HISTORIA

CLINICA

Mg. CD. Walter Beltrn Gala

INTRODUCCION
La historia clnica es una herramienta de
uso cotidiano en las ciencias mdicas.
Valida el viejo aforismo hipocrtico "no
trato a quien no conozco.

DEFINICION
Es un DOCUMENTO CIENTIFICO en el cual a travs de una
investigacin metdica se recopilan todos los datos que el operador
necesite para la comprobacin de una hiptesis inicialmente
planteada.

Es un DOCUMENTO LEGAL, para el reconocimiento forense o

arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con
claridad con las anotaciones pertinentes al examen, diagnstico, plan
de tratamiento especificado, las posibles complicaciones y
variaciones, y las indicaciones que debe seguir el paciente para
lograr el resultado previsto.

CARACTERISTICAS
Es el eje de la fase cognoscitiva de la relacin
estomatlogo paciente.
Tiene un anlisis o sntesis conocido como
diagnstico y tratamiento.
La historia clnica debe ser nica, integrada,
acumulativa y cronolgica.
Debe existir un sistema eficaz de recuperacin
de la informacin clnica.
Debe ser unificada en el tipo de historia a
realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.)

CARACTERISTICAS

SOPORTE FISICO DE LA
HISTORIA CLINICA

Papel escrito.
Fotografas.
Videos.
Estudios radiolgicos.
Modelos de estudio.
Soporte informtico.

OBJETIVOS
Obtener la informacin del estado de salud del
paciente y sus relaciones personales, familiares,
sociales, laborales, todo tipo de hbitos,
costumbres, etc. que sean de inters para
facilitar el tratamiento de su enfermedad.

FUNCIONES DE LA HISTORIA
CLINICA
La principal funcin es la
asistencial.
Docencia.
Investigacin clnica y
epidemiologa.
Mejora continua de calidad
asistencial.
Evaluacin, planificacin de la
gestin sanitaria y administracin.
Utilizacin en casos legales en
aquellas situaciones jurdicas en
que se requiera.

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA ESTOMATOLOGICA
Anamnesis.
Exploracin Fsica o
Clnica.
Exmenes
Complementarios.
Diagnstico.
Pronstico
Plan de Tratamiento.
Evolucin.
Consentimiento
Informado.
Datos del operador
tratante.

ANAMNESIS
Datos de Filiacin.
Antecedentes Familiares.
1. Historia
Antropogentica.
2. Educacin para la
salud.
Antecedentes personales.
1. Del estado de salud
general.
2. Del estado de salud
estomatolgico.
Enfermedad actual.
Motivo de consulta.

DATOS
DE FILIACION

Nombres y apellidos
Edad
Sexo y raza
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
Lugar de procedencia/ Cambios de
residencias
Religin
Profesin
Niez
Educacin
Trabajo
Enfermedades y accidentes
Vida sexual
Historia familiar (mdico-estomatolgica)
Hbitos e intereses
Actitud para con la familia
Actitud ante la enfermedad

ANTECEDENTES FAMILIARES
Aspectos del estado de
salud general y bucal
de los padres y abuelos,
con manifestaciones en
hermanos.
1. Raciales:
Estatura. Tipologa.
Morfologa facial, maxilar,
dentaria.

2. Genticos:

Sindrome de Turner (cariotipo

XO)

Hemofilia, diabetes, sfilis,

oligodoncia, dientes
supernumerarios, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES:

De la gestacin. Parto.
Lactancia.
Encuesta psicoambiental (en
odontopediatra).
Del sistema inmunolgico.
Del sistema respiratorio.
Del sistema cardiovascular.
Del sistema hematolgico.
Del sistema neurolgico.
Hbitos.
De la salud bucal.

ANTECEDENTES PERSONALES
Historia medicamentosa
Registro de la medicacin que est tomando
el paciente a su ingreso en el hospital o que
ha tomado durante el ltimo ao.

Alergias a medicamentos y
alimentos
Registro de las alergias sufridas por el
paciente a lo largo de su vida.

Riesgo Quirrgico
I, II, III.

ENFERMEDAD ACTUAL
CONCEPTO
Conjunto de signos y
sntomas que presenta
el paciente en el
momento de realizar la
historia clnica.

ENFERMEDAD ACTUAL
CONFORMADO POR:

Evolucin de la enfermedad.
Variacin de los sntomas.
Tratamientos recibidos anteriormente (sirven tanto
de agravantes como de atenuantes de la
enfermedad).
Recurrencia de la enfermedad.
Fecha aproximada y modo de aparicin.
Origen: infeccioso, traumtico, operatorio o
espontneo.
El paciente debe referir los cambios de textura,
forma, color y sintomatologa.
Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo.

MOTIVO DE CONSULTA
Porqu el
paciente
acude a una
institucin de
salud tanto
publica como
privada?

EXPLORACION FISICA
Se basan en la
estructura de la
cabeza, cara, cuello y
cavidad bucal.
Se emplean mtodos,
tcnicas y pruebas
especificas.

EXPLORACION FISICA
La exploracin deber ser:
Sistemtica.
Planeada
Ordenada.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN FISICO
GENERAL

Ectoscopa.
Peso.
Talla.
Piel y anexos.
TCSC.
Tejido seo.
Funciones vitales.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN PSIQUICO
ELEMENTAL

Aspecto general.
Comportamiento.
Actitud.
Personalidad.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN EXTRAORAL
Cabeza/Crneo.
Cara.
Ganglios.
Articulacin TemporoMandibular (ATM).
.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN INTRAORAL
Labios y comisura labial.
Carrillos.
Paladar duro y blando.
Orofaringe.
Lengua.
Piso de boca.
Gingiva.
Rebordes alveolares.
Maxilares.
Dientes y oclusin.

EL ODONTOGRAMA
NORMA TCNICA
DEL
ODONTOGRAMA

El sistema
numrico debe ser
el sistema digito
dos o binario
propuesto por la
Federacin Dental
Internacional y
aceptada por la
Organizacin
Mundial de la
Salud.

Margarita Varela

Margarita Varela

Diagnostico por Imgenes

1. Rx. Periapicales/Bitewing.
2. Rx.Oclusal.
3. Rx. Panormicas.
4. Rx. Cefalomtrica.
5. Rx.Frontal, Lateral,etc.
6. TAC/TAC tridimensional.
7. Resonancia magntica.
8. Gammagrafa sea.
9. Electromiograma (EMG).
10. Ecografa.

Roger A.
Zwahlen

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Hemograma.
Anlisis de orina.
Examen
histopatolgico.
Examen
microbiolgico.

FICHAS POR ESPECIALIDADES

Constituyen una
historia clnica aparte.
Son anexadas a la
historia clnica segn
el tratamiento
especializado que
requiera el paciente.

FICHAS POR ESPECIALIDADES

Medicina Bucal (Patologa
Oral y asociada).
Operatoria y Esttica.
Periodoncia.
Rehabilitacin Oral.
Endodoncia.
Odontopediatra.
Ortopedia funcional de los
maxilares y Ortodoncia.
Desrdenes de la ATM.
Ciruga bucal y maxilofacial.
Implantologa.

CONFIDENCIALIDAD Y
ACCESIBILIDAD
A LA HISTORIA CLNICA
En caso de
utilizacin de
algunos de los datos
de la historia clnica
con fines docentes,
epidemiolgicos,
etc., debe hacerse
sin revelar ningn
dato que pueda
identificar al
paciente.

DIAGNOSTICO
El diagnstico
mdico
establece,
mediante el
anlisis y la
sntesis, a partir
de unos
sntomas, signos
y los hallazgos de
exploraciones
complementarias,
qu enfermedad
padece una
persona.

PRONOSTICO
Es un conjunto de datos
sobre la probabilidad de que
ocurran determinadas
situaciones en el transcurso
del tiempo o historia natural
de una enfermedad.
Segn estos factores
pronstico se establece un
tipo de tratamiento.

PRONOSTICO
Se puede expresar en:

Forma cualitativa:
Buen, mal pronstico o
intermedio", o "leve,
moderado o grave".
El trmino "pronstico
reservado" es un "pronstico
incierto" o desconocido.

Forma cuantitativa:
Se utilizan porcentajes y tasas
de supervivencia o mortalidad.

PLAN DE TRATAMIENTO
Son el conjunto de
acciones a realizar
por el profesional,
organizadas y
sistematizadas.
El paciente
tambin forma
parte del plan.

EVOLUCION
Inicio de una condicin
clnica nueva o exacerbacin
de una condicin clnica
crnica.
Tratamiento realizado en
todas las citas.
Rechazo del paciente a
alguna medicacin.
Quejas del paciente.
Interconsultas mdicas o
estomatolgicas.
Derivacin del paciente a
especialistas: periodoncista,
endodoncista, etc

CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Definicin
Es la conformidad o
asentimiento del paciente
(y/o padre, tutor o
encargado) a recibir un
procedimiento
estomatolgico o
intervencin quirrgica
luego de haber recibido y
entendido toda la
informacin necesaria para
tomar una decisin libre e
inteligente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los contenidos mnimos:
Nombre y apellido del paciente y odontlogo que
informa.
Explicar la naturaleza de la enfermedad y su
evolucin natural.
Nombre del procedimiento a realizar,
especificando en qu consiste y como se llevar a
cabo.
Explicar los beneficios que razonablemente se
puede esperar de la ciruga y consecuencia de la
denegacin.
Informacin sobre riesgos de la ciruga, probables
complicaciones, mortalidad y secuelas.

GRACIAS