HIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONAL

ENFOQUE TERAPEUTICO

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neurloga Infantil
LECC

Generalidades
Reconocido desde hace ms de un siglo, con diferentes nombres
Trastorno neurobiolgico crnico.

3 manifestaciones cardinales: inatencion, hiperactividad,

impulsividad.
Prevalencia 3-7% promedio mundial
Altamente comrbido (70%)
Con repercusiones y consecuencias en todas las areas del
desempeo

TDAH: Prevalencia en Nios

Estudios conducidos en EEUU:

Prevalencia : 3%-7% de todos los nios en edad escolar 1.

Mayor en varones2:
3 varones:1mujer (muestras de la comunidad)

Las nias presentan con mayor frecuencia el subtipo de inatencin

Puede persistir en adultos en un 40 a 60% de los casos

1. Goldman et al. JAMA. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder.

2. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology. 1996:63-112.

Etiologia
Fact. de riesgo
Pre-perinatal:
Tabaco, alcohol,
dao cerebral en tero
nacidos de bajo peso

Genes posibles: regulan

NE, serotonina, cido
aminobutirico,
andrgenos y DA,
especialmente el DRD4*7

Modelo de Disfuncin Ejecutiva

funciones que son para reconocer
y controlar sus acciones para
lograr objetivos

TDAH

Diferencias Neurolgicas
Estudios muestran
diferencias entre individuos
con y sin THDA
MRI funcional y estructural

Herencia:
Estudios de gemelos 75%
Spencer TJ, Biederman J, Wilens TE, et al. Overview and Neurobiology of Attentiondeficit/hyperactivity Disorder. J Clin Psychiatry 2002;63(suppl 12):39

Hiptesis multifactorial

FISIOPATOLOGIA

Disfuncin Neuroqumica.
Alteracin Metabolismo Catecolaminas
DOPAMINA
NORADRENALINA

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neurloga Infantil

LECC

TRANSMISION DE MENSAJES
EN UNA NEURONA NORMAL
Neurotrasmisor
Neurotrasmisor
inactivo
R Receptor

E Enzima
Impulso

E
E

R
R

R
Dra Irma Caro
Castellar

LECC

TRANSMISION DE MENSAJES
EN NIOS CON TDAH
Neurotrasmisor
Neurotrasmisor
inactivo
R Receptor

E Enzima
Impulso

E
E
E

R
R

R
Dra Irma Caro Castellar
Pediatra - Neurloga Infantil

LECC

Areas cerebrales involucradas en TDAH y sus funciones

ORGANOS SENSORIALES Y
LOBULO PARIETAL
Percepcin y localizacin

SISTEMA LIMBICO
Motivacin y emocin

CORTEZA PREFRONTAL
Funcin ejecutiva, analiza,
planea
Manejo del tiempo, controla
impulsos
Juicio y pensamiento crtico

HIPOCAMPO
Asociacin,
reconocimiento

LOCUS COERULEUS, SARA

Atencin
Estado de alerta

NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADO

Integracin sentimientos, pensamientos y
movimientos.
Funcin motora

Sistema atencional anterior y posterior

Sistema Atencional Anterior
Mediado por DA y NE
Sistema Atencional Posterior
Mediado por NE

Frontal Derecho

Libera de estmulos antiguos Parietal

Cambia el foco a nuevos est. Posterior
Se conecta con nuevos est..

Analiza los datos

Prepara respuestas
Corteza Frontal
Dorsolateral

240

105

220

95

Tejido Premotor

Tejido Prefrontal

Volumen Cerebral y Lobar en Controles y pacientes con TDAH

200
180

85
75
65

160
TDAH

Control
55

140

TDAH

Control

Regiones Prefrontal (A), premotora (B) y motora (C); TDAH (n=12) vs controles (n=12)
Mostofsky et al. Biol Psychiatry 2002;52: 785794

Reduccin Anterior de la Actividad de Circunvolucin Cingulada

en TDAH
Controles Normales

TDAH

Fallas del cerebro en TDAH para utilizar una va normal en el procesamiento de la

informacin
MGH-NIMR Center & Harvard-MIT CITP

Rendimiento Acadmico de nios y adolescentes con

TDAH

% de nios con TDAH

50
40

46.3
%

29.3
%

30

10.6
%

20
10
0

Repiten al
menos 1 ao

Barkley RA. In Murphy KR, et al. 1998:197.

No completan la
secundaria

Son
suspendidos

% de nios lesionados
admitidos en el hospital
entre Octubre 1988 y Abril
1996

Riesgo de lesiones en nios con TDAH no tratados

TDAH n=240
No TDAH n=21,902

60

p<.001

p=.05

40

20

0
Lesiones siendo Peatn
o montando en Bicicleta

DiScala C, et al. Pediatrics 1998; 102:1415-1421.

Trauma en
La cabeza

Mltiples
lesiones

Admitido en UCI

% of Sujectos que recibieron

multas por violaciones de transito

Violaciones de trnsito y accidentes en adultos con TDAH

que nunca han recibido tratamiento
* p=.004

p=.07

p=.01

90
80
70
60

TDAH n=25
Control n=23

50
40
30

20

10
0
Infracciones de
trnsito

Exceso de
Velocidad

Conducir
Suspensin de
licencia
embriagado

Accidentes
Causados por
El conductor

Tasas (%) de Adultos con

Abuso de substacias

Drogadiccin en adultos con TDAH que nunca han

recibido tratamiento
55%

60
50
40
30

27%

20
10
0
Control n=268

Biederman J, et al. Biol Psychiatry 1998;44:269-273.

TDAH n=239

p=.00
1

Tratamiento del
TDAH

METODOS DE INTERVENCION

TERAPIA COGNITIVA - COMPORTAMENTAL.

T. Comportamiento

Enseanza correctiva

T. del habla y del lenguaje

T. Ocupacional

Control dietetico

FARMACOTERAPIA

Psicoestimulantes

No estimulantes
ATC
Otros

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neurloga Infantil

LECC

FARMACOTERAPIA
Consideraciones
Ubicacin acadmica
sntoma predominante
Entendimiento del paciente y la familia
Ambiente escolar
Conocimiento de prcticas educacionales de la
comunidad

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neurloga Infantil

LECC

FARMACOTERAPIA
INDICACIONES

Forma moderada sin mejora con terapia del

comportamiento o enseanza teraputica
Severas dificultades de Aprendizaje o
alteraciones del comportamiento

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neurloga Infantil

LECC

ESTIMULANTES
Primeros agentes utilizados
Historia:
Dr. Bradley - 1937
Frmacos ms usados:
Dextroanfetamina
Metilfenidato
Pemolina

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neurloga Infantil

LECC

ESTIMULANTES
Modo de Accin
Aumenta Nivel neurotransmisor en sinapsis
Disminuye Recaptacin
Mejoran receptividad de la membrana
postsinptica
Obstruyen sistema enzimtico que destruye
neurotransmisores

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neurloga Infantil

LECC

Estimulantes:
Estimulantes de accin corta (3-4 horas)
Metilfenidato
Dextroanfetamina
Estimulantes de mediana duracin (5-7 horas)
d-l anfetamina
Estimulantes de accin larga (6-12 horas)
Metilfenidato
Dextroanfetamina

ESTIMULANTES

Efectos Colaterales
Tics

Irritabilidad

Disminucin del apetito

Ansiedad

Insomnio

Euforia

Cefalea

Leve Aumento FC-PA

Gastralgia

Disminuye Crecimiento

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neurloga Infantil

LECC

No Estimulante: Atomoxetina
VENTAJAS

DESVENTAJAS
Inicio de accin no
tan inmediato:
mejora
significativa entre 3
a 4 semanas

Eficacia las 24 horas sobre los sntomas principales

(Inatencin, Impulsividad e Hiperactividad)
No es estimulante ni est controlado (fcil acceso)
Se toma una vez al da
No hay necesidad de administrarlo en horas de escuela
No exacerba tics
Aumenta la calidad de sueo
No efecto sobre peso y talla
No requiere de suspensiones temporales
La Asociacin Americana de Psiquiatria de Nios y
Adolescentes la ha nombrado Primera Lnea de
tratamiento para el TDAH (Abril 27 2004 AACAP)
Primer y nico medicamento no estimulante aprobado por
la FDA para el TDAH en nios y adolescentes.

OTRAS ALTERNATIVAS

Clonidina

Bupropion

Tioridazina

IMO

Litio

Buspirona

Antidepresivos triciclicos

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neurloga Infantil

LECC

Opciones de Tratamiento en TA
con Diagnsticos asociados o sin ellos

Trastorno
de la
atencin

EPF
TM
ERP
AF

Trastorno
por
Oposicin

Ansiedad
Depresin

desafiante

EPF
TM
ECP
ERP
EMI
PI

EPF
TM
PI

Trastorno
de
conducta,
control de
impulsos,
ira y
agresin

EPF
TM
EMI
ERP
EDS

Disfuncin
Familiar

EPF
TF
TP
EDF

Problemas
Interaccin
con
pares

EPF
EDS
ERP

Problemas
Actuacin
en la
escuela

EPF
TE
MAA
MCA

EPF: Entrenamiento paciente y familia. EMI: Entrenamiento manejo ira

TM: Tratamiento medicamentoso
PI: Psicoterapia individual

EDF: Entrenamiento destrezas

familiares

ERP: Entrenamiento resolucin

problemas.

EDS: Entrenamiento destrezas

sociales

TE: Terapia educacional

TF: Terapia familiar

MCA: Manejo contingencias aula

AF: Apoyo familia

ECP: Entrenamiento conductista de
Padres

TP: Terapia de pareja

MAA: Manejo ambiente aula

LECC

PRONOSTICO
Remision : 12 20 aos
Adolescencia: Distractibilidad Comportamiento
impulsivo, problemas aprendizaje
15-20 % TA del Adulto o Problemas residuales
1/3 Desorden de personalidad antisocial
16% Abuso de drogas
Pobre pronstico en relacin con asociacin a desorden
oposicional o de conducta.
LECC

HIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONAL

ENFOQUE TERAPEUTICO

GRACIAS

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neurloga Infantil

LECC