Tema: Historia Clnica De Una Embarazada

Docente: Lic. Marina Mendoza Maldonado

Grado: 3 Grupo: A
Integrantes: Sanya Denisse Garca Mndez
Iriela Denisse Hernndez Riberos
Brianda rica Gonzales Ramrez
Jessica Lizbeth Santiago Martnez

Cd. Reynosa Tamaulipas, Mxico

INTRODUCCIN

La valoracin de enfermera es un elemento esencial para el

cuidado, ya que a travs del anlisis de los datos que en ella se
recaban, puedes identificar los problemas (diagnsticos de
enfermera), que afectan las necesidades de la embarazada.
Aunque la Historia Clnica (HC) no es un documento propio de
enfermera, te permite recabar datos de la dimensin biolgica
de la gestante. Recuerda que el embarazo no es una
enfermedad pero no inmuniza a la mujer contra ella; por ello, es
importante que recabes informacin que te permita obtener una
base de datos personal y familiar, de acontecimientos clnicos
pasados y presentes, referentes a la salud - enfermedad de la
embarazada y de su familia. En este documento, te
presentamos la Historia Clnica, su concepto y apartados, as
como una explicacin de cada uno de sus componentes. El
formato de HC puede variar pero sus componentes no. (Consulta
a t profesora con relacin al formato que utilizars en las
prcticas clnicas). Es importante que utilices otros instrumentos
para valorar aspectos relacionados con las reas: cognitiva,
emocional, cultural y social de la gestante.

OBJETIVOS:
Conocer los apartados que integran la Historia
Clnica.
Describir cada uno de los componentes de la HC.
Explicar la importancia de la historia clnica en
la valoracin de la gestante.
Utilizar la HC como un instrumento de apoyo en
la valoracin de la embarazada.

CONCEPTO:
La

Historia Clnica (HC), es un

documento mdico legal que se
caracteriza por ser objetivo y
comprensible por terceros, y no
slo por quien lo escribe; forma
parte del expediente clnico y en
ella se registra la informacin de
la gestante

COMPONENTES:
1. Identificacin del paciente.
2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4. Antecedentes.
5. Exploracin fsica.

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Al momento de comenzar la historia clnica debes
de registrar:
Fecha y hora del da en que la realizas.
Nombre completo de la embarazada.
Edad.
Domicilio y nmero telefnico.
En caso de urgencia a quin avisar.
Actividad u ocupacin que desempea.
En gestantes que no son capaces de aportar datos
conviene sealar la fuente de dnde
provino la informacin, como: su esposo, algn
familiar con el que vive, una amiga,
vecino, etc.

MOTIVO DE LA CONSULTA:
En esta seccin se hace una mencin breve
del motivo por el cual la embarazada
acude a consulta.
Por ejemplo: "La embarazada consulta por
presentar dolor tipo clico

PADECIMIENTO ACTUAL:

Es la parte fundamental de la historia clnica, ya que en ella se

precisa el problema que est cursando la gestante al momento
de consultar. se deben sealar los signos y sntomas que la
embarazada ha presentado y cmo han evolucionado en el
tiempo. El relato es como un cuento en el que se van narrando
los hechos ocurridos. Es un documento histrico de lo que a la
gestante le ocurri en los das o semanas previas a la consulta.
Interesa que se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado,
fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y en lo posible
breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente
relacionados entre s, conviene relatarlos en prrafos diferentes.
El relato deber ser consecuente respecto al orden cronolgico de
los eventos segn las fechas en las que ocurrieron. Si se
comienza a narrar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene
agotar sus distintos aspectos: cundo comenz, cmo se
presenta, con qu vara, con qu otras manifestaciones se asocia.

PADECIMIENTO ACTUAL

Ejemplo 1: "La gestante refiere que el da de hoy (19 de julio a

las 14:00 pm), inicia con dolor tipo clico acompaado de
dureza abdominal (parecido a un clico menstrual). Al principio
el dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se
presenta cada 5 minutos. Niega salida de sangre y lquido
transvaginal. Menciona percibir movimientos fetales y sentir
dolor y ardor al orinar (disuria).
Ejemplo 2: "Con relacin a la disuria, refiere que desde hace
tres das (15 de julio ), inicio con dolor al orinar (disuria), y a
partir de entonces ha miccionado frecuentemente y en
pequeas cantidades (poliuria). La orina es turbia y muy
concentrada. El da de hoy (19 de julio ), se han sumado
dolor en la fosa lumbar derecha que no desaparece con reposo
y que por el contrario se agudiza ms cuando se recuesta.
Ejemplo 3: Tambin menciona que hoy (15 de mayo) ha
iniciado con fiebre (no cuantificada), solo se percibe escalofro
y sudoracin (diaforesis). Es importante que en la redaccin de
los datos, utilices la terminologa tcnico-mdica.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Aunque la embarazada haya sido desordenada para relatar sus
signos y sntomas, al escribirlo t debers hacerlo siguiendo el
desarrollo cronolgico real (como se muestra en los ejemplos
previos: 1, 2 y 3, expresando los problemas en forma completa, y
sabiendo que en determinadas enfermedades se podran haber
presentado distintas manifestaciones.
No obstante que en la HC se debe relatar el padecimiento actual, en
algunos casos es justificado que se comience mencionando los
antecedentes que permitan interpretar mejor el problema que
presenta la gestante.
Ejemplo: "Embarazada de 32 aos, con antecedente de dos partos
pretrmino; menciona haber presentado una amenaza de aborto en
el segundo mes del embarazo actual, as como amenaza de parto
pretrmino en el sexto mes. Actualmente cuenta con 32 semanas y
hoy 15 de mayo inicia con dolor tipo clico que se acompaa de
dureza abdominal (parecido a un clico menstrual) Al principio el
dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta
cada 5 minutos.

ANTECEDENTES:

En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan

presentado
familiares cercanos como los padres y hermanos, por la
posibilidad que algunas de
ellas tengan transmisin por herencia. Es Dentro de los datos que
se investigan se
encuentran: hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los
lpidos, antecedentes de
enfermedades coronarias, cncer de distinto tipo (mama,
cervicouterino), enfermedades
cerebro - vasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos,
enfermedades genticas
y otras.
Tambin es importante investigar antecedentes de preeclampsia,
embarazo mltiple,
nios con trisoma 21

Antecedentes Personales No Patolgicos (APNP)

Hbitos:
Entre

los hbitos que se investigan destacan:

Alimentacin: Nmero de comidas en un da; los nutrientes que
consume y la recuencia. Por ejemplo, si la mujer menciona comer una
vez a la semana carne y todos los das huevo: Carne: 1 x 7; huevo: 7 x
7; cantidad de lquidos que ingiere en un da.
Higiene: Bao, cambio de ropa, cepillado dental, ingesta de agua.
Para referir la frecuencia se menciona el nmero de veces x 7. Por
ejemplo; si se baa una vez a la semana: 7 x 7. En el caso de ingesta
de lquidos, preguntar cuantos vasos 25 vasos en 24 horas. Por
ejemplo, si toma 5 vasos en un da: 5/24 horas.
Tabaquismo: Se debe precisar cuntos cigarrillos fuma la persona
cada da y
cuntos aos lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se
precisa los
aos que han pasado desde que lo dej, y una estimacin de cuntos
cigarrillos
fumaba en un da

Ingesta de bebidas alcohlicas: Una forma de evaluar este tipo de

ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol
ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas.
Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la
ingesta de bebidas con alcohol y qu grado de control tiene la
gestante sobre esta ingesta.
Uso de drogas: Consumo de marihuana, cocana, inhalantes, etc,
edad de inicio y frecuencia.
Recreacin y actividad fsica: Debes de indagar que actividades
recreativas le gustan (cine, fiestas, etc); si ella realiza o realizaba
ejercicio antes de embarazarse, frecuencia (cuntos das a la
semana) y tipo.
Automedicacin: Es importante identificar qu medicamentos toma,
motivo por el cual los ingiere, dosis y frecuencia. En algunos casos,
tambin se deben indicar los frmacos que la gestante haya o este
recibiendo durante el embarazo actual.
Si no conoces la composicin y caractersticas de los medicamentos
que consume, es
conveniente que te informes.

ANTECEDENTES PERSONALES, SOCIALES Y DE

SU ENTORNO.

En esta seccin se mencionan aspectos como:

Religin.
Estado civil actual.
Composicin familiar.
Caractersticas de su vivienda: Propia, rentada,
material de construccin,
habitaciones con las que cuenta, etc.
Servicios con los que cuenta su vivienda: drenaje,
agua potable, etc.
Servicios pblicos de su comunidad:
pavimentacin, agua potable, alumbrado
pblico, recoleccin de basura.
Servicios de salud cercanos a su domicilio

Antecedentes Personales Patolgicos (APP)

a) Antecedentes mdico - quirrgicos, traumatismos y

transfusiones sanguneas.
En esta parte se deben precisar las enfermedades, cirugas,
traumatismos y transfusin de sangre o derivados de la sangre que
haya recibido la gestante a lo largo de su vida.
Por supuesto se sealarn solo las que sean ms significativas.
Ejemplo: si se menciona que padece diabetes, en esta parte se
precisa el tipo (I, II); que edad tena cuando inicio, cmo ha
evolucionado y con qu se esta tratando.
Tambin se debe de mencionar, si ha tenido cirugas as como el
tipo, motivo, y
complicaciones.
Si la gestante ha recibido transfusin de sangre o sus derivados, se
menciona el motivo, tipo, y reacciones secundarias.
Es importante que indagues si ha presentado traumatismos,
fracturas, tratamiento y complicaciones.

b) Alergias: El tema de las alergias es muy

importante ya que puede tener graves
consecuencias para la persona. Entre los alrgenos,
que se deben de investigar se
encuentran:
Medicamentos: penicilina o alguno de sus derivados,
uteroinhibidores, etc.
Alimentos: mariscos, pescados, nueces, huevo, leche,
algunos condimentos.
Sustancias que estn en el ambiente: Como el
polen, polvo pasto, ambientes
hmedos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y
asma tienden a reaccionar a
estos estmulos.
Sustancias que entran en contacto con la piel:
Jabn, cremas, yodo, ltex, etc.

Antecedentes

Gineco - Obsttricos.

Se debe precisar:
Edad de la primera menstruacin (menarqua). Lo habitual es que
ocurra entre
los 10 y 15 aos.
Fecha de la ltima menstruacin (FUM).
Caractersticas de la menstruacin: duracin, cantidad de sangre,
frecuencia,
presencia de dolor. Normalmente la menstruacin dura de 3 a 5 das, y
se
presenta cada 25 a 28 das. Se habla de:
a) dismenorrea si la menstruacin es dolorosa.
b) hipermenorrea o menorragia, si es abundante.
c) hipomenorrea, si es escasa.
d) polimenorrea, si ocurre con intervalos menores de 21 das.
e) oligomenorrea, si el intervalo es entre 36 y 90 das.
f) amenorrea, si no ocurre la menstruacin en 90
g) metrorragia, si el sangrado es irregulares o continuo.

Presencia de otras secreciones vaginales: si lo que

elimina la mujer por la vagina
es una secrecin blanquecina, se denomina
leucorrea. Puede ser por infeccin
bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o
parsitos (tricomonas).
Informacin de embarazos previos: cuntos
ocurrieron; si fueron de trmino o no;
si los partos fueron vaginales o mediante cesrea;
problemas asociados:
(hipertensin arterial, diabetes, macrosoma,
sufrimiento fetal); antecedente de
abortos (espontneos o provocados); nmero de
hijos vivos.

Ejemplo: En el caso de una mujer embarazada: G3; P2; A0; ha tenido 3 embarazos,
2
partos y ningn aborto. La Gesta faltante, corresponde al embarazo actual.
En el caso de una mujer NO embarazada: G3; P2; A1; ha tenido 3 embarazos, 2
partos
y 1 aborto.
En el caso de los partos y cesreas debes de referir si fue:
Aborto: expulsin del producto de la concepcin que ocurre antes de las 20
semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.
Parto de trmino: ocurre a partir de las 37 semanas de embarazo.
Parto pretrmino: ocurre entre las 22 y 36 semanas.
Parto postrmino: ocurre despus de las 41 semanas de gestacin.
Tambin se debe de referir el uso de mtodos anticonceptivos: orales, DIU
(dispositivo
intrauterino), condn, etc.

Es necesario que menciones: fecha del ltimo

frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de
la ltima mamografa; enfermedades o
procedimientos ginecolgicos (endometritis,
anexitis, infecciones de transmisin sexual,
histerectoma).
En este apartado debes de mencionar su Fecha de
ltima Menstruacin (FUM), la cual
te permitir calcular sus semanas de gestacin
(SDG). Recuerda, debes de sealar el
primer da de inicio de la FUM.

EXPLORACIN FSICA

La exploracin fsica permite identificar los signos y sntomas presentes y

se recomienda que se realice al final del interrogatorio. Recuerda que
debes de considerar las adaptaciones fisiolgicas que se presentan
durante el embarazo. Una forma de ordenar esta revisin es ordenndola
por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que
podran darse:
Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,
trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, obstruccin
bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica
nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia,
pirosis, diarrea, constipacin, melena.

EXPLORACIN FSICA
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de
esfuerzo, polaquiuria, poliuria,
nicturia, alteracin del chorro urinario,
hematuria, dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al
fro o al calor, temblor fino,
ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas
de coordinacin, paresias,
parestesias.