NEUMONA

EXTRAHOSPITALARIA
(ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD)
Dr. Eduardo Azaero Estrada
Mdico Neumlogo- Ocupacional

INTRODUCCIN

Enfermedad respiratoria aguda, de origen infeccioso, que

compromete el parnquima pulmonar, ocasionada por la
invasin de microorganismos patgenos (virus, bacterias,
hongos y parsitos) que fueron adquiridos fuera del
ambiente hospitalario.

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Isturiz RE, Luna CM, Ramirez J. Clinical and economic burden of pneumonia among adults in Latin America. Int J Infect Dis
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EPIDEMIOLOGA

La incidencia anual de NAC en el adulto flucta entre 1,07 y

1,2 casos por cada 1.000 personas-ao o

1,5-1,7 casos por cada 1.000 habitantes, elevndose en el

adulto mayor de 65 aos a 12,7-15,3 casos por cada 1.000
personas-ao.

La neumona, constituyen la cuarta causa de muerte en el

mundo, despus de la cardiopata isqumica, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, y son la segunda causa
determinante de aos de vida potencial perdidos de la
poblacin.
Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review.
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EPIDEMIOLOGA

La incidencia y letalidad de la neumona comunitaria se

elevan en las edades extremas de la vida (menores de un
ao y mayores de 65 aos) especialmente durante otoo e
invierno asociado a las infecciones respiratorias virales.

Se estima que cerca del 20% de los pacientes con NAC

requieren ser manejados en el hospital debido a la
gravedad de la infeccin pulmonar, concentrndose en esta
poblacin el mayor riesgo de complicaciones, muerte y
demanda de recursos de salud.

Saldas F, O`Brien A, Gederlini A, Faras G, Daz A. Neumona adquirida en la comunidad en el anciano inmunocompetente que requiere hospitalizacin.
Cuadro clnico, factores pronsticos y tratamiento. Arch Bronconeumol 2003;39:333-40.

ETIOLOGA:

Las infecciones por H. influenzae y Moxarella catarrhalis, as como las

bacteriemias por neumococo son ms frecuentes en pacientes con
EPOC

DIAGNSTICO CLNICO
Estado
general,
fiebre,
calofros,
tos,
expectoracin
mucopurulenta y dificultad respiratoria; asociado en el examen
fsico a taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el
examen pulmonar.
Se estima que la prevalencia de neumona en los servicios de
atencin primaria (consultorios y servicios de urgencia)
corresponde a 3-5% de las consultas por patologa respiratoria.
El diagnstico clnico de neumona sin confirmacin radiogrfica
carece de precisin ya que el cuadro clnico (anamnesis y
examen fsico) no permite diferenciar con certeza al paciente con
neumona de otras condiciones respiratorias agudas (infecciones
de la va area superior, bronquitis, influenza, asma o EPOC
exacerbados)
Saldas F, Cabrera D, de Solminihac I, Hernndez P, Gederlini A, Daz A. Valor predictivo de la historia clnica y examen fsico en el diagnstico de neumona
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comunidad. Revisin de la literatura. Rev Med Chile 2007;135:517-28.

DIAGNSTICO CLNICO

El diagnstico de neumona es clnico-radiogrfico: la historia clnica

y examen fsico sugieren la presencia de una infeccin pulmonar,
pero el diagnstico se confirma cuando se demuestra la presencia de
infiltrados pulmonares en la radiografa de trax.

El cuadro clnico y los hallazgos de la radiografa de trax no

permiten predecir con certeza el agente etiolgico de la infeccin
pulmonar; los sntomas, signos clnicos y hallazgos radiogrficos se
superponen entre los distintos agentes causales (bacterias clsicas y
atpicas, virus respiratorios).

La radiografa de trax permite confirmar el diagnstico clnico,

establecer su localizacin, extensin y gravedad adems permite
diferenciar la neumona de otras patologas, detectar posibles
complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes
de alto riesgo

Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and
physical examination. JAMA 1997;278:1440-5.
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adultos: Actualizacin de los
lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamrica

DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO

Los exmenes microbiolgicos permiten identificar el agente causal de la neumona y

su patrn de sensibilidad a los antibiticos. El tratamiento antimicrobiano dirigido
contra un patgeno conocido permite reducir el espectro de accin de los frmacos,
los costos, el riesgo de reacciones adversas y de la resistencia antibitica.

Sin embargo, a pesar del uso de tcnicas diagnsticas adecuadas, solo en un 50% de
los casos se logra establecer el diagnstico etiolgico

En
resumen:
Determinar de forma temprana
por pulsioximetra la saturacin de oxgeno, as
como realizar una radiografa torcica para confirmar el diagnstico de
neumona y descartar la posible afectacin bilateral, as como la presencia de
derrame pleural. Asimismo, se debe realizar un hemograma junto con
determinaciones bioqumicas (glucosa, urea, creatinina y electrolitos), que
permiten
estratificar mejor niveles de gravedad.
Afshar N, Tabas J, Afshar K, Silbergleit R. Blood cultures for communityacquired pneumonia: are they worthy of two quality measures? A systematic review. J
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DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO
Hemoculti
vo
Necesaria en el diagnstico de la neumona grave y para efectuar un
diagnstico de certeza de la neumona neumoccica bacterimica o
neumona por H. influenzae, as como para poder realizar el estudio de
sensibilidad in vitro.
Los Hemocultivo son positivos en menos del 20% de los casos y en
pacientes immunocompetentes su utilidad es limitada.
El hemocultivo es especialmente importante en pacientes con
enfermedades crnicas o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), ya que en estos subgrupos la incidencia de bacteriemia
es ms elevada.
Waterer GW, Wunderink RG. The influence of the severity of communityacquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir Med.
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Afshar N, Tabas J, Afshar K, Silbergleit R. Blood cultures for communityacquired pneumonia: are they worthy of two quality measures? A
systematic review. J Hosp Med. 2009;4:11223.

DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO
Lquido pleural
Se aconseja la Toracocentesis y cultivo aerobio y
anaerobio.
S. pneumoniae es el microorganismo aislado con
ms frecuencia

No hay que olvidar la posibilidad de pleuritis tuberculosa

que puede confundirse con un derrame paraneumnico.

DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO

Esputo

El esputo es la muestra respiratoria que se obtiene con mayor

frecuencia, aunque tambin es la ms problemtica en su
interpretacin, ya que presenta una sensibilidad baja debido:
prdida de bacterias por retraso en el procesamiento
presencia de agentes etiolgicos difciles de cultivar y,
sobre todo, por su contaminacin con la microbiota orofarngea.

ESPUTO DE BUENA CALIDAD

Aquellas muestras con menos de 10 clulas
epiteliales por campo de 100 y ms de 25
leucocitos/campo de 100.
El aislamiento en cultivo de esputo se considera un
diagnstico de probabilidad:
neumococo
H. influenzae y M. catarrhali

Asimismo, el aislamiento de patgenos primarios como L. pneumophila o M. tuberculosis se

considera un diagnstico de
seguridad, incluso en esputos de mala calidad

DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO

MUESTRAS OBTENIDAS
MEDIANTE TCNICAS
BRONCOSCPICAS:
Indicada especialmente en el diagnstico de

la neumona
nosocomial y en el paciente inmunodeprimido

ORINA:
En el caso de infeccin por S. pneumoniae y L. pneumophila, las
pruebas de antigenuria permiten detectar la excrecin renal de
antgenos microbianos

SEROLOGA
Indicada para el diagnstico de la neumona por M. pneumoniae y
por Chlamydophila pneumoniae (ttulo elevado de anticuerpos IgM
en el suero de la fase aguda y/o seroconversin del ttulo de
anticuerpos IgG en el suero de la fase de convalecencia),
especialmente en pacientes jvenes

DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO

TCNICAS DE BIOLOGA MOLECULAR

indicadas en neumonas graves en las que no se ha logrado
establecer el diagnstico
etiolgico por los medios
habituales y en centros con la
infraestructura y la experiencia tecnica necesaria
La deteccin de DNA neumoccico por tcnica de reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) es de utilidad en muestras de
lquido pleural, mientras que en muestras de sangre la
sensibilidad es baja.

Domnguez J, Gali N, Matas L, Pedroso P, Blanco S, Gimenez M, et al. PCR detection of Streptococcus pneumoniae
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DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO
MARCADORES DE INFLAMACIN
En las neumonas que requieren hospitalizacin, la determinacinn
de
marcadores
de
inflamacin
(protena
C-reactiva,
procalcitonina) constituye un complemento para la orientacin
del diagnstico etiolgico, as como para la estratificacin de la
gravedad de la NAC y en el seguimiento de la evolucin del
paciente.

Prat C, Domnguez J, Andreo F, Blanco S, Pallare s A, Cuchillo F, et al. Procalcitonin and neopterin correlation with
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EVALUACIN INICIAL DE LA GRAVEDAD Y

ESCALAS PRONSTICAS
La evaluacin inicial de la gravedad del paciente
con NAC es clave para establecer el tratamiento y
la ubicacin ms apropiada para su cuidado.
Las escalas pronsticas ms conocidas y tiles son el Pneumonia
Severity Index (PSI) y el CURB65, acrnimo de Confusion
(confusin), Urea (urea, 47 mml/l), Respiratory rate (frecuencia
respiratoria >= 30 respiraciones/min), Blood pressure (presin
arterial diastlica <= 60mmHg o sistlica < 90mmHg) y age
>=65 years (edad >=65 aos).
Para el clculo del PSI se utilizan 20 variables de forma
ponderada que incluyen la edad, sexo, comorbilidades,
signos vitales y alteraciones analticas y radiolgicas

NEUMONA COMUNITARIA GRAVE

El paciente con neumona comunitaria grave es
aquel que necesita vigilancia y monitorizacin de
una Unidad de Cuidados Intensivos, donde si es
necesario puede recibir apoyo especializado con
conexin a un ventilador mecnico y/o soporte
hemodinmico.
Los pacientes que requieren tratamiento en la UCI
representan entre el 10 y el 30% de los pacientes
hospitalizados por neumona.

NEUMONA COMUNITARIA GRAVE

La definicin de neumona comunitaria grave de la Sociedad

Americana de Trax considera:

a) Criterios mayores: necesidad de ventilacin mecnica y presencia de

shock sptico

b) Criterios menores: presin sistlica menor de 90 mmHg, frecuencia

respiratoria mayor o igual a 30 resp/min, hipotermia (Temp < 36 C),
confusin mental, PaO2/FiO2 250, compromiso radiogrfico multilobar,
nitrgeno ureico srico mayor de 20 mg/dL, leucopenia (leucocitos < 4.000
cel/mm3) y trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de 100.000/mm3

La presencia de un criterio mayor o tres

criterios menores permiten establecer el
diagnstico de NAC grave
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American
Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis
2007;44(Suppl 2):S27-S72.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DE LA NAC

Por el momento y hasta que no se disponga de medios diagnsticos

rpidos y con una sensibilidad y especificidad del 100%, el
tratamiento inicial de la NAC es emprico en la mayora de pacientes.

La eleccin del tratamiento emprico se fundamenta en los

microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de
susceptibilidad antibitica a dichos microorganismos. La decisin del
tipo de tratamiento antibitico depende de la gravedad de la NAC y
de los factores de riesgo del paciente.

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S2772.
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TRATAMIENTO AMBULATORIO
El tratamiento antimicrobiano debe cubrir las
etiologas principales, es decir, S. pneumoniae, M,
pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila.

Debera
recomendarse
la
asociacin
de
amoxicilina o amoxicilina con cido clavulnico
ms azitromicina o claritromicina, o bien
levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia.

TRATAMIENTO EN PACIENTES CON NAC QUE PRECISAN INGRESO EN UNA

SALA DE HOSPITALIZACIN

El tratamiento emprico recomendable sera el

siguiente:
a) administracin de una quinolona en monoterapia
(levofloxacino o moxifloxacino por va oral o
intravenosa), o
b) combinacin de una cefalosporina de tercera
generacin (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina
clavulanato con un macrlido.

TRATAMIENTO EN PACIENTES CON NAC QUE

PRECISAN INGRESO EN LA UCI
Representa
un
10%
hospitalizados con NAC.

de

los

pacientes

Las recomendaciones de tratamiento emprico

seran las siguientes:
a) administrar preferiblemente un betalactmico por va
intravenosa asociado a un macrlido por la misma va,
y b) en caso de imposibilidad de administrar macrlido
se debera optar por la combinacin de beta-lactmico
ms quinolona por va intravenosa.

SOSPECHA CLNICA DE NAC CAUSADA POR P.

AERUGINOSA
Dos antibiticos.
En los pacientes con EPOC avanzada (FEV 1 >30%) o
con bronquiectasias generalizadas y que hayan
recibido antibio ticos de forma repetida en el ltimo
ao es recomendable el tratamiento antibitico
emprico para cubrir este microorganismo.
La combinacion de un carbapenem (meropenem o
imipenem) o piperacilina/tazobactam con
levofloxacino

SOSPECHA CLNICA DE NAC CAUSADA POR S.

AUREUS RESISTENTE A LA METICILINA
En general, estos casos ocurren en pacientes
jvenes y se presentan como formas necrotizantes
muy graves.
La combinacin de linezolid o vancomicina con
levofloxacino es probablemente la ms adecuada.

SOSPECHA CLNICA DE NAC CAUSADA POR

MICROORGANISMOS ANAEROBIOS Y NEUMONA
ASPIRATIVA

En pacientes con boca sptica y/o antecedentes de prdida

de conciencia, el absceso pulmonar o una neumona
necrotizante pueden ser las formas de presentacin de la
NAC.

la recomendacin es la administracin emprica de

amoxicilina con cido clavulnico a dosis elevadas,
ertapenem,
piperacilina-tazobactam,
clindamicina
o
moxifloxacino.

La eleccin del antibitico vara en funcin de la tolerancia

y disponibilidad por va oral, ya que ser necesarios
tratamientos prolongados en el caso de absceso pulmonar
y de la neumona necrotizante.

Otros aspectos del tratamiento

emprico

Con respecto a la administracin de la primera dosis de antibitico

en pacientes con NAC, dos estudios retrospectivos sugieren que la
primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 h de la llegada del
paciente a un servicio de urgencia disminuyen la mortalidad.

Referente a la duracin del tratamiento antibitico, la pauta

estndar es de 5 a 7 das. En las recomendaciones de la ATS/IDSA,
las situaciones en las que conviene prolongar el tratamiento son las
siguientes:
Persistencia de fiebre ms de 72h, persistencia de ms de un
criterio de inestabilidad clnica, cobertura inicial inadecuada y
aparicin de complicaciones extrapulmonares, como meningitis
y endocarditis.

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society
consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl

NAC QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO

La respuesta inadecuada al tratamiento antimicrobiano resulta

difcil de definir ya que depende de factores relacionados con la
gravedad inicial, el microorganismo causal y las caractersticas del
husped.

Entre un 10 y un 15% de los pacientes hospitalizados y hasta un

21% en pacientes ambulatorios presentan una evolucin
insatisfactoria.

La respuesta inadecuada al tratamiento se ha clasificado

atendiendo tanto a los sntomas, bien por empeoramiento o
ausencia de mejora, como al tiempo de evolucin de la neumona.

NAC QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO

NAC no respondedora cuando hay persistencia o empeoramiento
de los sntomas en la fase inicial, en tanto que nos referimos a NAC
de lenta resolucin si se trata de la persistencia de imgenes
radiolgicas a las 46 semanas.
En los pacientes con NAC tratados ambulatoriamente, la necesidad
de hospitalizacin o de cambio de tratamiento antibitico se puede
considerar una falta de respuesta o fracaso teraputico.
En los pacientes con NAC hospitalizados, se han descrito dos
patrones de neumona que no responde.
El primero es la neumona progresiva cuando hay un deterioro clnico con grave
insuficiencia respiratoria, necesidad de ventilacin mecnica y/ o aparicin de
shock sptico, que es ms frecuente en las primeras 72 h.
El segundo se caracteriza por inestabilidad clnica, considerndose, en este
caso, el tiempo transcurrido hasta alcanzar la estabilidad clnica

NAC QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO

El estudio de las concentraciones se ricas de biomarcadores, como

la protena C-reactiva y la procalcitonina, a los 34 das del
inicio del tratamiento antibitico es til para predecir la respuesta. Si
se observa un aumento o disminucin de los valores inferior al 40
50% respecto al primer da, la probabilidad de falta de respuesta y/o
aparicin de complicaciones se incrementa.

Los datos de diferentes estudios demuestran que una cifra de

protena C-reactiva < 100 mg/l el da 1 es un factor protector de
mala evolucin (odds ratio = 0,21), mientras que valores 4210
mg/ml constituyen un factor de riesgo (odds ratio =2,6).

Respecto a la etiologa de la NAC que no responde, en un 40% es

infecciosa, en un 15% no infecciosa, e indeterminada en el resto.

Arancibia F, Ewig S, Martnez JA, Ruiz M, Bauer T, Marcos MA, et al.

Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia: causes and prognostic implications. Am J Respir
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Jacobs JA, De Brauwer EI, Ramsay G, Cobben NA, Wagenaar SS, van der Ven AJ, et al. Detection of non-infectious conditions
mimicking pneumonia in the intensive care setting: usefulness of bronchoalveolar fluid cytology. Respir Med. 1999;93:5718.

NAC QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO

PREVENCIN DE LA NAC
La vacunacin especfica contra al neumococo,
o bien intentando suprimir las situaciones de
riesgo
que
favorecen
su
presentacin,
fundamentalmente mediante la vacunacin
antigripal y la lucha contra el tabaquismo.

Dos tipos: la vacuna

polisacrida 23-valente (VP-23) y la vacuna
heptavalente-conjugada (VC-7).
VACUNA NEUMOCCICA:

RECOMENDACIONES DE UTILIZACIN DE LA
VP-23 Y LA VC-7

VACUNA ANTIGRIPAL

La vacuna antigripal puede llegar a prevenir la enfermedad

en 7090% de las personas sanas menores de 65 aos.

Existen dos tipos de vacunas de igual eficacia, la vacuna

inactivada y la atenuada.
La vacuna inactivada contiene virus muertos o inactivados, se
administra por inyeccin intramuscular y puede usarse en todas las
personas de edad igual o superior a 6 meses, incluida tanto la
poblacin sana como la portadora de enfermedades crnicas.
La vacuna atenuada contiene virus vivos atenuados capaces de
replicarse y diseminarse, se administra por va intranasal, es ms cara
y u nicamente ha sido aprobada para su en la poblacin sana de
edades comprendidas entre 2 y 49 aos, a excepcin de las mujeres
embarazadas.

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN
ANTIGRIPAL

LUCHA CONTRA EL TABAQUISMO

El cese del hbito tabquico disminuye a la mitad
el riesgo de sufrir NAC en los 5 aos siguientes al
abandono del consumo y, por consiguiente, dejar
de fumar debe ser un objetivo prioritario en los
pacientes fumadores que presentan una NAC.

Tnnesen P, Carrozzi L, Fagerstr om KO, Gratziou C, Jimenez-Ruiz C, Nardini S, et al. Smoking cessation in patients
with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J. 2007;29:390417.