UNIVERSIDAD DE SAN

MARTIN DE PORRES

TERAPEUTICA MEDICA
DENGUE
MALARIA

World Distribution of Dengue

Adapted from the Centers for Disease Control and Prevention. 2002

DENGUE
Enfermedad viral aguda, endmoepidmica,
Reservorio: El Hombre
Modo de Transmisin: Aedes aegypti
Tiempo de Incubacin: 3 a 14 das
Periodo de Transmisibilidad: Hasta 7
das
Susceptibilidad: Universal

SNDROME FEBRIL AGUDO

Leptospirosis
Fiebre amarilla
Malaria
Hepatitis
Influenza
Otras arbovirosis como mayaro, oropuche y
encefalitis
Rubeola
Rickettsiosis
Enfermedades por hantavirus.

Dengue
Familia: Flavivirus
Cuatro serotipos
1234

Envoltura lipdica
ARN+
Cadena simple

Envoltura

Antgenos de tipo, subtipo, grupo, complejo

DENGUE

DENGUE
1

40

Deshidratacin
Hematocrito
Viremia

3
S
I
G
N
O
S
D
E

Shock
Hemorragia
Dao de
rganos

Reabsorcin de lquidos

Plaquetas

A
L
A
R
M
A

Fase febril
Fase critica
Plan A
Plan B Plan C

10

IgM / IgG

Fase de recuperacin

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

12

Clasificacin Revisada del Dengue

DENGUE sin/con signos de alarma DENGUE SEVERO

SEVERO

Dengue Probable

Viven / viaj a reas endmicas de dengue.

Fiebre reciente hasta de 7 das y 2 de los siguientes criterios:

- Cefalea
- Dolor retro-ocular
- Dolor lumbar
- Mialgias
- Artralgias
- Exantema
Gua de manejo de Dengue: RM 087-2011 MINSA (2 FEBRERO 2011)

GUIA DE MANEJO DE DENGUE

2007

2009

Reuniones de expertos clnicos de Dengue

La Habana y Kuala Lumpur (Malasia)
Necesidad de revisar y actualizar las Guas Clnicas de OMS

OMS Public una Gua actualizada para Diagnostico,

Tratamiento y Prevencin y Control.
De Dengue clsico/hemorrgico a Dengue sin/con signos
de alarma y grave
2010
Se puso a prueba la gua durante Epidemia de Dengue en
Bolivia el 2009 y se hicieron ajustes para la regin

EVALUACIN
Es Dengue?
Qu fase?
(Febril/critica/recuperacin)
Hay signos de alarma?
Cual es el estado de la
hemodinamia?
Tiene Shock?

SIGNOS DE ALARMA
1. Dolor abdominal intenso y sostenido
2. Vmitos persistentes
3. Derrames serosos
4. Sangrado de mucosas
5. Letargo o irritabilidad
6. Hepatomegalia de 2 cm.
7. Incremento del Hcto, concomitantemente con
una cada brusca del las plaquetas

MANEJO
Hallazgos clnicos y otras
circunstancias:
1. Ser enviado al hogar*
PLAN A
2. Ser hospitalizado
PLAN B
3. Requerir tratamiento de urgencia
PLAN C
*Notificacin de la enfermedad

PLAN A

PLAN A
Que hacer en casa?
Reposo absoluto en cama
Ingerir lquidos abundantes
Adultos promedio: 5 vasos o ms al da
Nios: segn H & S + 5%
(Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco, sopas, cebada)

Paracetamol
Compresas con agua tibia
Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores
Evitar AINES
Evitar antibiticos
Consejera

PLAN B

PLAN B (1)
Dengue con signo(s) de alarma
Obtener un hematocrito antes de hidratar al
paciente
El no disponer de este recurso no debe retrasar la
administracin de lquidos IV.

Administre soluciones isotnicas ssf 0.9%,

ringer

Iniciar con 10 ml/kg/h, por 1-2 horas;

si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h; por 2-4 h;
si continua la mejora reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4h
continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clnica y
estado del paciente.

Si hay deterioro de las constantes vitales y un

incremento del HTC
Aumentar la velocidad de administracin a 20 ml/kg/h por
1-2 horas.

Plan C
Requieren Tratamiento de Emergencia

Plan C

Dengue grave
1. Shock por fuga importante de
plasma
2. Distrss respiratorio por
acumulacin de lquidos
3. Sangrado importante
4. Dao importante de rgano(s)
a. AST, ALT 1000
b. Alteracin de la conciencia Glasgow 15
puntos
c. Dao miocrdico con disminucin de la
fraccin de eyeccin de ventrculo

PLAN C
Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20
ml/kg como bolo IV en 15 - 30 min hasta 3
bolos de cristaloide
Dengue grave: Unidad de Cuidados
Intensivos.

Grupo C

Si la condicin del
paciente mejora
Administre cristaloide a 10
ml/kg/h, por 2-4 horas
Si continua la mejora clnica y
hematocrito reducir infusin.

Grupo C
Si los signos vitales continan inestables

Repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15

minutos y hasta un tercer bolo a las misma dosis y
velocidad.

Luego evale y tome un nuevo Htc

Si el Htc control permanece igual o a
aumentado

Evale si continuar con cristaloide o cambie la solucin a

coloide a dosis usuales administrar en 30 60 minutos

Si el hematocrito disminuye sin mejora clnica

Sugiere sangrado y debe iniciarse transfusin de sangre.

Criterios de alta

Ausencia de fiebre por 48 h

Mejora clnica
Bienestar general, apetito, hemodinamia , diuresis, no distres
respiratorio

Normalizacin o mejora de los exmenes de

laboratorio:
Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el
aumento de leucocitos)
Hematocrito estable

DENGUE - PREVENCIN
Evitar picaduras.
repelentes
mangas largas y pantalones largos
mosquiteros en las ventanas y puertas;
cunas y camas
espirales o tabletas repelentes en la casa.

Gomas.
Esencial no dejarlos al aire libre y
rellenarlos con arena (neumticos).

Revisar el techo.Acumulo de agua.

MALARIA

Malaria
BIOLOGA
Plasmodium: son ms
de 100 especies.
El hombre:

P. vivax,
P. falciparum,
P. malariae,
P. ovale.
* P. knowlesi

95% dos primeros.

TRASMISIN
Mosquitos del
gnero Anopheles.
Transfusin
sangunea.
Va congnita.
Jeringas.
Utensilios mdicos.

C
I
C
L
O
B
I
O
L
O
G
I
C
O
M
A
L
A
R
I
A

Patognesis

FISIOPATOLOGA
HIPOXIA, HIPOGLICEMIA . ACIDOSIS LCTICA

Dao
Tisular
Microvascular
Multiorgnica)

Falla

Cerebro: Hemorragia anular inflamacin

perivascular.
Rin: necrosis tubular aguda cortical
Pulmn: Edema y Congestin.
Hgado: Inflamacin Perivascular, injuria del
hepatocito, disminucin de la sntesis de
albmina y colestasis.
Otros (GR, gastrointestinal, etc.)

Manifestaciones Clnicas
Cuadro clsico:

Malestar
Cefalea
Dolores musculares
Nauseas y vmitos
Escalofros
Fiebre
Sudoracin

Puede ser alterado por:

Uso de drogas profilcticas
Inmunidad

Signos de Peligro

Vmitos persistentes
Letargia
Ictericia y coluria
Anuria u oliguria
Deshidratacin grave
Hipotensin arterial
Convulsiones y trastorno de conciencia
Trastornos hemorrgicos

Diagnostico de la Malaria en el Per

El ciclo biolgico y
medicamentos antimalricos
Anfeles

Sp

Sangre

Gameto

T
Es

Esquizogonia
eritrocitaria

Hgado
Esquizogonia
tisular

Gametociticida
- Primaquina
- Artemisinina

Cloroquina,
Esquizonticida Quinina,
Quinidina,
Mefloquina
Halofantrin
Sulfonamid
Primaquine,
s,
Proguanil,
Tetraciclina
Pirimetamin
Atovaquon
a,

TERAPIA DE COMBINACION (En General):

Usar una combinacin de drogas con mecanismos de

accin diferente para:
Mejorar la eficacia del tratamiento
Dismuir la oportunidad de desarrollo de resistancia
a los animalricos
Conceptualmente se ha dado el tratamiento estandard
combinado en infeccon por, tuberculosis, hanseniasis,
VIH y cncer.

Esquemas de primera lnea de tratamiento de malaria por

P. falciparum no complicada
Pases Amaznicos, 2006

MQ+AS

ATM+LUM

AQ+SP
SP+AS
SP+AS

MQ+AS

MQ+AS /
ATM+LUM

MQ+AS

ESQUEMAS TERAPUTICOS

Malaria por P. vivax

Cloroquina + Primaquina

Malaria por P. malariae

Cloroquina + Primaquina

Malaria por P. falciparum

Costa Norte
1era. Lnea: Sulfadoxina/Pirimetamina + Artesunato
2da. Linea: Mefloquina + Artesunato
3ra. Lnea: Quinina + Clindamicina + Primaquina

Cuenca Amaznica
1era. Lnea: Mefloquina + Artesunato
2da. Lnea: Quinina + Clindamicina + Primaquina

Tratamiento de Malaria por P.

vivax
Adultos y nios

DROGA

Gestantes

CLOROQUINA
Tab x 250mg
(150mg. base)

PRIMAQUINA
Tab x 15mg

1
4
tab

DIA DE TRATAMIENTO
2
3
4
5
6
4
tab

2
tab

SEMANALMENTE

2
tab

2
tab

POST PARTO
3
4
5

2
tab

2
tab

2 tab

2
tab

2
tab

2
tab

Tratamiento de Malaria por P.

malariae

Adultos y nios

DROGA

Gestante
s

CLOROQUINA
Tab x 250mg
(150mg. base)

Das
de tx

DIA DE TRATAMIENTO
1
2
3

4 tab
4 tab
2 tab
(10mg/kg/ (10mg/kg/
(5mg/kg/da)
da)
da)

Tratamiento de Malaria por P.

falciparum no Complicada
Adultos y Nios mayores
de un ao

1era. lnea

Tratamiento de Malaria por P. falciparum

Complicada

Quinina

Dosis de ataque:
20 mg/kg de peso de quinina
10 ml/kg de peso de Dextrosa al 5% AD
pasar en 4h

Dosis de mantenimiento:
10 mg/kg de peso de quinina
c / 8 horas
10 ml/kg de peso de Dextrosa al 5% AD
pasar en 4h

A las 48 horas:
5-7 mg/kg de peso de quinina
ms Clindamicina
Dosis:
10 mg/kg de peso diluido en Dextrosa al 5% AD; pasarlo
en 20 minutos cada 12 horas

Tratamiento de Malaria por P.

vivax en Adultos y Nios

Droga
CLOROQUINA
Tab x 250 mg
(150 mg base)

PRIMAQUINA
Tab x 15 mg

Das
de
Tx

DIA DE TRATAMIENTO
1

4 tab 4 tab 2 tab

(10
(10 (5mg/
mg/kg/ mg/k kg/di
da)
g/da)
a)
2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab
(0.5mg (0.5m (0.5m (0.5m (0.5m (0.5m (0.5m
/kg/da g/kg/ g/kg/ g/kg/ g/kg/ g/kg/ g/kg/
)
da)
da)
da)
da)
da)
da)

Tratamiento de la Malaria
severa

MALARIA SEVERA O GRAVE

Definicin
Demostracin de formas
asexuadas de Plasmodium
falciparum en un paciente con
complicaciones potencialmente
fatales de malaria en quien se han
excluido otros diagnsticos

SIGNOS DE MALARIA GRAVE

Paludismo cerebral (coma profundo, no se puede despertar al
paciente)*
Anemia normoctica aguda (Hb < 5 g/dl o Hcto < 15%)
Insuficiencia renal (creatinina srica > 3,0 mg/dl)
Edema pulmonar
Hipoglicemia (< 40 mg/dl)
Colapso circulatorio o choque (presin arterial sistlica < 70 mm Hg en
adultos; < 50 mm Hg en nios < 5 aos de edad)
Hemorragia espontnea o coagulopata intravascular diseminada
Convulsiones generalizadas reiteradas
Acidemia o acidosis
Hemoglobinuria macroscpica
(*) Despus de las convulsiones generalizadas, el coma deber durar por
lo menos 30 minutos para poderlo distinguir del coma transitorio
postictal.

SIGNOS DE MALARIA GRAVE

Otras manifestaciones
Prdida de la conciencia con posibilidad de
despertar al paciente
Postracin, debilidad extrema (el paciente
no puede sentarse o ponerse de pie)
Hiperparasitemia (> 5% de eritrocitos
infectados)
Ictericia (bilirrubina srica total > 3 mg/dl)
Hiperpirexia (temperatura axilar > 39,50 C)

TRATAMIENTO DE LA MALARIA GRAVE

Artesunato (Artequin) + Clindamicina
(Cleocin)

Artesunat
o

0h: 120 mg EV, administrar en 10 min.

12h: 60 mg EV, administrar en 10 min.
24h: 60 mg EV, luego cada 24h 60 mg
hasta mejora clnica (Mx. 6 amp. de 60
mg, dosis total).
Si hay buena tolerancia oral pasar a
Artesunato VO, y completar tratamiento
por 7 das (incluyendo tratamiento EV).

Clindamicin
a

600 mg EV cada 8 horas.

Si hay buena tolerancia oral pasar a
Clindamicina VO, y completar tratamiento
por 7 das (incluyendo tratamiento EV).

TRATAMIENTO DE LA MALARIA
GRAVE

DOSISArtesunato (Artequin)
ORAL

1er da: 4 mg/Kg/da.

2do al 6to da: 2 mg/Kg/da.
Si se usa con Mefloquina, se utiliza
dosis de 4 mg/Kg/da x 3 das.

EV

Dosis de carga: 2.4 mg/Kg.

A las 12h y 24h: 1.2 mg/Kg.
Seguidos de: 1.2 mg/Kg/da.

RECTAL

1er da: 5 mg/Kg/12h.

Seguidos de: 5 mg/Kg/da,
hasta completar 5-7 das.

J. Mensa, J. Gatell, J. Azanza. Gua de Terapetica Antimicrobiana. Elsevier Doyma S.L. Masson, 18a

Gracias por su atencion