilea derecha.
Nivel Sensitivo: D12, disminucin de la sensibilidad bajo
D12.

 DIAGNSTICO SINDRMICO:

SD
SD
SD
SD

DE FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

DE PARES CRANEALES
MOTOR
SENSITIVO

DIAGNSTICO TOPOGRFICO:
TERRITORIO ARTERIA VERTEBRO BASILAR

DIAGNSTICO NOSOLGICO:
INFARTO CEREBRAL

DIAGNSTICO ETIOLGICO:
D/C ETIOLOGIA CARDIOEMBOLICO
D/C DISECCION VERTEBRAL
D/C VASCULITIS

Examenes realizados
HEMOGRAMA
24/03/15

26/03/15

08/04/15

11/04/15

HEMOGLO
BINA

11.7

11.4

10

12

HEMATOC
RITO

38

36

33

37

LEUCOCIT
OS

11780

7270

13850

12

SEGMENTA 69
DOS

71

72

74

PLAQUETA
S

40800

0370000

394000

ABASTONA
DOS

571000

EXAMENES REALIZADOS
25/03/15

06/04/15

08/04/15

11/04/15

CREATININ
A

1.93

1.55

1.21

UREA

59

59

47

GLUCOSA

109

104

128

PCR

38

39

52

VSG

87

ANA

NEGATIVO

Examenes realizados
EXAMEN

VALOR

RANGO

MARCADORES TUMORALES
CA 125

11.2

0-30.20

CA19.9

< 11.86

0-37.0

CEA

1.01

0-5

ANCA
ANTI MEMBRANA BASAL
GLOMERULAR

0.32

ANCA MPO

0.28

ANCA PR3

0.4

HORMONAS TIROIDEAS
TSH

0.711UI/ml

0.4-4.0

T4 LIBRE

1.24 ng/dl

0.89-1.76

Examenes realizados
EXAMEN

VALOR

RANGO

PERFIL TROMBOTICO: 18/03/15

FACTOR XI

137

70-120

PERFIL ANTICARDIOLIPINA 18/03/15

PERFIL HEPATICO
19/03/15
FOSFATASA ALCALINA

140

49 - 129

TGP

63

10-49

TGO

60

0-34

114

> 100

PERFIL LIPIDICO
LDL

ESTUDIO LCR 01/04/15

EXAMEN

VALOR

ASPECTO

INCOLORO
TRANSPARENTE

GRAM

RC: 40
CELULAS/MM3
MONO 90%
HEMATIES: 290
CEL/MM3

TINTA CHINA

NEGATIVO

RANG
O

BIOQUIMICO
GLUCOSA

45 mg/dl

40-70

PROTEINAS

256

8-32

ADA
RPR

 DOPPLER CERVICAL:
- PATRON DE HIPERFLUJO EN
TERRITORIO CAROTIDEO Y
VERTEBRAL
- NO SE OBSERVO PATRON
ESTENOTICO NI ARRITMICO

 DOPPLER TRANSCRANEAL:
- PATRON DE HIPERFLUJO EN
TERRITORIO DE AMBAS CAROTIDAS
INTERNAS, CON EXCEPCION DE A1
DERECHA, M1 IZQUIERDA Y P1
IZQUIERDA
- NO SE APRECIO PATRON
ESTENOTICO NI ARRITMICO

Examen fisico neurologico

Funciones mentales: Despierta , obedece ordenes ,
comunica con medio externo, comprensin conservada ,
no evaluable lenguaje por traqueostomia , no evaluable
memoria ni calculo.
Pares craneales: Paresia VI PC bilateral, eleva paladar
simetricamente, hiporreflexia del reflejo nauseoso bilateral
Fuerza Muscular: Cuadriparesia, predominio derecho
faciobraquial
Derecho :MMSS: Proximal 0/5, Distal 1/5 y MMII: Proximal : 0/5, Distal 1/5
Izquierdo: MMSS:4+/5, MMIII:4/5

Reflejos : Hiperreflexia mmii y miembor superior derecho

Respuesta plantar : Indiferente
Nivel Sensitivo: No evaluable correctamente.

 DIAGNSTICO SINDRMICO:
Sndrome de funciones mentales superiores
Sndrome de Pares Craneales
Sndrome motor

DIAGNSTICO TOPOGRFICO:
Vertebro basilar

DIAGNSTICO NOSOLGICO:
ECV Isqumico evolutivo

DIAGNSTICO ETIOLGICO:
D/C Vasculitis VS Fibrodisplasia