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Uso de antimicrobianos en la
prctica diaria
Realidades, perspectivas, algunas certezas
y sugerencias para emplearlos mejor
Dr. Francisco Nacinovich
Jefe de Infectologa
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires y Sanatorio Sagrado Corazn
Centros Mdicos Dr. Stamboulian
Profesor Asistente Instituto Universitario CEMIC Docente UBA - UCA
Pfizer
Novartis
Sanofi
MSD
Montpellier
(1881 1955)
www.who.int/mediacentre/news/releases/2011
Baquero F, GarauJ. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487488
Vila J y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(9):577579
RESISTENCIA
Mutantes resistentes
Transferencia de factores de
resistencia
Presin
por practice
el escasoof
tiempo
de consulta:
The
medicine
is an art, based on science
Explicar lleva tiempo
William
Osler)
No administrar un medicamento(Sir
(ej: ATM)
exige ms
compromiso
Ms rpido prescribo... ms rpido se va
Percepcin errnea:
Interpretar
equivocadamente
la expectativa
delof
paciente
y sus familiares
(la prescripcin
The
intelligent
and
selective
use
antibiotics
is
frustrated
by the
aumenta 10 veces si el mdico percibe que ese es el deseo del paciente).
imperfection and imprecision of medical practice
Menosprecio al
valor teraputico
de los
tratamientos
sintomticos.
(Dubos
RJ. Can Med
Assoc
1958;79:445)
Diagnstico microbiolgico
Accesibilidad
Calidad
Respuesta en tiempo real
Existencia de datos locales de la vigilancia de la resistencia
Acceso de los prescriptores a los datos
The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333341
Sistema de salud
Falta de control en la venta de ATB (Ley de Actividad Farmacutica Nro.
17565 y Decreto Reglamentario 7123 - 1967/68)
Organismos regulatorios
The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333341
Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting. Frontiers in
Microbiology 2011;2.
The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics for better or
worse? Reeves D. JAC 2007;59:333341
El costo total anual del tratamiento con ATM de las infecciones virales del
tracto respiratorio en los EEUU asciende a los 25.000 millones de dlares.
Emmer CL, Infect Med 2002;19:160
Levy S, Sci Am 1998; 278:46
USA: odinofagia 2da causa de consulta mdica ambulatoria (2,1%; 6,7 millones de
consultas/ao/adultos) despus de la tos.
5-17% de los adultos tienen faringitis por SGA confirmada.
Sin embargo:
76% de los adultos recibieron ATB.
Representan 9% de todos los ATM prescriptos en adultos (5,6 millones de
prescripciones/ao).
>50% son innecesarios
Al menos 68% recibieron ATB de amplio espectro (especialmente quinolonas).
Predictores de indicacin de ATB:
Jvenes con faringitis
Mdicos generalistas (78%) > de Familia (73%) > Internistas (68%).
La indicacin aumenta con los aos de prctica (cada 5 aos); 47% >65 aos.
Mdicos con un alto volumen de consultas (>34 ptes/da - RR 1.27, 95% CI 1.09
1.48); adems tienden a indicar ATB de mayor espectro como tratamiento inicial (RR
1.20, 95% CI 1.061.37).
Linder JA and Stafford RS. JAMA 2001;286:1181
Cadieux G et al. CMAJ 2007;177(8):877-83
Europa
DDD*
Francia
32.2
Holanda
10.0
NO SER INDIFERENTES AL
PROBLEMA
NO AUTOMEDICARNOS
Educar a la poblacin.
Desalentar la automedicacin.
Estimular la adherencia a los tratamientos ATB indicados.
Diagnstico microbiolgico
Promover el acceso oportuno de los prescriptores a los datos locales de la vigilancia de la resistencia.
Sistema de Salud
Reforzar y hacer efectivo el marco legal que rige la dispensacin de los ATB.
Industria Farmacutica
ampicilina: 53 %; amoxicilina: 36 %
penicilina V: 39 %
eritromicina: 30%;
TMS: 30%.
NUEVAS
DROGAS
IDSA 2004. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews..http://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:10811083
Enterococcus faecium
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter baumanii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp.
IDSA 2004. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews..http://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:10811083
El deseo de saber,
difcilmente est
alejado del deseo de
actuar
Susana Nuin Comunicadora contempornea
La pregunta fundamental......
Am J of Med 1990;89:787
FARMACOCINTICA
(absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin).
CARACTERSTICAS FARMACODINMICAS
Concentracin
dependiente
ABC/CIM
Concentracin
y tiempo
dependiente
Tiempo
dependiente
CIM
T>CIM
Cmax/CIM
ABC/CIM
CIM
Efecto sub-CIM
PALE
4
T>CIM
PAE
8
Vegetacin
Colonias
bacterianas
Patron homogneo
Aminoglucsidos
Quinolonas
Rifampicina
Daptomicina
Patron perifrico
Vancomicina
Teicoplanina
-Lactmicos
Concentracin de los
Antibiticos
Cremieux AC et al. J Infect Dis 1989;159:938944
Caron F et al. Antimicrob Agents Chemother 1989;36:26112616
E-test
Recomendado para
molculas grandes como los
glucopeptidos y la daptomicina2
Dilucin en caldo
Gold-standard
Sistemas automatizados
Etest
16 g/ml
(Resistance breakpoint)
2 g/ml
(Susceptibility breakpoint)
+
ACTIVIDAD
MICROBIOLGICA
FARMACOCINTICA
(absorcin, distribucin,
metabolismo, eliminacin)
FARMACODINAMIA
Agente elegido
SITIO DE INFECCIN
Dosis
Via de
administracin
EFECTO DEL
ANTIMICROBIANO
CIM
8
CIM
8
CIM
LCR (Meningitis)
CIM
0
12
16
CIM
0
Grmenes ms resistentes
ABC/CIM
Cmax/CIM
T>CIM
CIM
Alteraciones farmacocinticas
ABC/CIM
Cmax/CIM
CIM
T>CIM
0
Dosis
84% UCI
CIM/Sensibilidad
Best
outcomes
Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting.
Frontiers in Microbiology 2011;2.
Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting.
Frontiers in Microbiology 2011;2.
Preventing bacterial diseases is a much better way to avoid the use of ATB and all of its consequences.
Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting.
Frontiers in Microbiology 2011;2.