EMBARAZO MLTIPLE

Embarazo Gemelar
Gestacin simultnea
de 2 fetos

Dicigoto

Monocigoto

Embarazo Multifetal
Gestacin simultnea
de 3 mas fetos

MODALIDADES DE LA
GESTACIN GEMELAR

Gemelos Bicigticos

Segn ciclo ovrico y fecundacin..

vulos del mismo ciclo

IMPREGNACIN

Fecundacin en mismo
coito

Segn ciclo ovrico y fecundacin..

SUPERINPREGNACIN
vulos del mismo ciclo

Superfecundacin

Fecundacin en coitos
diferentes

Segn ciclo ovrico y fecundacin..

SUPERINPREGNACIN
vulos de ciclos distintos

Superfetacin

Ovulacin y fecundacin
durante un embarazo
establecido

Gemelos Bicigticos
Genticamente diferentes.

65-75% de todos EG.

Consecuencia de ovulacin doble y

fecundacin ulterior.

Fa
Fa
ct
ct
or
or
es
es
inf
inf
lu
lu
en
en
cia
cia
do
do
ss

Estimulacin de Gonadotropinas
exgenas o endgenas
RAZA
EDAD MATERNA
PARIDAD
FACTORES FAMILIARES
NUTRICIN MATERNA
AGENTES
FARMACOLGICOS
TCNICAS DE
REPRODUCCIN

Gemelos Monocigotos

Gemelos Monocigticos
Genticamente idnticos y del
mismo sexo.
25-35% de todos EG (edad
materna).
Mayor morbi-mortalidad.
Hiptesis: Fenmeno teratgeno.

Mecanismos

Mecanismos de Gemacin Monocigota

DD
DIVISIN
(POSFECUNDACIN)

ELEMENTOS

FRECUENCIA

MD

MM

Gemelos
unidos
MM

72 horas

3-8 das

8-13 das

13-15 das
(eje
embrionario)

2
embrione
s
2
placentas
2
cavidades
amniticas

2
embriones
1 placenta
2 sacos
amniticos

2
embriones
1 placenta
1 saco
amnitico

Separacin
incompleta

2/3
Sind.
Transf.

1-2%
Mortalidad
prxima al

1/3

1/50 000
partos

DIAGNOSTICO

DIA
DIA
GN
GN
OST
OST
ICO
ICO
DE
DE
PRE
PRE
SUN
SUN
TIV
TIV
OO

Antecedentes de gemelaridad de la embarazada

o de su rama materna.
Intensificacin de molestias generales
Mayor volumen abdominal y exacerbacin de
fenmenos de estasis
AU mayor de lo esperado
Palpacin de mltiples partes fetales y mas de 2
polos fetales

SITUACIN Y PRESENTACIN - FRECUENCIA

DIA
DIA
GN
GN
OST
OST
ICO
ICO
DE
DE
PRE
PRE
SUN
SUN
TIV
TIV
OO

# FETOS

DIA
DIA
GN
GN
OST
OST
ICO
ICO
DE
DE
CER
CER
TEZ
TEZ
AA

#
CIGOTOS

ECOGRAFA
ECOGRAFA
TRANSVAGINAL
TRANSVAGINAL
I Trimestre
2 Vesculas

1 Vescula (5-6 ss)

Embarazo Gemelar

Posible duplicacin
de embrin

LCF a las 6-7 semana: DX CERTEZA

DI
DI
A
A
GG
NN
OO
ST
ST
IC
IC
OO

Gestacin Bicorial Biamnitica

Ecografa en 2D y 3D de embarazo gemelar

de 8,6 semanas

DI
DI
A
A
GG
NN
OO
ST
ST
IC
IC
OO

Gestacin Bicorial Biamnitica

Signo de Lambda

DI
DI
A
A
GG
NN
OO
ST
ST
IC
IC
OO

Gestacin Bicorial Biamnitica

Membrana Interamnitica

DI
DI
A
A
GG
NN
OO
ST
ST
IC
IC
OO

Gestacin Monocorial Biamnitica

Membrana Interfetal Signo enT

DI
DI
A
A
GG
NN
OO
ST
ST
IC
IC
OO

Gestacin Monocorial
Monoamnitica

No hay Membrana Interfetal

DI
DI
A
A
GG
NN
OO
ST
ST
IC
IC
OO

Siameses

Unin abdominal (36 ss)

DI
DI
A
A
GG
NN
OO
ST
ST
IC
IC
OO

Gestacin Mltiple

Inseminacin Artificial (5 ss)

DI
A
A
GG
NN
OO
ST
ST
IC
IC
OO

Gestacin Triple

Gestacin Triple (2
sacos vacios)

ADAPATACIN MATERNA
Complicaciones Maternas

ADAPATACION MATERNA

-hCG
Nauseas y vmitos
50-60%
Volumen sanguneo

Proporcional
Masa eritrocitaria

GC
FC
VS

ADAPATACION MATERNA
Volumen sanguneo
Hierro y Folato

Presin Arterial
15 mmHg en 95% de
pacientes

Crecimiento fetal

Anemia
Preclamsia
10-15% bicoriales
40-50% monocoriales

Volumen de 10 L
Peso de 9.07 Kg
Compresin abdominal y
pulmonar

COMPLICACIONES MATERNAS
Compresin aorto-cava.
Aumento de edemas.
Sndrome varicoso.
Dolores de espalda.
Dificultad de movimiento.
Alteracin tolerancia a HC.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Polihidramnios.
Partos distcicos.
Hemorragia postparto.

CONTROL FETAL
Controles
Clnicos
Analtico
s
Control
de
bienestar
feral

Crecimie
nto fetal

Control
ecogrfic
o

Objetivos del control de embarazo gemelar

o multifetal:
1. Diagnostico precoz del nmero de embriones y
cigocidad.
2. Control como embarazo de riesgo elevado.
3. Prevencin del parto pretrmino.
4. Control neonatal inmediato adecuado.

RESULTADOS DEL EMBARAZO

Complicaciones Fetales

Aborto
Espontneo
Monogocigotico (FR)
Gemelo evanescente
(20-60% en II
trimestre)

Malformaciones
Malformaciones 2%

Anomalas Leves 4%

Frecuencia en alteraciones estructurales en

monocigotos
Schinzel et. al (1979)

Producidas por gemelismo en si

Originada del intercambio vascular entre gemelos
Apiamiento fetal

Peso al nacer
Restriccin de
crecimiento fetal
Parto prematuro

> # fetos

> Grado de
restriccin

Duracin del embarazo

Duracin
de
gestacin
# fetos

Parto prematuro

Embarazo prolongado

COMPLICACIONES SINGULARES

Gemelos Monoamniticos

1%
TASA DE MORTALIDAD FETAL
Cordn enredado.
Anomalas congnitas.
Nacimiento prematuro.
Sndrome de transfusin gemelo-gemelo.

Gemelismo Anmalo

Desdoblamiento incompleto de un embrin en 2 gemelos

separados

Gemelos Conjuntos

Viables: Cesrea
Identificados por ecografa
en II Trimestre

Fin de embarazo: Parto

vaginal

Anastomosis vasculares entre los fetos

Solo en placentas gemelares
monocorionicas
ANASTOMOSIS

Arterioarteriales (75%)
Arteriovenosos
Venovenosas

Gemelo Arcariado

Gemelo
Bomba

Gemelo normal con

manifestaciones de
IC

Gemelo sin corazn

y otras estructuras
Secuencia de perfusin arterial reversa en gemelos

Sndrome de Transfusin Gemelo-Gemelo

Solo en gemelos idnticos monocorinicos diamniticos

Anmico

Policitemico

Restringe su
crecimiento

Hidropesia

Oligoamnios

Polihidramnios

ECOGRAFA

Bolsillo Vertical Mximo (MVP).

TTTS-Etapas:
I: Oligohidramnios (donante) y un MVP de 2 cm o menos y
polihidramnios (receptor) con un MVP de 8 cm o ms. La
vejiga del beb donante todava se puede ver.
II: Polihidramnios y oligohidramnios. La vejiga del gemelo
donante ya no se ve.
III: II y estudios Doppler alterados de la arteria umbilical,
conducto venoso o vena umbilical.
IV: Ascitis e hidropesia manifiesta en cualquiera de los 2
fetos.
V: Fallecimiento de cualquiera de los 2 fetos.

ASISTENCIA AL PARTO
GEMELAR

Asistencia al parto Gemelar

Diagnosticar esttica de fetos al inicio del
parto
No esta contraindicada la induccin.
Monitorizacin Cardiotocogrfica (preintraparto)
Analgesia epidural

Asistencia al parto gemelar

Tiempo entre el 1 y 2 feto no debe ser
excesivo
Mnima mortalidad perinatal: 37-38 ss
Gestaciones menores de 25 ss esperar parto
vaginal

Va de parto
Tener en cuenta:
Nmero de fetos.
Presentaciones fetales.
Edad gestacional.
Peso estimado de cada feto.
Patologa materno y/o fetal.
Capacitacin y medios de cada centro hospitalario.

Presentacin Cefaloceflica

VA VAGINAL

Contraindicado

Complicacin

CESREA

Presentacin Ceflica-no ceflica

EG < 32 ss o
peso < 1500 g

EG > 32 ss o
peso > 1500 g

CESAREA
ELECTIVA

VA VAGINAL

1 feto en presentacin podlica y 2 en

cualquiera las presentaciones
CESAREA ELECTIVA

Indicaciones:
Placenta o tumor previo.
Antecedente de cicatriz uterina.
Pelvis insuficiente.
Embarazo gemelar monoamnitico.
Gemelos unidos.

ASISTENCIA AL PARTO DE
GESTACIONES TRIPLES O MAS

Asistencia a parto Mltiple

VA VAGINAL

Requisitos:
Pelvis suficiente.
Posicin longitudinal del primer feto.
Ausencia de cicatrices uterinas.
Comienzo espontneo del parto despus de la semana

32.

GRACIAS

Referencias Bibliogrficas:
1) F. Garay Cunninham, K. J Leveno. MD, S. L Blooom. Williams Obstetricia:

Embarazo Mltiple. 23va ed. Mxico. McGRAW-HILL INTERAMERICANA

EDITORES SAC. 2011. Seccin 39. p. 859-85.
2) F. Arias y D. Afanador. Embarazo gemelar y mltiple. En: Prez Snchez A.

Donoso Sia E. Obstetricia. 3 a ed. Chile. Mediterraneo Ltda. 2011. p. 562-573.

3) Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. Obstetricia: Embarazo Mltiple. 6 a ed.

Argentina. El Ateneo. 2011. Seccin 9. p. 198-206.

4) Recari Elizalde E, Lara Gonzalez JA, Engels V. El embarazo y el parto gemelar.

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Madrid. Grficas Marte, S.L.. 2011. p.

401-14.