SERVICIO DE CIRUGIA

HOSPITAL ESSALUD LAZARTE ECHEGARAY

DRA. KATHERINE LOZANO PERALTA

1

INANICION ES PROGRESIVA ,
ADAPTATIVA MEDIADA POR
MECANISMO DE AYUNO.
LA RESERVA DE GLUCOSA S ACABAN
COMO MAXIMO A LAS 36 HORAS Y EL
ORGANISMO HECHA MANO DE LOS
CUERPOS CETONICOS.
COMENZAMOS A UTILIZAR 75G DE
PROTEINAS DEL MUSCULO Y 160 DE
TRIGLICERIDOS AL CONVERTIRLOS EN
CUERPOS CETONICOS Y A.G. LIBRES.
2

Causas Iatrognicas
Ausencia de peso y talla
Falta seguimiento de peso

Fluidoterapia prolongada

Falta de seguimiento de la ingesta

Inadecuado clculo de necesidades

MALNUTRION

Ayuno por test diagnsticos

Inadecuada nutricin enteral /parenteral

Variables

INDICES PRONSTICOS

Bristian
FUNCIONALES
Funcin muscular e inmunolgica

BIOQUMICAS
Protenas musculares y viscerales

ANTROPOMETRICAS

Peso, IMC, VGS

Mayo 2008

RJR

Evalan y detectan malnutricin pre existente

Los cambios corporales y el estado de
hidratacin cambiante invalidan estos
parmetros para seguimiento y pronstico
de pacientes crticos
1.
2.
3.
4.

Peso
ndice de masa corporal
Otras: Pliegue del trceps, rea muscular del brazo
VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL

PESO
PESO

PESO
Mide

el total de los
componentes corporales
Prdida involuntaria >
10% en ltimos 6 meses
Su valor no ha sido
analizado en pacientes
crticos
Debe considerarse que
los pacientes crticos
pueden
estar
edematosos, y el peso
medido generalmente no
va a reflejar la masa
corporal celular normal

>10 %

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
Mayo 2008

RJR

INDICE DE MASA CORPORAL

Evala relacin entre

peso y talla
ndices menores a 15
kg/m2
Se asocia aumento de
mortalidad en pacientes
quirrgicos

IMC: Peso (kg) /Talla(m)2

< 18,5 kg/m: Bajo peso

18,5 a 24,9: Peso normal
25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad
grado 1
30 a 39,9: Obesidad grado 2
> 40: Obesidad severa o grado 3
7

OTRAS VARIABLES
ANTROPOMETRICAS

Pliegue del trceps y

rea muscular del
brazo (medidas de la
grasa subcutnea y
masa muscular)
Escasa utilidad en la
valoracin nutricional
de pacientes crticos

Mayo 2008

RJR

VSG

VALORACION
SUBJETIVA
GLOBAL
Utiliza interpretacin

clnica y algunas
variables fisiolgicas
Es un buen indicador
de malnutricin.
Recomendada por
FELANPE
Mayo 2008

RJR

Valoracin Nutricional
Subjective and objective Nutritional Assessment
methods: What do they really assess?
Barbosa Silva, M Cristina G
Deparment of Surgery, Catholic University of Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil.

Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 11 (3): 248-254,

May 2008

Malnutricin es un proceso continuo

La valoracin Nutricional no debe ser
costosa, ni consumir demasiado tiempo
Mtodos como la VGS son suficientes para
identificar aquellos pacientes que
necesitan intervencin nutricional.

10

Valoracin Nutricional
Original

Valoracin nutricional al ingreso hospitalario:

iniciacin al estudio entre distintas
metodologas
L. Villamayor Blanco*, G. Llimera Rausell**, V. Jorge Vidal*, C. Gonzlez
Prez-Crespo*, C. Iniesta
Navaln*, M. C. Mira Sirvent*, M. Martnez Penella* y S. Rabell igo*

*Servicio de Farmacia y **Servicio de Nutricin del Hospital Santa Mara del Rosell
de Cartagena, Espaa.

Nutr Hosp. 2006;21(2):163-72

Ningn marcador cumple los requisitos del marcador

ideal.
La VGS, y MNA, constituyen buenos predictores de alto
riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a la
desnutricin.
Cuentan con sencillez, fiabilidad y reproductibilidad.
Son aconsejables como mtodos de rutina en distintos
tipos de pacientes

11

Se encuentran interferidas por los

cambios que ocurren en pacientes
crticos, por lo cual su interpretacin
es limitada.
1.Indicativas del estado de las protenas
musculares
2.Indicativas del estado de las protenas
viscerales
12

Disminucin corporal de
protenas:
-80% leve
-60 80% moderada
-< 60% severa

Indice Creatinina / Altura

Mide catabolismo muscular
Sus valores influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y
por la edad
No es til en insuficiencia renal, y tambin puede ser influenciado por edad,
dieta , estrs, ejercicio.

3-Metil-Histidina

Es un aminocido derivado del metabolismo muscular proteico

Aumenta en hipermetabolismo y disminuye en ancianos y desnutridos
Es un parmetro de seguimiento nutricional, renutricin y catabolismo
muscular.

Excrecin de Urea
Mide catabolismo proteico
Vara en relacin con el volumen intravascular, aporte nitrogenado y funcin
renal
Es un indice de la intensidad de la respuesta metablica al estrs

Balance Nitrogenado

En post operados es un buen parmetro de renutricin

En UCI no es vlido como parmetro de desnutricin y seguimiento, pero s
como ndice pronstico nutricional

13

Protenas viscerales

Albmina
Pre albmina
Protena ligada

al retinol
Transferrina
Somatomedina
Colesterol

14

ALBUMINA

Albmina

Desnutricion Leve:2.8 3.
Desn. Moderada:
2.1
Desnutricion Severa:<2.1

Parmetro bioqumico ms frecuentemente

usado en la valoracin nutricional

Su disminucin se asocia a aumento de
complicaciones y aumento de la mortalidad
En pacientes crticos su valor al ingreso
tiene valor pronstico
Por su elevada vida media (20 das) sus
valores son poco sensibles a los cambios
agudos, tampoco es buen parmetro de
seguimiento nutricional.
15

PRE ALBUMINA

Pre

albmina

Por su vida media corta ( 2

das) es un buen parmetro

de evolucin y seguimiento
en pacientes crticos.
Sus valores pueden ser
alterados por otros
parmetros no
nutricionales:
Disminuyen en la infeccin y
en insuficiencia heptica
Aumentan en el fracaso renal
16

PROTEINA LIGADA
AL RETINOL
Por su vida media corta

( 12 horas) Tambin es
buen marcador de
seguimiento nutricional
Aumenta con la ingesta
de vitamina A.
Disminuye en la
enfermedad heptica,
infeccin y estrs grave
Carece de valor en la
insuficiencia renal

17

TRANSFERRINA
Baja sensibilidad y especificidad

cuando se analiza en forma individual

Aumenta en la anemia ferropnica y
disminuidos en la enfermedad
heptica, sepsis, sndrome de mala
absorcin y alteraciones inespecficas
inflamatorias
El dficit crnico de hierro, poli
transfusin y alteraciones en la
absorcin intestinal, lo invalidan
como parmetro en el paciente
crtico
Su vida media es de 8 a 10 das

Rango de dficit proteco visceral:

150-200 mg/100 ml : leve
100-150 mg/100 ml : moderado
< 100 mg/100 ml: severa
18

SOMATOMEDINA

Pptido de bajo peso

molecular cuya sntesis
est regulada por la
hormona de
crecimiento y el factor
I de la Insulina
Mide la intensidad de
la respuesta
metablica a la
agresin y es un buen
parmetro de
seguimiento nutricional
19

Otras protenas
Protena C
Alfa 1 antitripsina
Alfa 1 glicoprotena
Alfa 2 macroglobulina
Fibronectina
Fibringeno y Haptoglobina
Protenas inespecficas relacionadas con la
intensidad de la respuesta metablica
Se altera por un gran nmero de situaciones no
relacionadas al estado nutricional
20

COLESTEROL

La
hipocolesterolemia
se
asocia
con
malnutricin
en
pacientes crticos y
se relaciona con un
incremento
de
la
mortalidad
Se ha observado disminucin en pacientes
desnutridos, insuficiencia renal, heptica y
sndrome de mala absorcin.
21

UCI 7B

Valoracin Nutricional

HNERM

The role of visceral proteins in the nutritional

assessment of intensive care unit patients.
Raguso, comasia, Dupertuis, Yves, Pichard, Claude
Division of Clinical Nutrition, University Hospital, geneva, Switzerland
Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 6 (2): 211-216, March 2003

En estados agudos de enfermedad critica, las

mediciones bi semanales de Transferritina y protena
unida al retinol junto con protenas de fase aguda,
pueden ser una ventana a la condicin metablica
(anabolismo vs catabolismo)
Solo en presencia de parmetros inflamatorios estables,
los niveles de estas protenas pueden reflejar la eficacia
del soporte nutricional.

Mayo 2008

RJR

22

 Parmetros de funcin
muscular

Anlisis de la fuerza
muscular activa y pasiva
Se altera por sedoanalgesia y poli
neuropatas

Parmetros de funcin
inmunolgica
Disminucin del recuento de
linfocitos (<1500), indice
CD3/CD4 (<50) y ausencia de la
respuesta de inmunidad
retardada
23

Predicen riesgo quirrgico, complicacione

post operatorias
El ms utilizado es el INDICE DE BRISTIAN
validado en pacientes quirrgicos pero n
en pacientes crticos
Determina el grado de estrs

catabolismo
Normal

ndice
catablico
< 0 (estrs
ausente)

Hipercatabolismo
leve

1-5 (estrs leve)

Hipercatabolismo
moderado

> 5 (estrs
moderado)

catablico. Considera la
ingesta nitrogenada o
proteica, que si esta baja,
demostrara el aumento en la
conversin de protena
endgena y dietaria a glucosa
y urea por gluconeognesis
24

Conclusin ACCP

No se puede recomendar un solo

parmetro de evaluacin nutricional.

Cualquier mtodo puede ser apropiado,
conociendo sus aplicaciones y sobre todo
sus limitaciones.
Si con un parmetro se detecta
malnutricin, debe hacerse una
evaluacin mas compleja.

ACCP

25
consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.

Recomendacin SEMICYUC
Probable utilidad

Parmetro

Valoracin de malnutricin al
ingreso

Prdida de peso
ndice de masa corporal
ndice creatinina/altura
Colesterol srico
Valoracin subjetiva global

Renutricin

3-metil histidina
Pre albmina
Protena ligada al retinol

Respuesta metablica

Excrecin de urea
3 metil histidina
Protenas de fase aguda

Seguimiento nutricional

Prealbmina
Protena ligada al retinol
Somatomedina

Pronstico

Balance nitrogenado
Albmina

Balance nitrogenado
Somatomedina

Urea
Albmina
Funcin muscular

SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3

26

27

Brindar soporte nutricional consistente con la

condicin clnica del paciente, status nutricional
y ruta disponible para la administracin de
nutrientes

Prevenir o tratar las deficiencias de macro

y micro nutrientes

Proporcionar dosis de nutrientes compatibles

con el metabolismo existente

OBJETIVOS

Evitar complicaciones relacionadas a la tcnica

de administracin de nutrientes

Mejorar la evolucin de los pacientes

Mayo 2008

RJR

28

Fase
Fase 11

Fase
Fase 22

Fase
Fase 33

DISTRIBUCION:
MICRO
CALCULO DE -PROTEINAS
NUTRIEN
NECESIDADES-CARBOHIDRATOS
TES
-LIPIDOS

29

Calorimetra
Indirecta

Mtodo de
Fick

Mtodos
Estimacin
Gasto Energ.

30

Calorimetra indirecta

Patrn de oro

Consiste en medir el consumo de O2 y

la produccin de CO2
Equipamiento costoso
Tiempo para realizar mediciones
Experiencia

Es ms exacto mantener las

mediciones durante 24 horas para
conocer el gasto energtico total

Mayo 2008

RJR

31

UCI 7B

Requerimientos energticos

HNERM

Should Indirect Calorimetry be Used as Part of

Nutritional Assessment? L. McClave, Etephen, McClain,
Craig, Snider, Harvey
University of Louisville Scholl of Medicne, Kentucky, USA

Journal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 1419, July 2001

La calorimetra indirecta es un mtodo
conveniente, accesible, y altamente eficaz para
la medicin de los requerimientos calricos y el
de mucho valor para la optimizacin del
soporte nutricional en la Unidad de cuidados
intensivos.

32

Requerimientos energticos

Mtodo de Fick

Mtodo alternativo, a partir de la medicin

del
gasto cardiaco, concentracin Hb y
concentracin de oxgeno en sangre arterial y
venosa
mixta
GE= GC x Hb (SaO2 SvO2) 95.18

33

Requerimientos energticos

Estimacin del gasto

energtico

Harris Benedict
GEB Hombres=66.5+(13.75 x peso)+ (5.003 x altura)-(6.775 x
edad)
GEB mujeres =655.1+(9.563xpeso)+(1.850 x altura) (4.676 x
edad)
Frankenfield
GE=1000 + 100(volumen espirado) + 1.3(Hb) +300(sepsis
si=1,no=0)
Irenton-Jones revizada:
Respiracin espontnea:
GE=629-(11 x edad)+ (25 x kg)- (609 x O(presente=1,
ausente=2)
O:obesidad > 30% peso ideal o IMC > 27 kg/m2
Con Ventilacin mecnica:
GE=1784 (11 x edad) + (5 x kg) + (244 x sexo(hombre:1,
mujer:0))
+ ( 239 x trauma (si:1, no:0))+ (804 x quemadura (si:1,

34

UCI 7B

Requerimientos energticos

HNERM

Comparison of indirect calorimetry, the Fick

Method, and prediction equations in estimating
the energy requirements of critically ill
patients.
Flancbaum l. Choban PS, Sambucco S., Verducci J., Burge JC.

Am J. Clin Nutr 1999, 69: 461-6

En pacientes crticos se compar la medicin del GE por
calorimetra indirecta frente al mtodo de Fick y a las
estimaciones basadas en las frmulas de Irenton Jones,
Frankenfield, Fusco y Harris-Benedict
Existe una pobre correlacin con el gasto energtico
medido, con una sobre valoracin en el 80% de los
clculos.
Los pacientes crticos constituyen una poblacin diferente
a la que sirvi de base para dichas frmulas.
35

Requerimientos energticos

McClave et al. JPEN 1998; 22: 375-81).

36

complicaciones

SOBREALIMENTACION
Estrs psicolgico
Compromiso
respiratorio
Ventilacin mecnica
prolongada
Estado hiperosmolar
Hiperglicemia
Disfuncin heptica
Costo excesivo
Supresin inmune
Sobrecarga de fluidos
Azotemia

SUBALIMENTACION
Aumento de
complicaciones
Supresin inmune
Hospitalizacin
prolongada
Compromiso respiratorio
Pobre curacin de heridas
Infeccin nosocomial
Ventilacin mecnica
prolongada

Should Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional Assessment? L. McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, Harvey
Journal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 14-19, July 2001

37

Caloras 20-30 kcal/kg de peso (ASPEN y

ACCP)
Segn ndice de Masa Corporal (AGA)
Segn el Aporte Nitrogenado

Proporcin calNP/gN: 110-130 cal/gN

En grados de estrs avanzado, esta relacin

puede descender hasta 80 calNP /gN

INDICE DE MASA
CORPORAL (kg/m2)

NECESIDADES ENERGETICAS
(kcal/kg/d)

<15

35 40

15 19

30 35

20 29

20 25

> 30

RJR

15 - 20

38

 La

glucosa es el principal sustrato

calrico en el paciente critico
Debe darse entre 30 a 70% total de
caloras
Se recomienda 2 a 5 g/kg/da, que
no sobrepase el valor de 5 g/Kg./d.
Debe vigilarse los niveles de
glicemia
39

 DEXTROSA AL 10% .
DEXTROSA AL 20% .
DEXTROSA AL 50% .
DEXTROSA AL 70% .
MODULOS DE CARBOHIDRATO
POLYCOSE
1% - 10%

= 4 Kcal.
MALTOSA-DEXTRINA
4 Kcal.

1% - 5%

1g

1g =

MANTENER VIG 6 A 8 mg/kg/ min.

VIG = g x 1000 Peso ( Kg ) 1440.
1 g = 3.4 kcal.
40

DEXTROSA

OSMORALIDAD

Kcal / dl.

5%

250

17

10%

500

34

20%

1000

68

50%

2500

170

70%

3500

237

3.4 cal / gramo

41

El aporte de lpidos es imprescindible para

evitar el dficit de cidos grasos
esenciales ( 2% de acido linoleico y 0.5 %
como acido linolnico
Se debe aportar lpidos del 15 a 30% del
aporte calrico total, hasta el 40% del
aporte calrico no proteico
La cantidad mnima es 1 g/kg/d
Se debe suspender su administracin con
niveles de triglicridos superiores a 400
mg/dl.

42

LIPIDOS DE CADENA LARGA.

NECESITAN CARNITINA PARA
ENTRAR A LA MITOCONDRIA.
LIPIDOS DE CADENA MEDIA.
NO NECESITAN CARNITINA.
VAN DIRECTO A PORTA HIGADO.
SE FIJA POCA A PROTEINAS.
OXIDACION RAPIDA Y COMPLETA

43

 CARACTERISTICA
ALTERACIONES HEMATOLOGICAS
PLAQUETOPENIA.
NO CAUSAN ALTERACIONES

INMUNOLOGICAS.
AMERICANOS : 2 VECES POR SEMANA.
INGLESES :
TODOS LOS DIAS.
MENOR ESTEATOSIS HEPATICA.
- 1 G DE TEJIDO ADIPOSO 9 CAL.

44

Son AA esenciales: Fen, Met, Lis, Treo, Trip,Val,

Leu, Isoleu; y en pediatra: Arg e His.
El 15- 20% de las caloras totales diarias deben
ser aportadas como protenas, debe iniciarse
con aportes de 1.2 1.5 g/kg/d ajustndose de
acuerdo a balance nitrogenado y cambios en la
urea plasmtica
Segn la AGA, la recomendacin varia segn la
situacin
clnica
SITUACION
CLINICA
NECESIDADES PROTEICAS
DIARIAS (g/kg peso)

Normal

0.8

Estres metablico

1.0 1.5

IRA sin dilisis

0.8 1.0

Hemodilisis

1.2 1.4
45

PROTEINAS :
NUTRIENTES POLIMERICOS (PROTEINA
COMPLETA )
SIN PROBLEMAS DE ABSORCION
ADN , ENSURE, OSMOLAID, ISONAN

NUTRIENTES SEMIELEMENTALES(PROTEINAS
PARCIALMENE HIDROLIZADAS )
S. MALAABSORCION , INTESTINO CORTO , FISTULA
ENTEROCUTANEA.
SURVIMED , VITAL HN, ALITRAQ, ACCUPED .

NUTRIENTES ELEMENTALES (AA PUROS )

USO COMO MODULOS PROTEICOS
PROMOD , NEOCATE.

46

CLASIFICACION DE AMINOACIDOS

ESENCIALES

NO ESENCIALES

L ISOLEUCINA*.
L LEUCINA*.
L VALINA*.
L LISINA.
L METIONINA.
L FENILALANINA**.
L TREONINA.
L TRIPTOFANO.

L ALANINAL ARGININA.
AC.L ASPARTICO.
L GLUTAMINA.
L GLICINA.
L HISTIDINA.
L PROLINA .
L SERINA.
L TIROSINA**.
L ASPARAGINA.
L CISTEINA.
L TAURINA.

*AA. CADENA RAMIFICADA.

** AA AROMATICOS

23
47

Relacin CalNP/gr N

Es indispensable mantener esta relacin para

lograr sntesis proteica
Nitrgeno
(mg/kg/da)

calNP/gr N

Post operado
con NPT

250 (-350)

130-184

Sepsis con
NPT

240 (-350)

130-180

Soporte
metablico

250 -350

90-100

Ferreyra M. Soporte Nutricional Artificial. Gastroenterologa III. 1994

48

Son
imprescindibles
los aportes de K,
Mg y P para evitar
complicaciones
potencialmente
malignas como
arritmias
cardiacas.
Monitorizar
electrolitos en
orina

ELECTROLITO

REQUERIMIENTO
DIARIO

50-250 mEq
SODIO
30-200 mEq
POTASIO
CLORURO 50-250 mEq
MAGNESIO 10-30 mEq
10-20 mEq
CALCIO
FOSFORO 10-40 mmoles

49

 En

la preparacin de NPT tener

presente:
Las sales de fosfatos deben ser aadidas

a las soluciones de nutrientes

previamente a la adicin de Calcio
Las sales de Calcio son incompatibles
con bicarbonato de Sodio
Una ampolla de gluconato de Calcio al
10% contiene 0.5 mEq de Calcio /ml
50

Son 9 los oligoelementos esenciales. Fierro, Zinc,

Cobre, Manganeso, Yodo, Selenio, Cromo, Cobalto y
Molibdeno
El Zn es necesario para el proceso reparador de
heridas y que su dficit altera la
inmunocompetencia. Puede administrarse hasta 13
mg/d, aunque un aporte de 4.5 - 6 mg/d, mas un
suplemento de 12.2 mg/d si hay perdidas intestinales
importantes debe ser suficiente. Un exceso de aporte
puede interferir con el metabolismo del Cobre
Aportes de 2-3 mg/d de Cobre, manganeso 0.8 mg/d,
Cromo 0.1 mg/d, selenio hasta 120 mg/d y
molibdeno
51

Vitamina

Suplemento parenteral
/da

Dosis/dia, enfermedad
severa

3300 UI

5000 UI

200 UI

400 UI

10 UI

100 UI

5 mg/semana

10 mg/semana

3 mg

25 mg

B2 (RIBOFLAVINA)

3.6 mg

25 mg

B3 (Ac. PANTOTENICO)

15 mg

50 mg

B5 (NIACINA)

40 mg

200 mg

B6 (PIRIDOXINA)

5 mg

50 mg

B1 (TIAMINA)

B7 (BIOTINA)

60 mcg

B9 (ACIDO FOLICO)

400 mcg

2.5 mg

B12 (CIANOCOBALAMINA)

5 mcg

5 mg

C (Ac. ASCORBICO)

100 mg

600 mg
52

Evitar
sobrealimentacin
-Usar protocolos
-R/Q 0.80-1.0
-Reducir calorias
totales

Promover la
retencin de
nitrogeno y evitar
sobrecarga
proteica:

-BN cada 5 a 7 das

-BUN <100 mg/dL
-Formulas especiales
para IRenal Aguda
-Considerar dilisis

3
Monitorear
trigliceridos:
-Mantener niveles
< 500mg/dL

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
53

4
Monitoreo
semanal de
proteinas
viscerales
Moniteo semanal
disfuncin
heptica

Monitoreo de
fluidos y
electrolitos
-Potasio
-Fosfato
-Magnesio
-Calcio
-Zinc

Monitoreo de
vitaminas y
elementos
traza:
En casos de
sospecha clinica
de deficiencia.

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
54

Consideraciones especiales

Enfermedad
Enfermedad

Alteraciones
Alteraciones

Aumento

SIRS CON O SIN

DISFUNCION DE
ORGANOS

requerimiento de
calorias
Hiperglicemia
Intolerancia
triglicridos
Aumento
catabolismo proteco
Aumento
requerimientos de
macro y
micronutrientes

Nutricin
Nutricin
Aumento de caloras
10-20 %
Control de glicemia,
uso de insulina
Si TGC > 500 mg/dL,
disminuir dosis o
aumentar infusin a 24
hrs.
Protenas: 1.5 2 gr/
kg/dia ( no > 2.2)
Monitoreo estricto K,
Zn, Mg, Ca y P

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
55

Consideraciones especiales

Enfermedad
Enfermedad

Alteraciones
Alteraciones

Intolerancia a

INSUFICIENCIA
RENAL

Fludos
Aumenta K, Mg,
Lquido de Dilisis
peritoneal tiene
glucosa
La dialisis peritoneal
remueve 40 60 gr/d
AA
La hemodilisis
remueve 3 5 g/d AA

Nutricin
Nutricin

En Insuficiencia
renal aguda no
alterar la cantidad
de protenas
En Insuficiencia
renal crnica
disminuir
protenas 0.5 -0.8
Mantener pH
>7.35

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
56

Consideraciones especiales

Enfermedad
Enfermedad

Alteraciones
Alteraciones

Hipermetabolicos

FALLA

HEPATICA

Aumento AA
aromticos: Tir,
Fen, Tri, Met, Glu,
Asp y ornitina
Disminucin de
AA ramificados:
Leu, ISO, Val
Aumentan
prdidas de k, Mg,
Zn

Nutricin
Nutricin
Restriccin de
fluidos
Balance hidrico
estricto
Disminuir
protenas a 1.0-1.3
g/ kg
Si persiste
encefalopata:
Nutrientes
enfermedad
especificos

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
57

Consideraciones especiales

Enfermedad
Enfermedad

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

Alteraciones
Alteraciones

Nutricin
Nutricin

Aumento en

Evitar
sobrealimentacin
Monitoreo de R/Q,
mantener entre 0.85
0.90
AA cadena
ramificada mejoran
la funcin de
mucosa respiratoria

produccin de
CO2
Aumenta
demanda de
oxigeno
Difcil destete

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
58

SEMICYUC

El

gasto energtico debe ser medido

por calorimetria indirecta continua
(A).
La Calorimetra indirecta
discontinua tambien se considera un
mtodo vlido (B)
El mtodo de Fick y otros mtodos
no muestran una buena correlacin
con la CI (C).
Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17

59

SEMICYUC

Se

considera adecuado un aporte de

25-30 kcal /kg de peso.
El aporte de glucosa es necesario en
pacientes crticos (A).
Se recomienda que el aporte sea
inferior a 5 g/kg/dia (B)
El aporte energtico debe ser mixto
hidratos de carbono /grasas (A)
El aporte de grasas no debe exceder
la cantidad de 1.5 g/kg/d (c).
Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17

60

SEMICYUC
El

aporte de protenas es necesario en

los pacientes crticos (A)
La cantidad de aporte proteico debera
encontrarse entre 1.0 y 1.5 gr/kg/da
(C).
Electrolitos: es imprescindible el aporte
de potasio, magnesio y fosforo (A)
Los requerimientos de micronutrientes
no han sido establecidos (C).
RJR

Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17

61

SOPORTE
NUTRICIO
NAL

62

 AMINOACIDOS

8.5% :

TRAVASOL 14 g DE NITRO X 1000 ML NA 70

MEQ , K 60 MEQ , MAG 10 MEQ , ZINC 4 MG , P
30 MILIOSM ,

AMINOACIDOS

10% :

AMINOPLANINE .- 16 g de Nitro. X 1000 ML , NA

45 MEQ , K 25 MQE , P 0 , CAL 0 .

AMINISTERIL

INFANT 14%

AA. ESENCIAL ( LEUCINA ,

ISIOLEUCINA,VALINA ) Y NO TIENEN
ELECTROLITROS.

63

 NUTRIENTES ESPECIFICOS
INSUFICIENCIA RENAL

MAYOR AA ESENCIALES MENOS

URODOGENICOS.
NEPHO (EN DIALISIS ) Y SUPLENA ( PRE
DIALISIS ).

INSUFICIENCIA

HEPATICA

AA. AROMATICOS (TRIPTOFANO) REQUIEREN

HIGADO.
AA. DE CADENA RAMIFICADA (NO METAB .
HEPATICO)
HEPATIC AID.
64

 ENFERMEDADES

RESPIRATORIA

MAYOR PROPORCION DE CALORIAS EN LIPIDOS

DESTETE , EPOC. ( PULMONARCARE )

DISBETES

MIELITUS

FIBRA +FRUCTUOSA ,HIDROLIZ MAIZ,FRUCTUOSA

(GLUCERNA

INMUNO

MODULADORES

GLUTAMINA EV , (DIPETIDEN )
TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA , SEPSIS GRAVE.

65

FORMADA

60 % DIPETIDOS Y TRIPEPT.
40 % A. A.
MEJOR ABSORCION.
MEJOR FUNCION HEPATICA.
MEJORIA EN RETENCION NITROGENADA.
MEJORES RESULTADOS CLINICOS.
DISMINUYE DIARREA.
ALITRAQ , ACCUPED , REHADLAR,
SURVIMED , VITAL HN.

66

DUODENO Y YEYUNO

ILEO

COLON

AGUA

AGUA

AGUA

ACIDOS

MINERALES

ELECTROLITROS

ACIDOS

VITAMINA K

GRASOS
AMINOACIDOS
MONOSACARIDOS
MINERALES (FE)
VITAMINAS NO
B12

BILIARES
VITAMINA B12
ACIDO

FOLICO.
FLORA
METABOLIT. VIT. D.

ACIDOS

GRASOS DE
CADENA
CORTA :
PROPIONATO
BUTIRATO.
ACETATO.
ACIDOS BILIARES
EFECTO
GASTROCOLICO.

ALIMENTO DEL INTESTINO DELGADO ES GLUTAMINA.

COMBUSTIBLE DEL INTESTINO GRUESO ES BUTIRATO.
HECES 50% DE BACTERIAS .

67

PEPTINA

40%

PROTEINA

AA

DIPEPTIDOS

VENA
PORTA

60 %
TRIPEPTIDOS

68

69

70

ALIMENTAR POR SONDA

NUTRICION

PARENTERAL

71

POR QUE ES IMPORTANTE NUTRIR A UN

PACIENTE PARA:
MANTENER CALORIAS .
SUMINISTRAR PROTEINAS.
AYUDAR CICATRIZACION.
PARA MANTERNER PROCESOS VITALES.
PARA SUSTRATO DEL SISTEMA INMUNITARIO.
EVITAR LA TRANSLOCACION BACTERIANA.

72

 SOPORTE
SOPORTE

ARTESANAL ( LICUADORA ).
NUTRICIONAL ARTIFICIAL :

SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL.

SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL.

73

74

REQUIERE ENTERAL SI O NO.

TIENE PROBLEMAS NEUROLOGICOS.
SI SE ASPIRA SONDA NASO YEYUNAL.
NO SE ASPIRA SONDA NASO GASTRICA.

TIEMPO DE ESTANCIA DE SONDA .

> 6 SEMANAS GASTROYEYUNOSTOMIA.
< 6 SEMANAS SONDA NASOYEYUNAL O
NASOGASTRICA.
SONDA ADULTO
F 8.
SONDA NIOS PEQUEO
F 6.

75

AL INICIAR LA N.E. EN FORMA PRECOZ

DISMINUYE EL GASTO ENERGETICO POR
STRESS SEA CON POLIMERICA O
ELEMENTAL.
CONTIENE ACIDOS GRASOS DE CADENA
MEDIA EN 20% 50%.
COMBUSTIBLE DEL ENTEROCITO :
GLUTAMINA, BETAHIDROXIBUTIRATO,
ACETATO,GLUCOSA Y LACTATO.
A.GRASOS CADENA MEDIA DEL ID A V.
PORTA Y DE AH AL HIGADO PARA SER
UTILIZADOS DIRECTO.
76

 ADN

Y OSMOLAID TIENEN AC.GRASOS

CADENA MEDIA SU USO PARA
PACIENTE CRITICO.

ENSURE

PARA PACIENTE NO PARA

ENFERMO .

GLUCOSA

SE DA EN FORMA
MALTODEXTRINA.

MANERA

EXCELENTE DE MANTENER
TROFISMO
77

 BOMBA DE INFUSION.
BOLSA DE CONTENIDO ESTERIL.
SONDA ESPECIAL ( F8 , F6 NIOS

PEQUEOS ).
QUIMICO FARMACEUTICO (PREPARACION)
NUTRICIONISTA (FORMULACION ).
ENFERMERA (ADMINISTRACION ).
USAR CRITERIOS FARMACOLOGICOS.
PARA LOGRAR REPRESION NUTRICIONAL SE
DEBE DAR A LA VEZ K, Mg, P , NA,CL. N 2..
78

 NO ESTERIL.
NO SELECIONA PATOLOGIA.
NO PERFUSION UNIFORME.
NO MEZCLA UNIFORME.
REQUIERE SONDA GRUESAS.
NO DOSIS FARMACOLOGICA.
DENSIDAD CALORICA 1CC < 1

KCAL.
79

 INFUSION
INFUSION
INFUSION
INFUSION

X 4 HORAS DESCANSO 2H.

X 6 HORAS DESCANSO 2 H.
X 20 HORAS DESCANSO 4 H.
POR 24 HORAS.

REPOSO POR 4 HORAS PARA SIMULAR

CICLO INSULINA - GLUCAGON.

80

 METABOLICOS

ALTERACIONES ELECTROLITICAS
SOBRE CARGA DE VOLUMEN.

NO

METABOLICAS :

DISTENSION ABDOMINAL.
DIARREA , CONSTIPACION.
RESIDUO GASTRICO AUMENTADO.
ESOFAGITIS O ULCERA ESOFAGICA.
ASPIRACION TRAQUEOESOFAGICA.
OBSTRUCCION DE SONDA.
81

LIPIDOS CADENA
MEDIA

20 % 50 %

OSMOLITE.
PEDIASURE.
ADN.
FRESUBIN.
ACCUPEP.
VITAL HN.
HIPALEN 2000.
ISOLAN
NITROLAN.

PREPARADOS SIN
LIPIDOS CADENA
MEDIA
NO SON PARA
ENFERMOS
ENSURE.
VIGORBAN.
ENTEREX.

82

83

NUTRICION PARENTERAL

NUTRICION PARENTERAL
PERIFERICA
700 800 mosm / litro.

NUTRICION PARENTERAL
CENTRAL
1200 1300 mosm / litro

OSMORALIDAD PLASMATICA

280 300 mosm/L

84

 SOLO DE 5 A 7 DIAS.
MAXIMA OSMORALIDAD

TOLERADA
POR VENA ES 500 A 800
MILIOSMOLES.
DA SOPORTE METABOLICO O
COMPLEMENTO NUTRICIONAL.

85

 DAR

NUTRIENTES EN FORMA
COMPLETA A UN SER HUMANO
POR VIA VENOSA CENTRAL .
MEDIANTE CATETER VENOSO
TUNELIZADO .
USA TRIGLICERIDOS DE CADENA
MEDIA Y LARGA.
LIPIDOS PARENTERALES NO
ALTERAN LA INMUNIDAD.
86

 APORTE

CALORICO A BASE DE
HIDRATOS DE CARBONO DA
+CO2.
SISTEMAS DE APORTE

H20

( BOLSAS )
3 EN 1 :

AA , LIPIDOS, HIDRATO

CARBONO
2 EN 1 :
AA , HIDRATOS CARBONO Y
APARTE LIPIDOS (MAYOR USO EN EL
HOSPITAL).
87

 MENOR POSIBILIDAD DE INFECCION

FORMULAS PARENTERALES EN NIOS

TIENEN HISTIDINA, ARGININA Y

TAURINA .
NUTRICION PARENTERAL SE PUEDE
RETIRAR RAPIDAMENTE POR LOS
LIPIDOS DE FORMULAS.

88

ENTERAL

IGUAL BALANCE
NITROGENADO
NUTRE EL INTESTINO.
MAS BARATO.
EVITA LA TRANSLOCACION BACTERIANA.
EVITA ATROFIA INTESTINAL

PARENTERAL

IGUAL BALANCE
NITROGENADO
NO NECESITA INTESTINO
INTACTO.
PRE OPERATORIO
CIRUGIA SE BENEFICIAN
CON NPT POR 5 A 7
DIAS ANTES SI
ALBUMINA ES < DE
3MG / DL.

89

90

 MAS

LUMENES MAYORES
POSIBILIDADES DE SEPSIS .
MENOR SITIO DE INFECCION
C.V.C. DE ACCESO PERIFERICO.
ACCESO SUBCLAVIO.
ACCESO YUGULAR INTERNA.
ACCESO FEMORAL.

91

92

 ARGININA(ESTIMULA LA INMUNIDAD).
GLUTAMINA(APOYO ENERGETICO).
AMINOACIDOS DE CADENA

RAMIFICADA(APOYO ENERGETICO).
TAURINA.
PEPTIDOS DE CADENA CORTA.
ACIDOS GRASOS OMEGA 3(REDUCE LA
INFLAMACION Y ANTIOXIDANTE ).

93

 A.A. NO ESENCIAL.
MANTIENE INTEGRIDAD DE MUCOSA

INTESTINAL.
FUENTE DE ENERGIA PARA CELULAS DE
REPLICACION RAPIDA (MACROFAGOS,
LINFOCITOS)
ABUNDANTE EN LIQUIDO EXTRACELULAR.
MAS ABUNDANTE EN EL ORGANISMO 56 %.
EL MUSCULO LO GENERA DEL GLUTAMATO.
LIBRADO DEL MUSCULO Y PULMON X STRESS
COMBUSTIBLE ENTEROCITO, MACROFAGOS ,
FIBROBLASTO , LINFOCITOS YHISTIOSITOS.
REPARACION DEL INTESTINO Y MEJORA
ENTEROCITO.
94

FUNCIONES :
ESENCIAL PARA GRUPO DE NITROGENOS .
TRANSPORTE DE NITROGENO ENTRE
TEJIDOS.
FUENTE DE ENERGIA PARA :
CELULAS MUSCULARES .
CELULAS INMUNOCOMPETENTES.
CELULAS GASTROINTESTINALES.

EL POOL GLUTAMINA SE RESINTETIZA POR

MECANISMOS NORMALES (ESTADO SANO ).

95

 MEJORIA DE BALANCE NITROGENADO.

MEJORA SINT. PROTEICA EN POST QUIRURGICO.
MEJORA ABSORCION INTESTINAL EN PACIENTE

CRITICO.
VA DEL MUSCULO A FORTALECER EL INTESTINO.
ESTANCIA HOSPITALARIA.
COMERCIALMENTE CONOCIDO COMO

DIPEPTIDO ALANIL GLUTAMINA SE ASOCIA

A LA ALANINA POR INESTABILIDAD.
COMERCIALMENTE :
DIPEPTIVEN 20% ( TRANSPLANTE DE MED.OSEA)
96


PREVIENE ATROFIA INTESTINAL

PREVIENE LA TRASLOCACION BACTERIANA.

MANTIENE LA INTEGRIDAD INSTESTINAL
AUMENTA LA CAPACIDAD DE ABSORCIN.
AUMENTA LA RETENCION DE NITRGENO.
AUMENTA LA RETENCION DE HIDRATOS CARBONO
AUMENTA RETENCION DE H2O , Na , CALORIA.
DOSIS RECOMENDADA DE 0.25 05 GR/KG/DIA
SI DAMOS POR VIA ENTERAL ESTA SE QUEDA EN
MAYOR PARTE EN EL INTESTINO Y NO VA POR VIA
PARENTERAL (SE DA POR DOS VIAS PARA EFECTO
BENEFICIOSO.)
97

MEJORA EL BALANCE NITROGENADO.

MEJORA FUNCION DE LA BARRERA
INTESTINAL.
REDUCE INFECCIONES.
REDUCE ESTADIA HOSPITALARIA.
REDUCE COSTOS

98

EFECTOS EN COMPOSICION Y FLUIDES DE LA

MEMBRANA.
DISMINUYE LA CELERIDAD DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA.
DERIVADO DE ACIDO LINOLENICO (PESCADO).
INHIBIDOR DEL ACIDO ARAQUIDONICO.
GENERAN PROSTANGLANDINAS Y LEUCOTRIENOS
DE VARIEDAD DIFERENTES.
SON MENOS PRO INFLAMATORIOS .
PRODUCCION DE PG2 Y INTERLEUQUINAS 1 .
LA PRODUCCION DE SUPEROXIDO.
AYUDAN A LA FUNCION DEL MONOCITO.
FAGOCITOSIS A TRAVES DEL MACROFAGO.

99