ENFERMEDAD

PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA
(EPOC)
E.M.H. JHOAN OSMAR BRIONES MELNDEZ
E.M.H. CRISTIAN CABANILLAS ANGULO

INTRODUCCIN
EPOC:
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una de las causas
ms frecuentes de muerte e invalidez en el mundo.
Estado patolgico que se caracteriza por una limitacin del flujo del aire
que no es del todo reversible.
Incluye el enfisema, un cuadro que se define en trminos anatmicos y
que se caracteriza por destruccin y ensanchamiento de los alveolos
pulmonares; la bronquitis crnica, un cuadro que se define en trminos
clnicos por tos crnica productiva, y la enfermedad de las vas
respiratorias finas, en la que se estrechan los bronquios finos,
Cuando hay una obstruccin duradera del flujo de aire.
Se caracteriza por un proceso inflamatorio que produce una
obstruccin poco reversible de las vas areas pequeas, as como
destruccin de las paredes alveolares, y en su patogenia interviene
elementos tanto genticos como, sobre todo, ambientales,
especialmente la exposicin al humo del tabaco.

DEFINICIN
GOLD: Un proceso patolgico caracterizado por una
limitacin
del
flujo
respiratorio
que
no
es
completamente reversible. La limitacin al flujo
respiratorio es, por lo general, progresiva y se asocia
con una respuesta inflamatoria anormal a partculas o
gases nocivos.
SEPAR: especifica que la reaccin anmala es
secundaria a la inhalacin de humo de tabaco.
ATS/ERS: aade que la enfermedad es prevenible,
tratable y se acompaa de consecuencias sistmicas
significativas.
COSIO.B. EPOC. Archivos de
bronconeumologia.2007;43(Supl 2):15-23

 En general:

EPIDEMIOLOGA

Las enfermedades respiratorias crnicas representaron el 6,3% de los YLD

(aos vividos con enfermedad, o years lived with disease) mundiales, y
su mayor contribuyente es la EPOC (29,4 millones de YLD)
Las enfermedades respiratorias crnicas como grupo representaron el
4,7% de los DALY (aos de vida perdidos ajustados por discapacidad, o
disability-adjusted lost years) global.

Respecto a la EPOC:
En el ranking mundial de causas de muerte, las enfermedades
respiratorias representan 4 (o 5) puestos dentro de los 10 primeros. La
EPOC subi del cuarto puesto en 1990 al tercero en 2010.
La actualizacin del GBD 2010 indica un incremento del nmero de
personas con EPOC desde la anterior cifra en 1990 de 210 millones de
personas con EPOC en todo el mundo, a la actual de 328.615.000 con
EPOC (168 millones en varones y 160 millones en mujeres).
Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol.
2014;50(Supl 1):1-16

FACTORES DE RIESGO

AMBIENTALES:

INFECCIONES DE LAS VIAS

RESPIRATORIAS
EXPOSICIN LABORAL
CONTAMINACIN ATMOSFRICA
EXPOSICIN PASIVA O
SECUNDARIA AL HUMO DEL
TABACO.

DEPENDIENTES DEL HUESPED:

GENTICOS
TABAQUISMO
REACTIVIDAD DE LAS VIAS
RESPIRATORIAS.

BRAUNWALD, Harrison. Principios de Medicina Interna. Tomo II. 18 Edicin.

Espaa. Mc Graw-Hill Interamericana.2013.Pag.2151-2160.

PATOGENIA
MECANISMOS:
1. AFLUJO DE CLULAS INFLAMATORIAS AL PULMN.
2. DESEQUILIBRIO
ENTRE
LA
PROTEOLTICA Y ANTIPROTEOLTICA.

ACTIVIDAD

3. ESTRS OXIDATIVO.
4. APOPTOSIS DE LAS CLULAS ESTRUCTURALES.

COSIO.B. EPOC. Archivos de bronconeumologia.2007;43(Supl 2):

COSIO.B. EPOC. Archivos de

MECANISMO INFLAMATORIO
PASOS:
1: RESPUESTA INICIAL AL HUMO DEL CIGARRILLO
2 ACTIVACIN DE LAS CELULAS T Y LA
PROLIFERACIN
3 REACCIN INMUNE ADAPTATIVA

COSIO.M.SAETTA.M.AGUSTI.A. Immunologic Aspects of

Chroni Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med.

1: RESPUESTA INICIAL AL HUMO DEL CIGARRILLO

COSIO.M.SAETTA.M.AGUSTI.A. Immunologic Aspects of Chroni Obstructive Pulmonary

Disease. N Engl J Med. 2009;360:2445-54.

2 ACTIVACIN DE LAS CLULAS

T Y LA PROLIFERACIN

COSIO.M.SAETTA.M.AGUSTI.A. Immunologic Aspects of Chroni Obstructive Pulmonary

Disease. N Engl J Med. 2009;360:2445-54

REACCIN INMUNE ADAPTATIVA

COSIO.M.SAETTA.M.AGUSTI.A. Immunologic Aspects of Chroni Obstructive Pulmonar

Disease. N Engl J Med. 2009;360:2445-54

DESEQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD PROTEOLTICA Y ANTIPROTEOLTICA

NEUTROFILOS:
ELASTAS, PROTEASAS3, SERINPROTEASAS

ENFISEMA

MACROFAGOS:
MMP; MMP1(COLAGENSA), MMP-9
(GELTINASA B), MMP-2;
MMP-12
ANTIPROTEASAS:
ALFA-1-ANTITRIPSINA;
SLPI.
TIMP-1; TIMP-2Y TIMP-3
COSIO.B. EPOC. Archivos de

TNFALFA

ESTRS OXIDATIVO

INDUCE LA
ACTIVIDAD DE
NF-KB
EL HUMO DEL
TABACO

TNF-ALFA;
IL-8
RADICALES DE
OXIGENO

MACROFAGOS
Y NEUTROFILOS

MECANISMOS
ALTERACION DE LA
ACTIVIDAD ENZIMATICA
ANTIELASTOLITICA

EXACERBACIONES
: INFECCIONES

HIPERSECRESIN MUCOSA
EDEMA ALVEOLAR
BRONCOCONSTRICCION
COSIO.B. EPOC. Archivos de

ACCIN
DIRECTA

APOPTOSIS, REPARACIN Y REMODELACIN

APOPTOSIS

CELULAS
ENDOTELIALES

FACTORES DE
CRECIMIENTO
ENDOTELIAL
VASCULAR

RESPUESTA A
SEALES
EXTRACELULARES

(Fas, FNT)

VIA INTINSECA

LIBERA
CITOCROMO C

ESTIMULOS
CITOLITICOS
EXTERNOS

PERFORINAS Y
GRANZIMAS B;
POR CEL T

ENFISEMA

COSIO.B. EPOC. Archivos de

FISIOPATOLOGA
Disminucin persistente del flujo espiratorio forzado.
Incrementos
del
volumen
residual
y
del
cociente
volumen
residual/capacidad pulmonar total.
Distribucin desigual de la ventilacin y desigualdad en el cociente
ventilacin/ riego.
1. Obstruccin de las
vas respiratorias

2. Hiperinsuflacin

3.

Intercambio de
gases

BRAUNWALD, Harrison. Principios de Medicina Interna. Tomo II. 18 Edicin.

Las personas con obstruccin del

flujo vinculada a EPOC muestran un
menor cociente FEV1/FVC a largo
plazo.
hay atrapamiento de aire
(incremento del volumen residual y del
cociente entre el volumen residual y la
capacidad pulmonar total) e
hiperinsuflacin progresiva (mayor
capacidad pulmonar total) en las etapas
tardas dispar
de la enfermedad.
ventilacin
y la desigualdad
entre la ventilacin y el riego
sanguneo.
La desigualdad entre ventilacin y riego
sanguneo explica, en esencia, toda la
disminucin de la Pao2

MANIFESTACIONES
CLNICAS
ANAMNESIS:
SNTOMAS:
tos, produccin de
esputo y disnea con el
ejercicio

Son muy difciles en sujetos

con EPOC las actividades
que incluyen un trabajo
intenso de los brazos,
sobre todo a nivel del
hombro o por encima de
este.
El individuo tolera mejor
las actividades que le
permiten usar los brazos
por debajo del hombro y
utilizar
los
msculos
accesorios
de
la

SIGNO PRINCIPAL DISNEA

CADA VEZ MAS INTENSA
CON EL EJERCICIO

HIPOXEMIA

BRAUNWALD, Harrison. Principios de Medicina Interna.

Tomo II. 18 Edicin. Espaa. Mc Graw-Hill

EXAMEN FSICO

INSPECCIN:

MANCHAS DE NICOTINA EN LAS

UAS DE LAS MANOS.

TORAX EN TONEL

POSTURA EN TRIPODE

CIANOSIS EN LOS LABIOS Y LECHOS

UNGUEALES

ENFISEMA: RESOPLADORES
ROSADOS

BRONQUITIS: OBESOS
CIANOTICOS

PESO
MASA DE MUSCULOS
TEMPORALES
PERDIDA DEL TEJIDO
SUBCUTANEO

ADIPOSO

DESPLAZAMIENTO PARADOJICO DE
LA PARRILLA COSTAL HACIA
ADENTRO CON CADA INSPIRACION.

PALPACIN
vibraciones vocales
disminuidas.
PERCUSIN

Hipersonoridad global
Desaparicin o gran reduccin
de la matidez cardiaca
Disminucin de la excursin
del diafragma
.AUSCULTACIN

Disminucin del murmullo

vesicular con sibilancias
espiratorias.
prolongacin de la fase
espiratoria.
BRAUNWALD, Harrison. Principios de Medicina Interna. Tomo II. 18
Edicin. Espaa. Mc Graw-Hill Interamericana.2013.Pag.2151-2160.

VIII. DIAGNSTICO Y
CLASIFICACIN DE LA EPOC

INDICADORES PRINCIPALES PARA CONSIDERAR EL DIAGNSTICO

Tabla A.1. Indicadores principales para el diagnstico de EPOC

Factor de riesgo:
> 40 aos de edad
Historia de tabaquismo
Historia de exposicin a biomasa (humo de lea)
Historia de exposicin a otros humos, gases, polvos o sustancias qumicas

Sntomas:
Disnea
Tos crnica con o sin expectoracin
Patrn funcional obstructivo: VEF1/CVF postbroncodilatador < 70%

FACTORES DE RIESGO PARA EPOC

FACTORES DE RIESGO PARA EPOC
Adems de los factores ya mencionados, tambin se ha reportado
que el asma y la hiperreactividad bronquial son factores de riesgo
para EPOC; otros como la deficiencia de alfa-1 antitripsina no la
encontramos en nuestro pas. Las guas para el diagnstico y
tratamiento de la EPOC GOLD (por sus siglas en ingls Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) han agrupado a
los factores de riesgo en aquellos que estn directamente
relacionados con el husped y los exposicionales o ambientales.

SNTOMAS DE LA EPOC
Aunque por mucho tiempo la definicin de EPOC estuvo basada exclusivamente en la
limitacin al flujo areo, la estrategia GOLD 2011 entre otras, han cambiado sobre
todo el concepto de la gravedad de la enfermedad tomando en cuenta a los sntomas
y la historia de exacerbaciones, ya que precisamente el impacto de los sntomas es lo
que determina la calidad de vida del paciente. Es por los sntomas que una persona
acude a consultar al mdico.

EVALUACIN DE LOS SNTOMAS

Para evaluar la disnea se puede usar, entre otras,

la escala del Consejo de Investigacin Mdica. La
versin modificada se identifica por sus siglas en
ingls (mMRC de Modified Medical Research
Council). La escala mMRC evala a la disnea en
reposo.

Anexo 1.Escala de disnea de la Medical Research Council modificada

(mMRC)
Por favor marque con una X slo la opcin de la circunstancia que ms se asemeje a su
falta de aire

(1) Siento falta de aire slo al hacer ejercicio muy intenso

(2) Me siento agitado o con falta de aire cuando apresuro el paso o camino
subiendo una pendiente suave
(3) Camino ms despacio que la gente de mi misma edad debido a la falta de
aire, tengo que parar a tomar aire cuando camino a mi propio ritmo
(4) Me detengo a respirar cuando camino ms de 100 metros o despus de
haber caminado algunos minutos
(5) No puedo salir de la casa porque me falta el aire, o me falta el aire
cuando me visto o me desvisto

Otro instrumento para medir sntomas y calidad de vida es el Cuestionario de

Evaluacin de EPOC, que se conoce como CAT(de las siglas en ingls, COPD
Assessment Test). Esta es una prueba de evaluacin integral de sntomas y
calidad de vida de la EPOC. El CAT cuenta con 8 reactivos de medicin
unidireccional que evala el dao del statusde salud en la EPOC. Esta
evaluacin se muestra en el Anexo 2.

ESTUDIOS DIAGNSTICOS
ESPIROMETRA
Para hacer el diagnstico de la EPOC, es indispensable realizar una
espirometra pre y postbroncodilatador y la caracterstica funcional
esencial en estos pacientes es la obstruccin persistente al flujo areo, la
cual se evala con la relacin VEF1 /CVF (capacidad vital forzada)
disminuida.
Hasta la actualidad la estrategia GOLD 2011 contina utilizando la
relacin VEF1 /CVF < 70% para diagnosticar a un sujeto con EPOC(ver
anexo3).

Tabla D.1. Clasificacin de la severidad funcional de la EPOC

segn GOLD
Grado
Caractersticas
I Leve
VEF1>80%
II Moderado
VEF1 >50 y < 80% del predicho
III Severo
VEF 1>30 y < 50% del predicho
IV Muy severo
VEF1< 30%, o < 50% del predicho con
presencia de insuficiencia respiratoria
(PaO2< 60 mmHg) y/o presencia de cor pulmonale

En cualquier grado se asume que la relacin VEF1/CVF es < a

70%

 RADIOGRAFA DE TRAX
La radiografa de trax se debe realizar en un sujeto que se sospecha con EPOC para descartar otros
diagnsticos, tales como bronquiectasias, cncer pulmonar, principalmente.
OXIMETRA DE PULSO Y/O GASOMETRA ARTERIAL
La oximetra de pulso es un mtodo no invasivo y muy sencillo que puede realizarse en todos los
pacientes con EPOC, mide la concentracin de oxgeno de la hemoglobina circulante, por medio del
pulso (SaO2).
Existen criterios especficos para solicitar una gasometra arterial que a continuacin se mencionan:
En todos los pacientes que tengan un VEF1< 40% del predicho.
Cuando exista algn signo de insuficiencia respiratoria (aumento en el esfuerzo respiratorio y/o
cianosis) o de insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitacin yugular, edema de miembros inferiores).

E.ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD
PROPUESTA POR EL GOLD:
GOLD 2011, dise un cuadro con 4 paneles donde representa 4 tipos
de sujetos con EPOC (ver figura E.1).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO DE LA EPOC
Los aspectos ms novedosos de esta actualizacin de la GesEPOC son:
1.Para evitar confusin con la nomenclatura utilizada en otras guas, GesEPOC ha decidido suprimir la letra que
acompaaba a los fenotipos clnicos. De la misma forma, al fenotipo no agudizador, con enfisema y/o bronquitis
crnica, se le ha cambiado la denominacin a fenotipo no agudizador.
Por tanto, los 4 fenotipos clnicos propuestos por GesEPOC son los siguientes:

a)fenotipo no agudizador;
b)fenotipo mixto EPOC-asma;
c)fenotipo agudizador con enfisema, y
d)fenotipo agudizador con bronquitis crnica (fig. 1).

2.Contribuir a la difusin de la normativa SEPAR de tratamiento del tabaquismo en la EPOC.

3.Incorporacin de 2 nuevos frmacos al tratamiento de la EPOC estable: aclidinio y glicopirronio.
4.Eliminar de la lista de tratamientos sugeridos la combinacin LAMA + corticoides inhalados (CI), por falta de evidencia,
tal como sugiere la actualizacin del documento GOLD.

 Comorbilidad en la EPOC
Las comorbilidades son muy frecuentes en la EPOC y pueden comportar problemas
en el diagnstico y el tratamiento.
Tambin es posible que algunos tratamientos destinados a las comorbilidades
puedan tener un efecto beneficioso sobre el curso de la EPOC. Durante este
ltimo ao han seguido apareciendo estudios que hablan de la posible utilidad de
las estatinas o de los IECA en la EPOC, pero siguen siendo estudios observacionales
retrospectivos que refuerzan la idea de su utilidad, pero no la confirman.

Un esquema de las
comorbilidades ms
frecuentes de la EPOC junto
con aspectos diagnsticos y
teraputicos se presenta en
la tabla 1.

Fenotipos de la EPOC
La EPOC es una enfermedad muy heterognea, y por ello no es
posible categorizarla utilizando solo el FEV1.

Se ha definido fenotipo de la EPOC como aquellos

atributos de la enfermedad que solos o combinados
describen las diferencias entre individuos con EPOC en
relacin a parmetros que tienen significado clnico
(sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento,
velocidad de progresin de la enfermedad, o muerte) La
gua GesEPOC propone 4 fenotipos

Definicin de fenotipo agudizador

Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con
EPOC que presente 2 o ms agudizaciones moderadas o
graves al ao, definidas como aquellas que precisan al
menos tratamiento con corticosteroides sistmicos y/o
antibiticos
Definicin de fenotipo mixto EPOC-asma
El fenotipo mixto en la EPOC se define como
una obstruccin no completamente reversible al
flujo areo acompaada de sntomas o signos de
una reversibilidad aumentada de la obstruccin.

Para el diagnstico de fenotipo mixto, un

grupo de expertos ha consensuado unos
criterios que se presentan en la tabla b.1. Para
el diagnstico se deben cumplir 2 criterios
mayores o uno mayor y 2 menores.

Definicin del fenotipo enfisema

El fenotipo enfisema incluye a aquellos
pacientes con EPOC con diagnstico
clnico/radiolgico/funcional de enfisema que
presentan disnea e intolerancia al ejercicio
como sntomas predominantes.

Definicin del fenotipo bronquitis

crnica
La bronquitis crnica se defini como la
presencia de tos productiva o expectoracin
durante ms de 3 meses al ao y durante
ms de 2 aos consecutivos. El fenotipo
bronquitis crnica identifica al paciente con
EPOC en el cual la bronquitis crnica es el
sndrome predominante.

Clasificacin de gravedad. ndices

multicomponente
la EPOC es una enfermedad heterognea y los datos obtenidos de
un nico parmetro como el FEV1 no permiten estratificar con un
grado de fiabilidad suficiente a los pacientes. Para valorar la
gravedad de la enfermedad, la normativa GesEPOC recomienda la
utilizacin del ndice BODE, al considerar que es el mejor validado
y con un uso ms extendido. Alternativamente, si no disponemos
del test de marcha y en las fases iniciales de la enfermedad,
puede utilizarse el ndice BODEx .

Tratamiento del tabaquismo en fumadores con

EPOC
Intervencin teraputica del tabaquismo en fumadores con EPOC
La intervencin teraputica sobre el tabaquismo de estos pacientes est
constituida por la combinacin de terapia cognitivoconductual (TCC) y
tratamiento farmacolgico (fig. B.4)

FIGURA B.4 INTERVENCIN TERAPUTICA EN FUMADORES CON

EPOC.

Tratamiento de la EPOC en fase estable:

La base del tratamiento de la EPOC estable
son los broncodilatadores de larga duracin
(BDLD). Los frmacos que se deben aadir a
BDLD dependern del fenotipo del paciente.

El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se

basa en BDLD a los que se pueden aadir los CI y la
teofilina segn el nivel de gravedad.

En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis

crnica, a los BDLD se pueden aadir CI, inhibidores de
la fosfodiesterasa IV o mucolticos segn la gravedad o,
en casos especiales, antibiticos de forma preventiva.

Se debe prestar especial atencin a las comorbilidades,

optimizando su control.

El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea

enfisema o bronquitis crnica, se basa en el
uso de los BDLD en combinacin.
El tratamiento del fenotipo mixto se basa en
la utilizacin de BDLD combinados con (CI).

Objetivos del tratamiento

Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC se
resumen en 3:
reducir los sntomas crnicos de la enfermedad,
disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones
y mejorar el pronstico.
Durante la primera mitad de 2013 se han
comercializado
en
Espaa
dos
nuevos
anticolinrgicos de larga duracin (LAMA).

Fosfodiesterasas
Los inhibidores de la fosfodiesterasa, entre los que destacan los derivados de xantina metilados,
como la cafena, incrementan el cAMP intracelular e imitan o prolongan las acciones de
hormonas mediante esta seal.

Tratamiento por fenotipos(ver tabla b.3)

Criterios de gravedad de la agudizacin:

Disponer de escalas predictivas de
riesgo puede ser de gran inters
de cara a estratificar a los
pacientes y disear actuaciones
asistenciales de diferente
intensidad y/o complejidad

Gracias