FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

HISTORIA CLINICA
CURSO : Emergencias Odontolgicas
DOCENTE: Dr. Oviedo Alva, Carlos Ral
CICLO: VI
SECCIN: 4
INTEGRANTES: Aragn Saldvar, Patricia.
Crdenas Pariona, Josep.
Oblitas Fernndez, Joel.
Yovera Martnez, Silvia.

HISTORIA CLINICA
Es el registro escrito de la
situacin de salud o enfermedad
de un paciente y constituye un
documento medico - legal en el
cual se consigna de manera
ordenada los datos obtenidos
durante
su
evaluacin
y
tratamiento.

1.- ECTOSCOPIA

Es la primera observacin que se

tiene del paciente, debindose tener
en cuenta lo siguiente:
Estado de gravedad
Edad aparente
Signos destacados

2.- ANAMNESIS
Es una parte de la historia clnica que
rene datos personales y familiares del
paciente.
Puede ser:
Directa
Indirecta

PARTES DE LA ANAMNESIS
A.- Filiacin
B.-Enfermedad actual
C.- Antecedentes

A.-FILIACION

NOMBRE
GRADO
SEXO
EDAD
RAZA
ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO
DIRECCION
TELEFONO
RELIGION
FECHA DE INGRESO AL HMC
FECHA DE CONFECCION DE HC

B.- ENFERMEDAD ACTUAL

SINTOMAS PRINCIPALES

Son aquellos factores que motivan al paciente a solicitar la asistencia.

TIEMPO DE LA ENFERMEDAD

Tratar de precisar el inicio para tener el tiempo transcurrido y en forma genrica

catalogar si la enfermedad es aguda o crnica.
FORMA DE INICIO DE LA ENFERMEDAD

Puede ser : insidiosa o brusco

CURSO DE LA ENFERMEDAD
Es el proceso evolutivo de una enfermedad. Puede ser: Progresivo, intermitente y
estacionario.

RELATO DE LA ENFERMEDAD
Aqu debe consignarse la narracin que hace el paciente de su sintomatologa desde el
inicio de la enfermedad, las circunstancias en que empez, la interrelacin, el orden
cronolgico de la aparicin de sntomas.

CAUSA DE LA ENFERMEDAD
TRATAMIENTOS RECIBIDOS Y EXAMENES AUXILIARES
FUNCIONES BIOLOGICAS
SED, APETITO, ORINA, DEPOSICIONES Y SUEO

C.- ANTECEDENTES

PERSONALES

FAMILIARES

A.P. GENERALES
A.P. FISIOLOGICOS
A. P.PATOLOGICOS

Se debe interrogar sobre estado de

salud y enfermedad del padre,
madre, hermanos, abuelos

A. PER. GENERALES
VIVIENDA

ALIMENTACION

HABITOS NOCIVOS

INMUNIZACIONES
ALERGIAS

TRANSFUCIONES

TIPO, SERVICIOS, No- DE HABITACIONES

TIPO (CARB., LIP., PROT)

CONSUMO (ALC.,DRO.,TAB.,

ADM. DE VACUNAS, DOSIS, EDAD CORRECTO

MEDICAMENTOSO, X CONTACTO

ALGUNA VEZ., REACCION., GRUPO SAN., DONACION

A. PER. FISIOLOGICOS
PRE NATAL

GESTACION (CURSO, TIEMPO AL MOMENTO).

NATAL

EDAD GESTACIONAL, PRESENT. (CEF, POD)

LACTANCIA Y
ABLACTANCIA

LACT. MATERNA , ARTIFICIAL, TIEMPO, TIPO

MENARQUIA Y
REG. CATAMENIAL

FUR. NORMAL, ALTERACIONES

ACTIVIDAD SEXUAL

ANTC. OBSTETRICOS

EDAD. DE INICIO, FRECUENCIA DE ACTIV.

RELAC: HETER., U HOMOSX.
No- DE PARTOS, EUTO, DISTOC.,
CESARIAS Y ABORTOS

A. PER. PATOLOGICOS
ENF. DE LA INFANCIA

ENF. DE LA
ADOLECENCIA
JUVENTUD, ADULTES

HOSPITALIZACIONES

SARAMP., DIFT.,POLIOMEL,. TOSF., VARICELA

TBC, DM, HTA, HEPATITIS, ENF. AUTOINMUNES

FIEB. AMARILLA, TIFOIDEA, ETC.

NUMEROS, INTERV. QX, PROC. AGRESIVO PARA

DX, ACCIDENTES Y TRAUMATISMO

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRES
HERMANO
HIJOS
CONYUGUE
ABUELOS

VIVE (SI-NO) CAUSA, PATOLOGIA

VIVE (SI-NO) CAUSA, PATOLOGIA

No- SEXO, PATOLOGIAS

PATOLOGIA

VIVE (SI-NO), X LA SENECTUD, CAUSA

A
L
C
O
H
O
L
T
A
B
A
C
O

EXPLORACIN
CLNICA

Conjunto de maniobras que se

realizan para obtener informacin
sobre el estado de salud del paciente.

EXPLORACION CLNICA
EXAMEN FISICO
GENERAL

Ectoscopa.
Estado mental.
Peso y Talla.
Piel.
Tejido seo.
Funciones vitales.

Examen Estomatolgico
Se registra informacin sobre alteraciones en algunas
de las estructuras anatmicas que conforman la cavidad
oral.
Se realiza un examen
Extraoral (cabeza y cuello) y
un examen intraoral

 Exploracin Extraoral
Describir forma de crneo, cara y lesiones
diversas.
Palpacin del cuello, para
determinar
anomalas de tamao, textura, movilidad.
Examen de la ATM, para valorar ruidos, dolor,
saltos, etc.

 Exploracin Intraoral
Se examina:
Tejidos blandos:
Labios y mucosa labial
Carrillos
Paladar duro y blando
Lengua
Piso de boca
Encas
Rebordes alveolares
Frenillos.
Oclusin.

Inspeccin de la mucosa de los labios

Piezas dentales

ODONTOGRAMA
Es una representacin anatmica de las
arcadas dentarias, organizndolos por
cuadrantes y sobre los que se sealan las
patologas y/o tratamientos con los cuales llegan
los pacientes.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO
ES UN DIAGNSTICO HIPOTTICO.

ASOCIACIN DE SNTOMAS Y SIGNOS.

ANAMNESIS Y EL EXAMEN FSICO .

EXAMEN AUXILIARES
Son exmenes auxiliares,
que complementan los
hallazgos clnicos.

Exploracin radiolgica.

Exmenes de Laboratorio.

TIPOS DE EXMENES

DIAGNSTICO DEFINITIVO
Es el resultado final.

Es el procedimiento por el
cual se identifica una
determinada enfermedad

PRONSTICO
Debemos observar el
agente etiolgico,
porque si persiste puede
modificar la evolucin
de la enfermedad.

Conocer el
estado
general del
paciente.

-Bueno

-Malo
-Dudoso
Observado
desde el punto de
vista cuantitativo y
segn el caso.

Es escogido
con mucho
criterio,
conocindose
sus efectos
teraputicos
y colaterales
indeseables.

PLAN DE
TRATAMIENTO

*Es la propuesta de resolucin en forma

integral de los problemas de la salud
bucal identificados durante el proceso de
diagnstico.
*Debe plantearse de manera secuencial,
lgica y ordenada.
*Se debe de tomar en consideracin
todos los aspectos multidisciplinario.
*Con el objetivo de recuperar la salud
bucal.

EN EL PLAN DE TRATAMIENTO
INCLUYEN LAS SIGUIENTES
DECISIONES
*Dientes por conservar o extraer.
*Tratamiento de bolsas por tcnica
quirrgicas o no quirrgicas.
*Tratamiento de endodoncia.etc,etc.

EVOLUCIN DE LA
ENFERMEDAD
*Es un resumen diario del paciente para dar
seguimiento a su progreso.
*para lograr el objetivo necesitamos una
exploracin minuciosa de los puntos ms
importantes de la enfermedad de nuestro
paciente.

FIRMA Y SELLO DEL

MEDICO TRATANTE
Todo facultativo o personal sanitario que
intervenga en la asistencia del paciente
debe contar su identificacin con nombre y
apellidos de forma legible, rbrica y nmero
de colegiatura.

EPICRISIS
*Debe ser preparado por el mdico al
egreso del paciente.
*El mdico debe resumir el cuadro
clnico que present el paciente en la
atencin recibida como:
-Fecha y hora de ingreso.
-Servicio.
-Diagnstico de ingreso.
-Complicaciones.
-Fecha del egreso,hora del egreso
estada total.

-Tipo de alta, condicin de egreso,pronstico

de alta.
-Nombres y Apellidos firma y sello del
mdico consignando el nmero de
colegiatura.

CONSENTIMIENTO
INFORMADO

*Es la hoja destinada a registrar por

escrito la experiencia previa de
comunicacin con los pacientes.
*Este documento debe asegurar en
primer lugar una cantidad de
informacin que sea adecuada y
comprensible para el paciente.
*El paciente es siempre el receptor
de informacin, excepto en los
casos de incapacidad cuyo caso se
les dar a sus familiares o personas
en los que est delegado.

a
r

i
c