Temas

Mdulo 3
Accidentes. Lneas de investigacin.

Mdulo 4
Lneas de investigacin y reporte de
accidentes

Lneas de Investigacin...
Encontrar

puntos y
causas races que
generaron
Accidentes
Incidentes

Adoptar
medidas
Correctivas
Preventivas

MI

Lneas de Investigacin...

Qu investigar
Quin debe investigar
Etapas de investigacin
Obtencin oportuna de la informacin
Acciones iniciales
Recopilacin de informacin
Anlisis de las causas del acontecimiento
Toma de medidas (correctivas / preventivas)
Informe de la investigacin

Logros de una
investigacin efectiva...

Descripcin del acontecimiento

Permite aclarar evidencias contrapuestas y establece
con precisin y exactitud el acontecimiento.

Identificacin de las causas reales

Encontrar las fuentes de generacin permite beneficios
del tiempo invertido y la minimizacin de recurrencia.

Determinacin de riesgos
Proporciona bases para evaluar frecuencias y gravedad.

Desarrollo de controles
Crear sistemas, estndares o medidas relacionadas al
acontecimiento, aplicadas en el medio ambiente de
trabajo, de lo contrario el acontecimiento aparecern
con sntomas diferentes.

Logros de una
investigacin efectiva...

Identificacin de las tendencias

Analizar las causas races, define las tendencias y
permite tratarlas adecuadamente.

Demostracin de un inters
Genera un clima laboral positivo, brindando
seguridad al personal del rea donde se desarrollo
el acontecimiento, considerando que el personal
cercano siente amenazada su bienestar.

 Qu investigar ?...
Cualquier prdida grave se debe
investigar

lesiones, enfermedades ocupacionales,

incapacidad, daos materiales, incendios,
derrames, robo, vandalismo, etc.

Herramienta de apoyo es el modelo

de causalidad de prdida

Modelo de causalidad
de prdida

Modelo de Causalidad de Prdidas

Falta
de
control

Causas
bsicas

Causas
Inmediatas

El resultado de un accidente es : la prdida

Prdidas ms obvias :
dao a las personas
Dao al inmueble o propiedad

Prdidas ms importantes :
Interrupcin del proceso
Reduccin de ganancias
Prescindir de equipo, maquinaria, materiales

Incidente

Capacidad
Lmite

Prdida

 Quin debe investigar ?

Lo

adecuado
es
formar
un
grupo
multidisciplinario donde se involucren y
participen al menos...

Supervisores,

jefes de rea, responsable del

departamento de seguridad, responsable del
rea mdica, representantes de la comisin de
seguridad, integrantes de las brigadas de
combate de emergencias.

Etapas de la investigacin...

Reaccionar ante el acontecimiento de forma oportuna y positiva

Concurrir inmediatamente al lugar

Dar instrucciones precisas al personal
Mantener alejado al personal no involucrado
Controlar daos. Apoyo de brigadas de auxilio
Apreciar el potencial de prdida y decidir a quin ms informar e involucrar.

Reunir la informacin del acontecimiento

Plantese :

Qu es lo que parece haber sucedido?

A quin entrevistar
Qu equipo, herramienta o personal falta?
Qu o quin no deben estar presentes?
Qu pudo haber fallado?
Antecedentes

Etapas de la investigacin...

Analizar todas causas significativas

Identifique:

Lesiones o dao
Determine los tipos de contacto
Factores personales involucrados
Factores de trabajo intervenido
Seleccione lo que ya averiguo, lo que necesita averiguar y lo que se puede dar en
base al potencial de prdida.

Toma y desarrollo de medidas correctivas

Puede ser necesario

Colocar barreras en caso de suspensin de actividades (evitar otros acontecimientos)

Activar procedimientos de atencin y combate de emergencias.
Redactar ordenes de trabajo
Aplicar acciones y medidas correctivas
Programar acciones con necesidad de aprobacin de presupuesto.

Etapas de la investigacin...

Analizar recomendaciones y conclusiones

El propsito es verificar que se haya identificado y resuelto las causas
races, por ello esta etapa involucra a niveles superiores de la
administracin.
Decidir quin ms debe involucrarse y notificarse
Proporcionar apoyo a los programas y campaas de seguridad.

Seguimiento a las medidas de control

Verificar que las acciones tomadas se cumplan

Seguimiento a las medidas correctivas
Implementacin de medidas preventivas
Verificar que las acciones no desencadenen efectos adversos o
inesperados de ndole indeseada.

Obtencin oportuna
de la informacin

Lograr un cuadro claro de la situacin...

No mantener inters de alguna ndole
Mantener una mente abierta, fuera de
perjuicios
No anteponga nombre o relacin personal /
laboral, rea de trabajo a investigar, etc.

Acciones iniciales
Cmo lograr que se informen los acontecimientos?

Reaccionar en forma positiva

Permita que el trabajador tome conciencia de la importancia de su

labor y su participacin en la investigacin.
Formule preguntas directas, abiertas o coercitivas segn lo
requiera...

Otorgar mayor atencin al desempeo en el control de prdidas

Preste atencin a las acciones y desempeo de las personas que

contribuyen en la investigacin.
Motive a su gente al cumplir los estndares.
Haga saber que la causa puede no ser su responsabilidad directa.

Acciones iniciales
Cmo lograr que se informen los acontecimientos?

Otorgar la toma de conciencia del valor de la informacin de incidentes

Mantener informado al trabajador. Apyese de reuniones de grupo y contactos

personales.
Informe de las mejoras y del seguimiento a las investigaciones realizadas.
Oriente
en
base
a
estos
ejemplos
al
personal
de
las
reas

Muestre su convencimiento personal por medio de la accin

Demuestre por medio de acciones propias, su importancia a los acontecimientos y la

informacin generada.

Resalte la importancia de las cosas pequeas

De importancia a aquello con gran potencial de prdida

Estimule a los trabajadores a combatir la inseguridad con la practica.
De a conocer verbalmente en reuniones de grupo.

Recopilacin de informacin
Como resultado de los acontecimientos se genera una gran
cantidad de informacin, acto a seguir es concentrar la ms
importante.
Las fuentes de informacin permiten obtener lo que se
necesita saber...

Formacin de un cuadro general de la situacin.

Crear una imagen mental general, examinando el lugar de los hechos.

Buscar de qu forma, el personal, los equipos, los materiales y el medio
se encuentran involucrados.
Permite saber por dnde comenzar y qu informacin buscar.

Recopilacin de informacin

Entrevista a testigos.

El testigo es la persona que sabe algo relacionado con

lo sucedido, por eso...

Comienza su lnea de investigacin con los testigos

oculares y con el personal afectado.
La entrevista realizada en el momento inmediato y
oportuno, arroja los sntomas de la situacin o problema.
Es el punto de partida para identificar las causas bsicas.
Recuerde: son estos testigos a quienes se les olvidan los
detalles con ms facilidad.

Recopilacin de informacin

La entrevista

Realcela de forma individual

En un lugar apropiado
Haga que la persona se sienta cmoda
Logre la versin personal del individuo
Plante las preguntas necesarias en el momento oportuno
Brinde retro alimentacin al testigo
Tome nota oportuna de la informacin clave.
Utilice ayuda visual
Finalice en forma positiva
Mantenga un contacto permanente.

Recopilacin de informacin

Reconstruccin de hechos.

Herramienta para hacer que el personal demuestre de qu manera

sucedieron los acontecimientos.
No es muy recomendable, por el riesgo de volver a generar el
acontecimiento.
Utilice esta herramienta cuando...

no haya manera de obtenerla de otro forma la informacin,

cuando sea vital para el desarrollo de medidas correctivas
Para verificacin de los aspectos crticos relacionados con el acontecimiento.

Dibujos y diagramas.

Realice de manera personal, un dibujo o esquema del suceso y del

escenario.
Generar de manera sencilla un ilustracin del escenario
Ahorra tiempo a la investigacin.

Recopilacin de informacin

Evaluacin del equipo.

En caso de estar involucrada maquinaria, herramienta y

materiales, verifquelos .
Recuerde que las acciones de las personas a menudo
son el resultado de operar equipo en malas condiciones.

Revisin de documentacin.

Actas,
registros
de
capacitacin,
libros
de
mantenimiento,
procedimientos
de
trabajo,
son
documentos de ayuda para identificar causas bsicas.
Identifique informacin en ellos, que puedan significar
controles.

Recopilacin de informacin

Fotografas del acontecimiento.

Tome fotos, revelan cosas acerca del acontecimiento y ahorran tiempo en

redactar notas y realizar diagramas
Apoyan los programas de induccin y capacitacin del personal.
Tome fotos de todos los ngulos.Sirve de orientacin.
Tome fotos generales y secuenciales, seguidas de acercamientos y muy
cercanos al rea o punto donde ocurri exactamente el acontecimiento.
(enfoque el dao, deterioro o lesin)

Anlisis de fallas de material, herramientas, insumos

Apoyo del modelo de causalidad de prdida y habilidad en la aplicacin de

cualquiera de las tcnicas para la identificacin de actos y condiciones
inseguras, adems de las causas prximas y causas bsicas.
(anlisis de riesgos y peligros)

Anlisis de las causas del

acontecimiento

Diagrama de factores causales

Anote los factores causales

Enliste las prdidas y lesiones, enfermedades,

daos, etc.
Anote todos los contactos en forma de energa o
de sustancias causales de la prdida.
Debajo de cada prdida, anote el tipo de control
de prdida post-contacto.

Toma de medidas
(correctivas /
preventivas)
Atender las causas bsicas. El adoptar medidas disminuyen la probabilidad
de ocurrencia y la reduccin de la gravedad de la lesin o dao.

Provisorias

Slo corrigen los sntomas, es decir las acciones y

condiciones sub estndares.
Acciones realizadas mientras se adquiere o reparan los equipos o reas
involucradas.
Acciones emergentes

Definitivas

Resuelven efectivamente un problema.

Corrigen factores personales y de trabajo
Corrigen omisiones en procedimiento, reglamentos y estndares adems de velar
por su cumplimiento.

Informe de la
investigacin
Formulario estndar
Redaccin efectiva
Informacin oportuna
Responsables