LEUCEMIA

MIELOMONOCITICA CRONICA
LUIS ESTUARDO CASTILLO MARTINEZ
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

INTRODUCCION
Enfermedad con expresin morfolgica y clnica
heterognea.
Comparte aspectos caractersticos de los Sndromes
Mielodisplsicos (SMD) y de las Neoplasias
Mieoloproliferativas (MP).
Con los SMD por presentar un grado variable de
displasias de medula sea y citopenias, reflejando
hemopoyesis ineficaz.
Con los MP por afectacin de rganos (esplenomegalia) y
el progresivo incremento del recuento de monocitos.

INTRODUCCION
Rasgo caracterstico es acumulacin de monocitos y
granulocitos displsicos en sangre perifrica, medula
sea y bazo.
El pronstico es pobre, exceptuando los pocos pacientes
elegibles para un trasplante alognico de medula sea.
No hay un tratamiento curativo.
Su clasificacin ha sido controvertida.
Fue considerada por la clasificacin FAB como un SMD.

INTRODUCCION
En 1994 la FAB distingui 2 subtipos:
El MD con leucocitos 13 x 109/L, y el MP con leucocitos
> 13 x 109/L.
En 2001 la OMS incluyo la LMMC en un nuevo grupo
denominado Enfermedades MD/MP.
se diferenciaron 2 subtipos, LMMC-1 y LMMC-2, en
funcin de los blastos en SP (< 5% o 5%,
respectivamente) y en MO (< 10% y 10%,
respectivamente).

DEFINICION
Es un trastorno clonal de las clulas madre
hematopoyticas, caracterizado por una monocitosis
absoluta (>1x109/L) en sangre perifrica (al menos 3
meses) y la presencia de caractersticas mielodisplsicas
y mieloproliferativas en mdula sea.
Est basado en anormalidades morfolgicas (< 20%
blastos en sangre perifrica y mdula sea, con displasia
en 1 o ms linajes mieloides) y citogenticas (en
ausencia de cromosoma filadelfia y rearreglos en PDGFR).

EPIDEMIOLOGIA
Su incidencia y prevalencia son desconocidos. Se estima
<1 caso por 100000 por ao.
Estudios poblacionales estiman que constituye aprox.
20% de todos los casos de SMD.
Edad media de diagnstico entre 65 a 75 aos.
Predominio de hombres de 2:1

PATOGENIA
Tiene una gnesis comn a la de otras enfermedades de
carcter clonal.
Con poca frecuencia de alteraciones cromosmicas (27%)
y un mayor nmero de mutaciones genticas.
Las que codifican molculas de sealizacin (NRAS,
KRAS, CBL, JAK2), factores de transcripcin como RUNX1,
reguladores epigenticos (TET2, ASXL1, EZH2, UTX,
IDH1, IDH2, DNMT3A) y factores de empalme (SF3B1,
SRSF2, ZRSF2, U2AF35).
Ms frecuentemente asociado son TET2, SRSF2 y ASXL1

PATOGENIA

PATOGENIA

PATOGENIA

Una combinacin de mutaciones iniciales inducen la dominancia clonal temprana

a nivel de HSC. Estas alteraciones promueven la hiperplasia mielomonoctica. La
adicin de mutaciones en los genes de sealizacin promueven la expansin de
clulas mielomonocticas que definen la forma MP.

DIAGNOSTICO
El estudio citomorfolgico en SP y MO, mas el estudio
citogentico, constituye la herramienta bsica para el
diagnstico.
No existe ningn marcador biolgico que defina esta
entidad.
Los criterios actuales de la OMS para el diagnstico
incluyen:
La presencia de monocitosis persistente > 1 109/L.
Ausencia de cromosoma Filadelfia y del reordenamiento
BCR-ABL

DIAGNOSTICO
Ausencia de reordenamientos de los genes PDGFRA y
PDGFRB (deben descartarse en casos de eosinofilia)
Cifra de blastos y promonocitos < 20% en SP y MO.
Y presencia de displasia en una o ms lneas mieloides.

DIAGNOSTICO
En ausencia de displasia se requiere la presencia de una
alteracin clonal adquirida citogentica y/o molecular, o
la persistencia de la monocitosis durante ms de 3
meses, excluidas otras causas de monocitosis.
Pueden existir alteraciones citogenticas no especficas
(+8,-Y, 7/del(7q))
El estudio inmunofenotpico puede ser de ayuda en el
proceso diagnstico, dada la caracterstica expresin de
CD56 en los monocitos, menor expresin de DR y CD11b.

DIAGNOSTICO
Proceso Diagnstico de LMMC

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial es complejo por la gran
variedad de sndromes MP morfolgicamente limtrofes.
La distincin entre LMMC y LMC se basa en la citogentica
y biologa molecular: ausencia de cromosoma filadelfia
t(9;22) y del reordenamiento BCR/ABL.
Ms difcil es el diagnstico diferencial con la leucemia
mieloide crnica atpica (LMCa), de la que se diferencia
morfolgicamente de la variedad MP de la LMMC por la
presencia de un mayor porcentaje de precursores
mieloides inmaduros y menor de monocitos en SP y rasgos
displsicos ms acusados

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se debe descartar la monocitosis que puede presentarse
en la recuperacin de la neutropenia, en infecciones
crnicas (tuberculosis, brucelosis y endocarditis), y en
enfermedades autoinmunes (LES, AR).
Tambin puede existir monocitosis en parasitosis con
abundantes fenmenos de macrofagia (paludismo y
leishmaniasis).
Se puede presentar en diversas neoplasias; entre las
hematolgicas: el linfoma de Hodgkin y las leucemias
agudas y crnicas con componente monoctico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS DE MONOCITOSIS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CLINICA
Tiene mucha variabilidad clnica, desde pacientes
asintomticos hasta pacientes con clnica florida y
necesidad de tratamiento.
La clnica suele ser consecuencia de las citopenias
(anemia) en la variante MD, y de la leucocitosis y
afeccin extramedular en la variante MP
(esplenomegalia, hepatomegalia, infiltracin cutnea y
serosa).
El curso clnico puede permanecer estable durante
muchos aos, sin necesitar ningn tratamiento al margen
del de soporte.

CLINICA
La progresin suele manifestarse por el aumento de los
leucocitos y del tamao del bazo en la variante MP y por
una intensificacin de las citopenias en la variante MD.
Se ha asociado con neoplasias linfoides diferenciadas y
con enfermedades o manifestaciones autoinmunes
(artritis seronegativa, vasculitis), con una mortalidad
mayor en presencia de stas.
Anemia en 50% de pacientes (normocitosis o
macrocitosis).
Se presenta trombocitopenia en 40% de pacientes

PRONOSTICO
Es variable segn las series, con una mediana de
supervivencia de 18-24 meses. En ltimos estudios ~3 aos.
Una frecuencia de transformacin a LMA (habitualmente
subtipos M4 y M5 de la FAB) de entre el 10-20% a 2 aos y
el 20-40% a 5 aos.
La cifra medular de blastos, Hb, leucocitos, linfocitos,
neutrofilos, LDH, anomalas citogenticas y dependencia
transfusional son los factores pronsticos con mayor
influencia en la evolucin.
ndices Pronsticos: IPSS, CPSS, MDAPS, MDAPS-M1.
Capaces de predecir la supervivencia.

PRONOSTICO
MDAPS: variables asociadas a pronostico; Hb (<12 vs.
12), nmero absoluto de linfocitos (>2.5 vs.
2.5x109/L), presencia de clulas mieloides inmaduras en
SP y porcentaje de blastos en MO (10% vs. <10%).
Clasifica en 4 subgrupos: bajo, intermedio-1, intermedio2 y alto. Con supervivencia media de 26, 14, 9, y 5 meses
respectivamente.
En el MDAPS-M1 se reemplaza el porcentaje de blastos
medulares por los niveles de LDH.

PRONOSTICO

CPSS

TRATAMIENTO
Existe escasa informacin disponible para evaluar las
diferentes alternativas de tratamiento.
Los pacientes con LMMC han sido incluidos en series de
pacientes con SMD.
Adems no se disponen de unos criterios de respuesta
especficos.

TRATAMIENTO
En Quienes Iniciar Tratamiento?
Anemia Sintomtica (Hb<10g/dL), neutropenia (PMN <
0,5 109/L) o trombocitopenia grave (plaquetas 50
109/L), leucocitosis intensa (leucocitos 30 109/L),
granulocitos inmaduros en SP 10%, esplenomegalia
sintomtica, otra afectacin extrahematolgica
(infiltracin cutnea) o los considerados de alto riesgo
(intermedio-2 y alto)

TRATAMIENTO - TPH
El trasplante alognico de progenitores hematopoyticos
es la nica opcin potencialmente curativa. Con una tasa
de SLP del 18-40% y una tasa de recada del 27-48%.
No se conoce el momento optimo de realizar el
trasplante.
Es de eleccin en pacientes de alto riesgo candidatos a
tratamiento intensivo.

TRATAMIENTO - QUINIOTERAPIA
Controla de forma temporal la esplenomegalia y la
hiperleucocitosis.
Hidroxiurea 1000mg/da con una tasa de respuesta de
60% y supervivencia de 20 meses.
Los resultados de Citarabina a dosis bajas en LMMC son
inciertos (no se analiz su papel de forma especfica,
escaso nmero de pacientes)

TRATAMIENTO - HIPOMETILANTES
En la LMMC se ha demostrado la existencia de metilacin
aberrante de algunos genes (p15).
Existe evidencia de la eficacia de Azacitidina y Decitabina.
La azacitidina tiene una tasa de respuesta global de 43% y
una supervivencia global de 21 meses.
Dosis subcutnea: 75mg/m2/dia x 7 das o 100mg/m2/dia x 5
das; cada 4 semanas. (Blastos 10% en MO, 5% en SP)
Decitabina: dosis EV 20mg/m2/dia 1-5/ciclo. Con una tasa de
respuesta global de 38% y una supervivencia global de 18
meses.

GRACIAS