MODELOS DE CAUSALIDAD

PROF. DR. LUIS MARTNEZ OLIVA

CURSO EPIDEMIOLOGA CLNICA
2014
UNIVERSIDAD MAYOR

EPIDEMIOLOGA
DEFINICION
El estudio de la ocurrencia y
distribucin de los estados o eventos
relacionados
con
la
salud
en
poblaciones especficas, incluyendo
el estudio de sus determinantes, y
la aplicacin de este conocimiento
para el control de los problemas de
salud.
Miquel Porta (editor): A Dictionary of Epidemiology 5 Edicin
Oxford University Press U.S.A. 2008

LA LEY DE LA CAUSALIDAD ES UNA RELIQUIA

DEL TIEMPO PASADO, QUE SOBREVIVE AL IGUAL
QUE LA MONARQUA, PORQUE SE SUPONE
ERRNEAMENTE QUE NO CAUSA DAO.
SIR BERTRAND RUSSEL

El panorama del mtodo cientfico que

presenta la filosofa moderna es muy
diferente al de las concepciones
tradicionales. Pas el ideal cientfico
que conoce la verdad absoluta, por el
contrario, los conocimientos sobre la
naturaleza son ms como dados que
ruedan ; y estn controlados por las
leyes de la probabilidad, no por la
causalidad; y el cientfico se parece
ms a un jugador de apuestas que a
un profeta.
HANS REINCHENBACH

No

quisiera verme forzado

a abandonar la causalidad
estricta sin defenderla con
ms fuerza con que lo he
hecho hasta ahora.
Me parece intolerable la
idea que un electrn pueda
escoger por su propia
voluntad, no solo el

LA BSQUEDA DE LA CAUSA EN
MEDICINA
En medicina clnica no es posible demostrar relaciones
causales ms all de toda duda, porque la comprensin
de las relaciones se basa en evidencias empricas, y es
posible, por lo menos tericamente, que nuevas pruebas
cambien el conocimiento
R. Fletcher. Epidemiologa clnica 4 Ed.

EVOLUCIN DEL CONCEPTO DE

CAUSALIDAD
CONCEPTO ARISTOTLICO: Causa material. Causa
formal. Causa eficiente. Causa final.
CONCEPTO MGICO-RELIGIOSO

CONCEPTO RACIONALISTA
CONCEPTO EMPRISTA
CONCEPTO PROBABILSTICO

CORRELATO DE LA INFERENCIA
CAUSAL EN MEDICINA
1.

Teora mgico-religiosas: Miasmas o castigos de los dioses.

Malaria. Cementerios. Cadveres insepultos y epidemias.

2.

Revolucin microbiolgica: Monocausalidad lineal y causa

necesaria. Postulados de Koch-Henle

3.

Aparicin de las E.C.N.T: Multicausalidad

Probabilstico (factores de riesgo)

4.

Emergencia
de problemas
de salud mental. De la
explicacin causal al elusivo comprender los procesos.

5.

El retorno a la monocausalidad, con las potencialidades del

conocimiento del genoma humano? Opinin personal Dr. L.
Martnez Oliva

en

red.

CLASIFICACIN DE LAS
CAUSAS EN SITUACIONES
CLNICAS
CAUSA-EFECTO

CAUSA
NECESARIA

CAUSA
SUFICIENTE

Virus de la rabiahidrofobia

VIH-SIDA

Radiacin altadao gentico

Diabetesalteraciones
cardiovasculares

INTERACCIN DE MLTIPLES CAUSAS

INTERACCIN BIOLGICA: Sinergia y Antagonismo
INTERACCIN ESTADSTICA: Combinacin de
variables de un modelo matemtico que aade fuerza al
modelo explicativo, pero, no es un fenmeno observable.

MODIFICACIN DEL EFECTO: Cuando la fuerza de

la asociacin entre dos variables es diferente segn el
nivel de una tercera.

TEORAS EN FILOSOFA DE LA CIENCIA SOBRE

LA NOCIN DE CAUSA Y CAUSALIDAD

INDUCTIVISMO (F. BACON)

HIPOTTICO-DEDUCTIVO (K. POPPER)

CONSENSUALISMO (T. KUHN)

BAYESIANISMO

(T. BAYES; J. PEARL)

FUNDAMENTOS INDUCTIVOS Y
DEDUCTIVOS DE LA INFERENCIA CAUSAL
LGICA INDUCTIVA
OBSERVACIN1+ .... + OBSERVACIN

EXPLICACIN

LGICA DEDUCTIVA
EXPLICACIN

[TEORA + CONDICIONES INICIALES

PREDICCIN

TEST
OBSERVACIN

LA LGICA DEDUCTIVA DE LA INFERENCIA

CAUSAL
EXPLICACIN A
TEORAA + CONDICIONES INICIALES

PREDICCIN A

O
B
S
E

EXPLICACIN B
TEORIAB + CONDICIONES INICIALES

TEST
PREDICCIN B

R
V
A
C
I
O
N

MODELOS EPIDEMIOLGICOS
Y ESTADSTICOS DE CAUSALIDAD
UNICAUSAL DETERMINISTA. trada ecolgica de Gordon

H
E

MULTI CAUSAL. red o telaraa causal de B. Hill

PROBABILSTICO. tablas de contingencia y grficos de correlacin de

K. Pearson

DETERMINISTA MODIFICADO. Complejo o torta causal de K.

Rothman

TRADA ECOLGICA
A

H
E

Agente se torna ms
patognico

La proporcin de susceptibles
en la poblacin disminuye

E
H
A

Equilibrio
dinmico

A
H

Cambios ambientales en favor

del agente
Gerstman

E
Cambios ambientales en favor
del husped

MODELO MULTIFACTORIAL EN EL
DESARROLLO DE LA TUBERCULOSIS
AGENTE

MEDIO AMBIENTE

RESERVORIO
BK
INFECCIN
BOVINA

NIVEL DE
VIDA

ENFERMOS
BACILIFEROS

HACINAMIENTO

LECHE CRUDA

ATENCIN
MEDICA
DESNUTRICIN

MESONERO
SELECCIN
NATURAL
HERENCIA

VACUNA B.C.G.
PRIMOINFECCIN
ACTIVACIN DE
LINFOCITOS T
EXTENSIN LESIONAL

MUERTE

RECUPERACIN

TRATAMIENTO

FACTORES
BIOLGICOS
LACTANTES
EMBARAZADAS
ADOLESCENTES

MODELO MULTIFACTORIAL
CANCER DE MAMA
FACTORES
SOCIALES

ANT. FAMIL./GENET.

-ESTADO CIVIL
-ALTO NIV.S.E.

FACT. REPROD.
-MENARQ. PRECOZ
-PRIMER EMB. DE
TRMINO TARDO
-MENOPAUSIA
TARDA
A.C.O.?

GRASA DIETA

NIVELES HORM.
REP.

ENF. BENIG.
MAMA
TEJ.MAMARIO
RADIACIN

CA.
MAMA

19

ESTUDIOS DE PERODOS
MLTIPLES O DE TENDENCIA
TEMPORAL
EXPLORATORIOS
Consisten en medir exclusivamente las
variaciones eventuales del efecto a nivel de una
unidad territorial determinada, a travs del
tiempo (tendencia). Se obtiene un perfil temporal
y pueden hacerse proyecciones.
Ejemplo: Proyecciones de tasas de mortalidad
ajustadas por edad, para la dcada 2000-2010.
Objetivos Sanitarios Nacionales. (MINSAL Chile)
Un tipo especial son los denominados Estudios de
Efecto Cohorte.

ESTUDIOS DE PERODOS MLTIPLES O DE

TENDENCIA TEMPORAL
ANALITICOS
Estudio de la asociacin entre el cambio de prevalencia o
nivel promedio de la exposicin en el tiempo y el cambio
en la tasa de una enfermedad, en un rea geogrfica
determinada.
La asociacin puede expresarse grficamente o por un
modelamiento estadstico matemtico.
Se debe ser especialmente cuidadosos en la interpretacin de
eventuales relaciones, las que pueden deberse covariables no controladas o cuando el perodo estudiado es
extenso, a cambios en definiciones o mtodos de registro o
medicin.

MODELO PROBABILSTICO DE LA INFERENCIA CAUSAL

CORRELACIN Y TABLAS DE CONTINGENCIA.
PEARSON 1881)

(KARL

PROBABILITY RAISING.
A CAUSA B SI Y SLO SI P (B/si A) > P (B/no A)
A causa B si y solo si la Probabilidad de que ocurra B dado que
est presente A es mayor que la Probabilidad de que ocurra B si
no est presente A
LAS CRTICAS AL MODELO SON:
a) SIMETRA: La expresin anterior es cierta tambin para:
P (A/B) > P (A/no B)
b) CORRELACIONES ESPREAS: Una tercera variable C que puede
provocar la asociacin entre A y B

MODELO DETERMINISTA
MODIFICADO
KENETH ROTHMAN

CONCEPTOS CENTRALES EN EL MODELO DE K.

ROTHMAN
Perspectiva determinista
1. Causa es un evento, condicin o caracterstica
previa, que es necesaria para que ocurra una
enfermedad en el momento que ella ha ocurrido.
2. La causa de una enfermedad precede al
evento enfermedad y
que en su ausencia la
enfermedad NO hubiese ocurrido de ninguna
manera.
3. Causa suficiente, es un mecanismo causal
completo y puede definirse como el conjunto
mnimo
de
causas
componentes
que
inevitablemente produce la enfermedad.
4. Mnimo significa que todas los componentes
de la causa suficiente son necesarios.
5. Una enfermedad puede tener mltiples causas
suficientes.

El crculo representa una causa suficiente que puede provocar

una enfermedad X.
Si todos los componentes estn presentes, entonces
enfermedad ocurre. A y B representan causas componentes.

la

Para que esta causa suficiente sea efectiva, tanto A como B

deben estar presentes.
{U} representa los factores desconocidos que tambin deben
estar presentes para que esta causa suficiente pueda actuar.

TIPOS DE CAUSAS EN MODELO

DE ROTHMAN
CAUSA NECESARIA: Cuando
siempre tiene que estar presente
para que se produzca el efecto.
CAUSA
SUFICIENTE:
Una
constelacin
de
causas
necesarias y contribuyentes que
al
estar
presentes
inevitablemente se produce la
enfermedad.

CAUSA CONTRIBUYENTE:
Necesaria solo en algunos
casos.

Una enfermedad
puede tener mltiples
causas suficientes

MODELO DE CAUSA MNIMA SUFICIENTE

CAUSA SUFICIENTE

COMPONENTES DE LAS CAUSAS SUFICIENTES

VAS DE CAUSAS SUFICIENTES

I

II
G

D
C

A
B

III

A
B

I
Z

F
C

CAUSA MNIMA SUFICIENTE

ENTRE LAS CAUSAS SUFICIENTES, ROTHMAN DISTINGUE
AQUELLAS QUE SON MNIMAS, EN EL SENTIDO QUE SI
BORRAMOS ALGUNO DE DE LOS TRMINOS QUE FORMAN EL
COMPLEJO, LO QUE QUEDA NO ES SUFICIENTE.

CRITERIOS DE CAUSALIDAD
Sir Bradford Hill

SECUENCIA TEMPORAL: la causa debe preceder al efecto.

FUERZA DE LA ASOCIACIN: magnitud del RR, OR y RA
GRADIENTE DOSIS RESPUESTA: a mayor exposicin mayor incidencia.
CONSISTENCIA O REPLICACIN: resultados epidemiolgicos similares en
diferentes poblaciones.
PLAUSIBILIDAD BIOLGICA : relacin con otro tipo de investigacin no
epidemiolgica (fisiologa, bioqumica, etc)
EVIDENCIA EXPERIMENTAL: Diseos experimentales han probado la
relacin causal.
CESACIN: Si no es posible un experimento, al retirar la causa desaparece
el efecto.
ESPECIFICIDAD?: Una causa provoca un solo efecto.
ANALOGA?

IMPLICANCIAS DEL MODELO DE K. ROTHMAN Y

LOS CRITERIOS DE CAUSALIDAD DE B.HILL
MULTICAUSALIDAD: cada mecanismo causal involucra la accin
conjunta de mltiples causas componentes (fractura de cadera, lo
ambiental y lo gentico)

FUERZA DE LA ASOCIACIN: La fuerza aparente de una causa est

determinada por la prevalencia relativa de los otros componentes de la
causa suficiente. (cigarrillo, gas radn y ca. pulmn) (diferencia caso individual
y lo poblacional)

INTERACCIN ENTRE CAUSAS: La interaccin biolgica entre dos

factores es, en principio, dependiente de la prevalencia relativa de otros.
(Factores de riesgos para una ECV)

PROPORCIN ATRIBUIBLE A UNA CAUSA ESPECFICA: La falacia de

la sumatoria 100 del riesgo atribuible. (cncer laringe y tabaco + alcohol)

TASAS HIPOTTICAS POR 10.000 PERSONAS-AO DE CANCER DE LARIGE

DE ACUERDO A LA CONDICIN DE FUMADOR Y BEBEDOR DE OH

NO BEBEDOR

BEBEDOR

NO FUMADOR

FUMADOR

12

Entre los casos que beben y fuman cul es el RA al efecto

del tabaco si estas personas no fumaran? 12-3 = 9 o 75%
Entre estas mismas personas cul es el RA al efecto del
alcohol? 12-4 = 8 o 67%
Se puede atribuir que 75% de los casos se deben al tabaco
y 67% atribuibles al alcohol en aquellos que se exponen a
ambos factores?

ETAPAS EN LA EVOLUCIN DE LA
EPIDEMIOLOGA MODERNA Y LOS DSS
ETAPAS

PARADIGMA

PROCESO
ANALTICO

ENFOQUE
PREVENTIVO

ESTADSTICA
SANITARIA

MIASMTICO

DEMOSTRACIN DE
BROTES EPIDMICOS

SANEAMIENTO
BSICO

ENFERMEDADES
INFECCIOSAS

MICROBIOLGICO

RECONOCIMIENTO Y
AISLAMIENTO DEL
AGENTE

VACUNAS,
CUARENTENA Y
ANTIBITICOS

ENFERMEDADES
CRNICAS

CAJA NEGRA:
EXPOSICIN EFECTO

DETERMINACIN DE
FACTORES DE RIESGO Y
RIESGO RELATIVO

CONTROL DE FACTORES DE RIESGO POR

MODIFICACIN
ESTILOS DE VIDA

ECO-EPIDEMIOLOGA
(EMERGENTE)

CAJAS CHINAS:
RELACIONES DENTRO Y
ENTRE ESTRUCTURAS
JERRQUICAS

ANLISIS DE
DETERMINANTES Y
EFECTOS EN DIVERSOS
NIVELES DE
ORGANIZACIN,
CONTEXTOS SOCIALES Y
BASE BIOLGICA

CONTROL DE
DETERMINANTES E
INTERVENCIN EN
MECANISMOS
NTIMOS DE
PATOGNESIS

MODIFICADO DE M.SUSSER y E. SUSSER. AM. JOUR.PUB. HEALTH 86:674-677; 1996.

31

32

PASOS PRCTICOS PARA ESTABLECER

CAUSALIDAD EPIDEMIOLGICA

1. CONTROL SESGOS DE SELECCIN.

Utilizacin de mtodos aleatorios.

2. CONTROL SESGOS DE CONFUSIN.
Restriccin, Matching, Ajustes de
tasas, etc.
3. CONTROL SEGOS INFORMACIN.
Observaciones en ciego, doble ciego,
etc.

PASOS PRCTICOS PARA

ESTABLECER CAUSALIDAD
EPIDEMIOLGICA
3.

CUANTIFICACIN DE LA PROBABILIDAD DE
ERROR POR AZAR. Empleo de anlisis
estadsticos, usos de lmites de confianza.

4.

APRECIACIN
EMPLEADO.

CRTICA DEL

DEL

Prevalencia
Caso-control
Cohorte concurrente, Cohorte histrica
Ensayo clnico (EC)no controlado
E. C. controlado no aleatorizado
EC controlado aleatorizado
Revisin sistemtica o Metanlisis

DISEO

GRACIAS
Preguntas?
Observaciones?