PROPUESTA DE UN ESQUEMA DE

TRATAMIENTO
Fibrilacin
A.

Diurtico
I ECA

contraindicacin o
efecto adverso

ARA
Siguen
sntomas
Espironolactona 12,5 a 25
mg/d
o

Digoxina 0,125 mg a 0,25

mg/d

BB

Preferible ingreso
hospitalario inicial con
seguimiento mensual

 Por qu
diurticos
primero ?

METANALISIS DE DIURTICOS EN
MORTALIDAD Y MORBILIDAD
OR
0.4
0.35
0.3
0.25

RR

OR

N=448

N=448

0.37

N=22
1 0.25

0.31

Mortalidad

Hosp ICC

0.2
0.15
0.1
0.05
0
Cap Ejerc

Faris R et al Int J Cardiol 2002:82;149-58

 Por qu un
inhibidor de la
ECA ?

REDUCCIN DE LA MORTALIDAD TOTAL POR I-ECA EN

INSUFICIENCIA CARDIACA Y EN INFARTO DEL MIOCARDIO
%
ICC

VHeFT

-5

IM
-3.51

CONSENSUS -10
SOLVD

-15

SAVE

-20

AIRE

-25

SMILE
TRACE

IM

CONSENSUS
II
GISSI 3
ISIS 4

ICC

CHINO

-24.5

-30
-35

N=10
895

N=96
669

Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina Rev Cubana Cardiol Cir

Cardiovasc 1997:11;29-47.

FILTRADO GLOMERULAR CON INHIBICIN DEL SISTEMA

RENINA ANGIOTENSINA
PRESIN DISMINUIDA

A.
aferente

A. EFERENTE

ANGIOTENSINA II

FG Normal
PRESIN DISMINUIDA

B
IECA, ARAs

FG Disminuido

EFECTOS ADVERSOS DE LOS I-ECA

Tos
Cefalea
Angioedema (cuidado con la glotis)
Reacciones alrgicas
Disminucin del sentido gustativo (ageusia)
Edema visceral, diarrea
Hipotensin de primera dosis (captopril,
enalaprilato)
Estenosis arterias renales
Malformaciones congnitas en animales
experimentales
Pasan a la leche materna

 Por qu un
bloqueador
beta
adrenrgico ?

BLOQUEADORES BETA ADRENRGICOS

Bloqueo

Bloqueo simptico
1 eras
semanas

Disminuye la
contractilidad

< 12 semanas

Aumento de la F.
Sistlica

1, 2, a1: inhibicin del

crecimiento miocito.
1, 2 bradicardia
(aumento llenado
diastlico y disminucin
del consumo O2)
1, 2 disminucin
toxicidad catecolaminas.
1 disminucin apoptosis.
Inhibicin de la renina y de
la angiotensina II.

U S Carvedilol

CIBIS-2

MERIT-HF

n=1014 pts
Edad 58 aos

n= 2647 pts
Edad 61 aos

n= 3991 pts
Edad 64 aos

NYHA II-IV; FEVI <=35%

20

14

17.3

18

18
16

NYHA III-IV; FEVI <=35% NYHA II-IV; FEVI <=40%

M. Total
20
16

M. Total

14
12

12
10

7.8

3.2
4 69%
2

MS
-55%

3.8

1.7

-32%

M. Total

11.8

MS

10
8
6

-43%

6.3

3.6

10.8
-44%
7.2

MS
-41%6.6
3.9

2
0

Carvedilol

Placebo

Bisoprolol

Placebo

Metroprolol

Placebo

ESTUDIO COPERNICUS
n
pts
228
9

Diseo
Aleatorio,
Carvedilol
vs Placebo, DC

ICC

Edad

FEVI<.25
Euvolemi
a

63 a.

Segui
m.

Dosis C.

10,4 m 3,125 mg
hasta 50
mg/d

0
-5

Muerte

Hosp+ Mo

-10
-15
-20
-25

-24

-30
-35
-40

-35

p<0,001

p<0,001

N Engl J Med 2001;344:1661-1658

MOTIVOS DE EXCLUSIN EN EL ESTUDIO

Insuficiencia cardiacaCOPERNICUS
causada por trastornos valvulares
sin correccin.
Cardiomiopata reversible. Transplante cardiaco o
planificacin para el mismo.
Enfermedad renal, pulmonar o heptica o
contraindicacin de betabloqueo.
Si en los 2 meses previos al inicio del estudio haban
tenido ictus, IMA o taquicardia o fibrilacin ventricular
con secuelas.
Si haba recibido alfabloqueadores, antagonistas de
calcio o antiarritmicos clase I en las 4 semanas
precedentes o betabloqueador en los 2 meses
precedentes.
Presin arterial sistlica < 85 mm Hg o una frecuencia
cardiaca< 68/m
Cretinina srica mayor de 2,9 mg/dL (247 umol/L) o
Potasio < 3,4 mmol/L.

 Por qu la
alternativa de
un bloqueador
de la
angiotensina
II ?

ELITE II
N=

Diseo

Pacientes

Dosis

Seguim
.

3152

A, DC, vs
Captopril

>=60 a,, NYHA II

a IV, FEVI<40%

L 12,5 a 50
mg/d. C 12,5 a
50 mg 3/d

1,5 a

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

P=0,16
17.7
15.9

P=0,08
9
7.3

Mortalidad

Losartan
Captopril

MS-P. Res

Lancet

ESTUDIO VAL-HeFT
No
pts.

Diseo

ICC

Edad

Seguim.

5010

A, DC,
Plac inic
2-3 sem

NYHA II-IV
FEVI<40%
Dilatacin VI

62,4-63
a

0-38 m 23
m prom.

%
30
25
20
15
10
5

50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50

Var Term Prim.

160 mg M t y M + Morb
x2
(Paro resuc, hosp
ICC o terp IV

RR
P<0,01

35

Dosis

Placebo mejor

Valsartan mejor
M&M

0
Muerte

M&M
Valsartan

IECA+
BB-

Mortalidad

IECA+
BB+

Placebo

Cohn, Tognoni, et al N Engl J Med 2001;345:1667-1675

IECABB-

IECABB+

! EN MS DE 10 MIL PACIENTES
NO SE HA ENCONTARDO
DIFERENCIA ENTRE LOS EFECTOS
ADVERSOS ATRIBUIDOS AL ARA Y
AL PLACEBO !
Antagonistas de la angiotensina II Rev Cubana Cardiol Cir
Cardiovasc 1999;13:158-66.

 Por qu un
bloqueador de
la aldosterona ?

EFECTOS DE LA ALDOSTERONA INHIBIDORES

Aumenta la reabsorcin de Na y la
excrecin de K
VCausa vasoconstriccin arteriolar
Estimula la formacin de fibroblastos
y la sntesis de colgena.
Remodelacin coronaria y
renovascular.
Disfuncin endotelial y de
baroreceptores.
Disminuye la recaptacin de NA
miocrdica.
Disminuye la variabilidad de la
frecuencia cardiaca (favorece arrtmias
potenc. letales)
Causa hipertrofia de las clulas
renales.

INHIBIDORES
Betabloqueadore
s
I-ECA
Bloqueadores
Ang II
B Ang II (ARAs)
Bloqueadores
espec.
Espironolactona,
Canrenona,
Eplerenona

ESTUDIO RALES
Diseo

No
pts

Edad

A, DC,
Placeb
o

1663

65

0.72
0.7

Caracts ICC

0.64

Seg

NYHA II a Espironolacto
24
IV
na 12,5 a 50
m*
FEVI<35%
mg/d
(prom
* Estudio suspendido
por efecto evidente vs placeb
25%)
p<0,02
0.71

p<0,00
1 0.69

0.68

RR 0.66

Frmaco
dosis

p<0,001
0.7

p<0,001

p<0,001

0.65

0.64

0.62
0.6
Esp

N Eng J Med 1999;341:709717)

Mort Card
Prog IC
MS
Hosp. CV
Agrav IC

EFECTOS ADVERSOS DE LA
ESPIRONOLACTONA
Ginecomastia, impotencia, disminucin de
la libido, hirsutismo, cambios en la voz,
irregularidades menstruales.

Diarrea, gastritis, sangrado gstrico.

Somnolencia, ataxia, confusin y cefalea.
Erupciones de la piel, discrasias sanguneas
(muy raras).
En dosis elevadas tumores malignos en
ratas. Cncer de mama relacin entre
medicamento y cncer no demostrada.
Interaccciones con digoxina.

ESTUDIO EPHESUS
DISEO

Inclusin

Medicamentos

Edad

Sexo
mas
c

D
M

Seg

A, DC

663
2

IMA 3-14
d
FEVI<40
%
Signos
clin

Eplerenon
a vs
Placebo

6411
,5

70%

32

Hast
a
1012
mue
rtes.

35
30
25

20
15

P=0.0
08
14.4

P=0.0
29.9
02

26.6
16.7

10
5
0
M. Total

Mcv+Hosp
Eplerenona

Placebo

N Engl J Med 2003;348:1309-

 Por qu a
veces hay que
recurrir a la
vieja digoxina ?

ESTUDIO DIG
Diseo

Edad

Carts ICC

Digo
dosis

Seg

A, DC,
Placebo

6800

63 (27%
>70)

NYHA II-III
FEVI<45%
(X=28%)

0,125
mg a
0,50 mg

52 m

p<0,001

40
35
30
25
20
15
10
5
0

p<0,001

Mort tot

Mort IC
Digoxina

N Engl J Med 1997;336:525-533

Arritmias
Placebo

Hosp IC

Relacin entre concentracin de digoxina y

velocidad de contraccin sistlica
120

dP/dt %

100
80
60
40
20
0

Digoxina ng/ml
Sospecha clnica de intoxicacin
J Cardiovasc Pharmacol 1981;3:236-42--- Rev Cubana Invest Biomed 1982;21:43-49

PROPUESTA DE UN ESQUEMA DE
TRATAMIENTO
Fibrilacin
A.

Diurtico
I ECA

contraindicacin o
efecto adverso

ARA
Siguen
sntomas
Espironolactona 12,5 a 25
mg/d
o

Digoxina 0,125 mg a 0,25

mg/d

BB

Preferible ingreso
hospitalario inicial con
seguimiento mensual

We have six faithful trusting men

They serve us till we die
Their names are Who and What and When
And How and Whose and Why.
Find out the cause of this effect
Or rather say, the cause of this defect,
For this effect defective comes by cause.
William Shakespeare
Tenemos seis hombres confiables/Ellos nos sirven hasta la
muerte/Sus nombres son Quin y Qu y Cundo/ Y Cmo y
De quin y Por qu/ Encuentre la causa de este efecto/O
mas bien la causa de este defecto,/Porque este defecto
tiene una causa.

MUCHAS GRACIAS