Servicio de Ciruga General

Embriologa
Pared abdominal a partir de placa lateral del

mesodermo intraembrionario
Capa esplcnica: formacin de vsceras
Capa somtica: pared abdominal
Se aproximan los componentes de la pared
abdominal
cordn umbilical
Final del tercer mes de gestacin paredes
corporales cerradas, excepto anillo umbilical

Anatoma
9 capas en pared

abdominal

Piel
Tejido subcutneo
Fascia superficial
Msculo oblicuo externo
Msculo oblicuo interno
Msculo transverso del
abdomen
Fascia endoabdominal o
transversal
Tejido adiposo y areolar
extraperitoneal
(preperitoneal)
Peritoneal

Anatoma; tejido
subcutneo
Fascia de Camper
Capa superficial de
grasa subcutnea

Fascia de Scarpa
Tejido conjuntivo
fibroso
Se contina con la
fascia lata del muslo

Anatoma; msculos
y fascias de
revestimiento
Msculos: oblicuos

externo e interno,
transverso

Originan vaina del

msculo recto en cara

anterior

Aponeurosis del oblicuo

externo cubre cordn

espermtico (ligamento
inguinal o de Poupart)

 Anatoma;

msculos y fascias
de revestimiento
Hernias crurales: se

abren detrs del

ligamento inguinal

Hernias inguinales:

se abren por
delante y encima
del ligamento
inguinal

Anatoma; msculos y
fascias de revestimiento
Aponeurosis de oblicuo

interno se divide en lminas

anterior y posterior de
revestimiento del msculo
recto del abdomen, encima
de lnea semicircular
Debajo de lnea semicirular,
aponeurosis de oblicuo
interno anterior al msculo
recto del abdomen
Fascculos musculares
inferiores de oblicuo interno
forman msculo cremster

 Anatoma;

msculos y fascias de
revestimiento
Fascia transversal cubre superficie

profunda de msculo transverso del

abdomen
Forma revestimiento fascial completo,
integridad estructural de la pared
abdominal
Por definicin, hernias obedecen a
defecto de la fascia transversal

Anatoma;
msculos y fascias
de revestimiento
Msculos rectos del

abdomen soportan
pared del abdomen y
protegen su
contenido
Contenidos dentro de
la vaina del recto
Separados por lnea
alba

Anatoma; espacio
preperitoneal y
peritoneo
Situado entre fascia

transversal y peritoneo
parietal, contiene:
Arteria y vena epigstricas
inferiores
Ligamentos umbilicales
mediales
Ligamento umbilical medio
Ligamento falciforme del
hgado

Peritoneo parietal, capa

ms interna de pared
abdominal

Anatoma; vasos y
nervios de pared
abdominal
Vascularizacin
Pared anterolateral:
irrigacin arterial de
seis ltimas
intercostales y cuatro
lumbares, epigstrica
superior e inferior y
arterias ilacas
circunflejas profundas

Anatoma; vasos y
nervios de pared
abdominal
Vascularizacin
Drenaje venoso: venas
superficiales
supraumbilicales
desembocan en vena
cava superior, venas
infraumbilicales
desembocan en la
vena safena
Vena paraumbilical, su
dilatacin = cabeza de
medusa

Anatoma; vasos y
nervios de pared
abdominal
Vascularizacin
Drenaje linftico: regin
supraumbilical drenan
hacia los ganglios
axilares, regin
infraumbilical drenan
hacia los ganglios
inguinales superficiales
Vasos linfticos del
hgado se comunican
con pared abdominal
Hepatocarcinoma =
adenopata de la
hermana Mara Jos

Anatoma; vasos y
nervios de pared
abdominal
Invervacin
Seis nervios torcicos
superiores dan
sensibilidad cutnea a
nivel de esternn
Nerios 7 y 8 emiten
ramos motores para los
msculos de pared
abdominal
10 nervio, piel de ombligo
12 nervio, piel de
hipogastrio

Anomalas congnitas;
hernias umbilicales
Onfalocele
Defecto infundibular de la
porcin central del
abdomen, protuyen las
vsceras en la base del
cordn umbilical
Fallo en la fusin de la
musculatura abdominal
Defecto cubierto slo por
peritoneo, y amnios
50-60% asociado a otras
anomalas congnitas de
esqueleto, tubo digestivo,
sistema nervioso, aparato
genitourinario y sistema
cardiovascular

Anomalas
congnitas; hernias
umbilicales
Gastrosquisis
Rotura de la membrana
umbilical que permite
la herniacin del
intestino fuera de la
cavidad abdominal
Intestino no est
cubierto ni por piel ni
por amnios

 Anomalas

congnitas; hernias
umbilicales
Hernia umbilical del lactante
Das o semanas despus de cada de mun
umbilical
Cubierta por piel
La mayora remite en 24 meses
Reparacin quirrgica si hernia persiste ms
de 3 o 4 aos

 Anomalas

congnitas; hernias
umbilicales
Hernia umbilical adquirida
Aparece mucho despus del cierre del anillo
umbilical
Se debe al debilitamiento del tejido cicatricial
No remite espontneamente, aumenta poco a
poco
Estrangulacin es una complicacin
importante

 Anomalas

congnitas; anomalas
derivadas de la persitencia del
conducto onfalomesentrico
Divertculo de Meckel
Persitencia del extremo intestinal del conducto
En borde antimesentrico de intestino delgado
(leon)
Regla del dos: 2% de poblacin, a dos pies (60
cm) de vlvula ileocecal, suelen medir 2 pulgadas
(5 cm) y contiene dos tipos de mucosa ectpica
Complicaciones: inflamacin, perforacin,
hemorragias u obstrucciones

 Anomalas

congnitas; anomalas
derivadas de la persitencia del
conducto onfalomesentrico
Fstula enterocutnea
Salida de meconio y de moco a partir del
ombligo en los primeros das de vida
Plipo umbilical
Seno umbilical
Quiste umbilical

 Anomalas

congnitas; anomalas por

la persistencia del alantoides
Uraco, porcin intraabdominal del

alantoides
Persistencia del uraco
Fstula vesicocutnea, con aparicin de orina
en el ombligo
Quiste extraperitoneal del uraco, con masa
hipogstrica
Seno del uraco, con drenaje de moco

Anomalas adquiridas de la pared abdominal

Distasis de los rectos
Adelgazamiento de lnea alba en epigastrio con
protusin de pared anterior

Hernias de la pared anterior del abdomen

Hernias epigstricas
Hernias de Spigel

Hematoma de la vaina del recto

Dolor abdominal agudo y masa en pared abdominal
Ms en mujeres y adultos mayores
Signo de Cullen y de Grey Turner

 Neoplasias

malignas de la pared

abdominal
Tumor desmoide (fibromatosis agresiva)
Espordico o como parte de la poliposis
adenomatosa familiar (PAF)
Superficial (fascial), tambin llamada
fibromatosis de Dupuytren: crece lentamente,
pequeo, no invade
Profundo (musuloaponeurtico): crece rpido,
gran tamao, afecta msculos de tronco y
extremidades

 Neoplasias

malignas de la pared

abdominal
Tumor desmoide (fibromatosis agresiva)
Aparecen en mujeres jvenes durante el
embarazo, o durante el ao siguiente al parto
Funcin reguladora de los estrgenos
Pacientes con masa expansiva indolora
Infiltracin difusa que tiene a recidivar
localmente
Metstasis sistmicas poco frecuentes
Tratamiento: reseccin completa (+ radioterapia)

 Neoplasias

malignas de la pared

abdominal
Sarcoma de la pared abdominal
Subtipos: liposarcoma, fibrosarcoma,
rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma e
histiocitoma fibroso maligno
Los de la pared abdominal se presentan como
masa indolora

 Neoplasias

malignas de la pared

abdominal
Sarcoma de la pared abdominal
Sospechar neoplasia maligna de la pared
abdominal cuando:
Lesiones irreductibles que surgen de debajo de la
aponeurosis superficial
Ms de 5 cm de dimetro
Aumento de tamao reciente
Fijacin a la pared abdominal
Fijacin a los rganos del abdomen

 Sntomas

de las enfermedades
intraabdominales referidos a la
pared abdominal
Dolor visceral
Inflamacin, distensin o isquemia
Dolor sordo en epigastrio, periumbilical o
hipogastrio
Se caracteriza por espasmos, ardor o
retortijones
Efectos vegetativos secundarios

 Sntomas

de las enfermedades
intraabdominales referidos a la
pared abdominal
Dolor somatoparietal
Inflamacin del peritoneo parietal
Intenso y localizable
Dolor en apendicitis aguda: visceral inicial
(periumbilical), seguido de somatoparietal
(punto de McBurney)

 Sntomas

de las enfermedades
intraabdominales referidos a la pared
abdominal
Dolor referido
En regiones anatmicas alejadas del rgano
afectado
Dolor de hombro por irritacin del diafragma
Dolor escapular asociado a enfermedad aguda
biliar
Dolor testicular o en labios genitales por
inflamacin retroperitoneal

Anatoma
Superficie de 1 a 1.7 m2
Peritoneo parietal y visceral
Ligamentos o mesenterios peritoneales:

Ligamentos coronario,
Gastroheptico,
Hepatoduodenal,
Falciforme,
Gastroclico,
Duodenoclico,
Gastroesplnico,
Esplenorrenal
Frenoclico,
Mesocolon transverso
Mesenterio de intestino delgado

 Anatoma
Espacios intraabdominales:

Subfrnico derecho e izquierdo

Subheptico
Supramesentrico e inframesentrico
Desfiladeros paraclicos derecho e izquierdo
Pelvis
Trascavidad de los epiplones

Irrigacin
Peritoneo visceral: vasos sanguneos esplcnicos
Peritoneo parietal: vasos intercostales,
subcostales, lumbares e ilacos

 Fisiologa
Controla cantidad de lquido
Propicia secuestro y eliminacin de

bacterias
Normalmente <100 ml de lquido seroso

estril

 Ascitis
Fisiopatologa y Etiologa
Acumulacin patolgica de lquido en cavidad
peritoneal
Cirrosis, responsable del 85%
Factores implicados: retencin renal de sodio y agua
y la hipertensin portal
Enfermos con neoplasias malignas:
Metstasis hepticas
Focos de clulas malignas liberan lquido rico en protenas
Obstruccin de vasos linfticos retroperitoneales por el
tumor ocasiona rotura de los conductos y salida de lquido
viscoso

Escape de jugo pancretico o de bilis a la cavidad

 Ascitis
Manifestaciones clnicas
Abdomen globoso y prominente, con matidez
en los flancos
Matidez a la percusin = 1.5 L de lquido
Signos de cirrosis
Eritema palmar
Circulacin venosa colateral llamativa y tortuosa
Araas vasculares mltiples

Signos de insuficiencia cardaca congestiva

 Ascitis
Anlisis de lquido asctico
Paracentesis, mtodo ms rpido y rentable para
conocer la causa
Preferible en cuadrante inferior izquierdo
Contraindicaciones: CID o fibrinlisis clnicamente
manifiesta
Aspecto macroscpico: amarillento y transparente
>250 neutrfilos/mm3 = proceso inflamatorio agudo
(peritonitis bacteriana espontnea)
Gradiente de albmina entre suero y lquido asctico
> 1.1 g/dL
>1.1 g/dL

Hipertensin portal
No hay hipertensin portal

 Ascitis
Tratamiento de la ascitis en pacientes

cirrticos

Restriccin de sodio

Diurticos

Paracentesis

 Ascitis
Tratamiento de la ascitis en pacientes

cirrticos

Restringir a 2 g/da el sodio de la dieta

Deben perder 78 mmol/da de sodio en orina
Espironolactona y furosemida 100:40
Paracentesis con infusin intravenosa de
albmina durante la misma

 Ascitis
Ascitis quilosa
Obstruccin de conductos linfticos, exudado de
quilo
Salida de quilo por fstula linfoperitoneal
Exudacin de quilo por paredes de megalinfticos
retroperitoneales

Causa ms frecuente en adultos son las

neoplasias malignas intraabdominales que

obstruyen los conductos (linfoma)
Distensin abdominal indolora
Paracentesis:
aspecto
lechoso,
alto
contenido de protenas y grasa

 Peritonitis
Primaria: infeccin por bacterias,

clamidias, hongos o micobacterias

Secundaria: consecuencia de las
perforaciones

Enfermedad ulcerosa pptica perforada

Apendicitis aguda perforada
Divertculos perforados de colon
Enfermedad plvica inflamatoria

 Peritonitis
Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)
Infeccin sin foco intraabdominal identificable
Patgenos:
E. coli y Klebsiella pneumoniae
Nios con ascitis: Streptococcus del grupo A,
Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae

Diagnstico: > 250 neutrfilos/mm3 en lquido

de ascitis en situacin clnica compatible
Inicar tratamiento emprico con antibitico de
amplio espectro, cefalosporina de tercera
generacin

 Peritonitis
Peritonitis tuberculosa
Peritoneo como sexto lugar de tuberculosis
extrapulmonar
Reactivacin de enfermedad peritoneal latente
Padecimiento crnico
Aumento de permetro abdominal secundario
a ascitis en ms del 80% de los casos
Dolor abdominal vago y difuso
60% con sntomas constitucionales

 Peritonitis
Peritonitis tuberculosa
Prueba cutnea de tuberculina positiva
GASA en lquido asctico >1.1 g/dL, con
aumento de eritrocitos y leucocitos a
expensas de linfocitos
Diagnstico por laparoscopia con biopsia
peritoneal dirigida
Ndulos blanquecinos dispersos por peritoneo
visceral y parietal (granulomas caseosos)

 Peritonitis
Peritonitis asociada con la dilisis

peritoneal ambulatoria crnica

Dolor abdominal, fiebre y dializado peritoneal
opaco con >100 leucocitos/mm3 , ms de la
mitad neutrfilos
75% microorganismos grampositivos
Staphylococcus epidermidis

 Neoplasias

malignas del peritoneo

Primarias
Mesotelioma maligno y subtipos
Secundarias (la mayora)
Metstasis de carcinoma gastrointestinal
Estmago, colon o pncreas

Urogenital
Ovario

Extraabdominal
Mama

 Neoplasias

malignas del peritoneo

Mesotelioma peritoneal maligno

Neoplasia primaria ms comn
Estado avanzado al momento del diagnstico
Dolor abdominal, ascitis y prdida de peso
50-70% antecedente de exposicin a asbesto
Invade superficies peritoneales
Confinado al abdomen

 Neoplasias

malignas del peritoneo

Seudomixoma peritoneal
Se origina a partir de adenocarcinoma de
ovario o de apndice perforados
Tumor secretor de moco
Ms en mujeres, 50-70 aos de edad
Sntomas tardos, dolor y distensin
abdominal

Embriologa,
Anatoma y Fisiologa
Epipln menor
Borde libre forma borde
anterior de hiato de
Winslow
Borde libre: conducto
heptico comn, vena
porta y arteria heptica
Epipln mayor
Delantal epiploico
Eliminacin de

sustancias extraas y
de lsa bacterias

 Enfermedades

Epiploicas

Quistes epiploicos
Secundarios a obstruccin de conductos linfticos
No complicados: mesogastrio, se desplazan, lisos, no dolor
Complicados: ms en infancia; torsin, infeccin o rotura

Torsin e infarto epiploicos

Primaria (lado derecho) o secundaria (hernia, tumor o
bridas)
Ms en hombres, cuarta y quinta dcada de la vida
Dolor abdominal localizado en lado derecho

Neoplasias epiploicas
Infartos y transposiciones epiploicos (parche

Graham)

Cierre de lcera perforada con parche

 Enfermedades

del mesenterio

Quistes mesentricos
Quistes mesoteliales son los ms comunes
Contienen quilo o lquido seroso claro
Localizacin: mesenterio 60%, colon 40%
Ms en mujeres adultas
Dolor abdominal, fiebre y vmitos
Masa mesogstrica a la exploracin
abdominal

 Enfermedades

del mesenterio

Linfadenitis mesentrica aguda

Dolor agudo en la fosa ilaca derecha, con
adenopatas mesentricas y una apndice
normal
Diagntico al momento de la
apendicectoma
Yersinia enterocolitica enla infancia

 Enfermedades

del mesenterio

Paniculitis mesentrica
Necrosis grasa, inflamacin aguda y crnica, y fibrosis
Engrosamiento marcado del mesenterio, con zonas
irregulares de cambio de color (necrosis grasa)
Ms en hombres, quinto decenio de la vida
Diagnstico incidental por estudios de imagen
Caractersticas topogrficas
Masa en base de mesenterio (seudocpsula tumoral)
Tejido adiposo alrededor de vasos mesentricos (anillo
adiposo)
Vasos mesentricos atravesando la masa adiposa
Masa abdominal que desplaza asas intestinales sin invadir

 Hernias

intraabdominales (internas)

Hernias internas por defectos en el desarrollo

Hernias mesoclicas (o paraduodenales)
Intestino delgado se hernia detrs del mesocolon
Derechas o izquierdas en 75%
Sntomas de obstruccin aguda o crnica de intestino
delgado

Hernias mesentricas
El intestino se hernia a travs de un orificio anmalo del
mesenterio del intestino delgado o del colon
Cerca de unin ileoclica, lugar ms comn
Obstruccin intestinal

Hernia mesoclica
derecha

Hernia mesoclica

Hernia mesoclica
izquierda

Hernia mesoclica

 Hernias

intraabdominales (internas)

Hernias internas adquiridas

Defectos mesentricos anmalos despus de
intervenciones quirrgicas o traumatismos
Herniacin de intestino delgado y obstruccin
intestinal

 Neoplasias

malignas del mesenterio

Lo ms comn, son metstasis de

adenocarcinoma intraabdominal
Desmoide mesentrico
Primaria maligna ms comn
Comn en poliposis adenomatosa familiar

 Anatoma
Entre pared posterior y peritoneo parietal

posterior, desde diafragma hasta suelo de

la pelvis
Fosa lumbar
Glndulas suprarrenales, rioes, colon
ascendente y descendente y duodeno

Fosa ilaca
Vasos ilacos, urter, nervio genitofemoral, vasos
espermticos u ovricos y ganglios linfticos
ilacos

 Abordajes

quirrgicos retroperitoneales

Aorta, vena cava, vasos ilacos, riones y

glndulas suprarrenales
Extirpaciones (suprranelectoma y
nefrectoma), aneurismorrafias articas y
trasplantes de rin
Ventajas:

Menos leo postoperatorio

Ausencia de bridas
Menos prdida de lquido
Menos complicaciones respiratorias

 Abscesos

retroperitoneales

Primarios
Por propagacin hematgena
Secundarios
Infeccin de rgano adyacente
Infecciones de
Rin: monomicrobianas, bacilos gramnegativos
Proteus mirabilis y E. coli

Tubo digestivo
E. coli, Enterobacter, enterococos y anaerobios como
Bacteroides

 Abscesos

retroperitoneales

Sntomas: dolor abdominal o en el

flanco, fiebre y escalofros, malestar

general y prdida de peso
Sntomas duran ms de 1 semana
Frecuente enfermedades crnicas
asociadas
Tratamiento: antibiticos y drenaje
adecuados

 Hematomas

retroperitoneales

Por traumatismo contuso o penetrante,

aneurisma de aorta abdominal o arterias

viscerales, o despus de anticoagulacin
Dolor abdominal o en el flanco,
irradiacin a ingle, labios genitales o
escroto
Masa palpable e leo

 Fibrosis

retroperitoneal

Proliferacin de tejido fibroso

Idioptico 70% (enfermedad de Ormond)
Espacio central y paravertebral entre

arterias renales y sacro

Diagnstico por historia clnica y
urografa intravenosa
Suele ser bilateral

 Neoplasias

malignas
retroperitoneales
Crecimiento extracapsular de neoplasia

primaria en rgano retroperitoneal

Neoplasia primaria de clulas germinales
Neoplasia primaria del sistema linftico
Metstasis a un ganglio linftico
Neoplasia maligna de los tejidos blandos
del retroperitoneo

 Sarcoma

retroperitoneal

Neoplasia maligna primaria ms comn

del retroperitoneo
Masa abdominal asintomtica
TC e IRM para tamao y localizacin
precisa
Diagnstico histolgico por biopsia si se
sospecha linfoma o tumor de clulas
germinales