INTRODUCCIN

El trastorno lmite de
personalidad se caracteriza
primariamente por
desregulacin emocional,
pensamiento extremadamente
polarizado y relaciones
interpersonales caticas.

El perfil global incluye tpicamente

una inestabilidad generalizada del
estado de nimo, de la autoimagen
y de la conducta, as como del
sentido de identidad, que puede
llevar a periodos de disociacin.

TEORAS
El modelo BIOPSICOSOCIAL se ajusta muy bien para la
comprensin de este trastorno.

Los investigadores reconocen cada vez

ms que la alteracin surge de la
combinacin de un temperamento
vulnerable, experiencia traumticas ne
la infancia y un evento o conjunto de
eventos desencadenantes en la adultez

Juntas estas influencias

interactan para crear las
conductas y dificultades voltiles
en la identidad y en las
relaciones que dominan la vida
del individuo con este trastorno.

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Investigadores tratan de identificar factores fisiolgicos que

distingan al trastorno lmite de la personalidad de los trastornos
del estado de nimo y esquizofrenia.

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Los investigadores Gurvits, Koenigsberg y Sieverhan han

examinado la posibilidad de que algunos factores psicolgicos,
considerados involucrados en el desarrollo de ese trastorno
tengan correlatos biolgicos como una falta de regulacin de los
neurotransmisores.

La posibilidad de que dicho abuso deje una huella en el cerebro

del individuo a llevado a los investigadores a sugerir que el abuso
sexual en la infancia puede provocar hipersensibilidad en las vas
noradrenrgicas (sistema nervioso simptico)

Las conductas autodestructivas e impulsivas de los individuos con

este trastorno , combinadas con la afliccin que experimentan debido
a su tendencia a reaccionar de manera excesiva ante los eventos de
la vida, puede producir las caractersticas del trastorno lmite de la
personalidad.

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La idea del trauma infantil

temprano es la piedra angular de
los modelos psicolgicos para la
comprensin del trastorno lmite
de la personalidad (Fonagy y
Sabo).

Un tema comn en las historias

de los clientes se refera a sus
historias de la infancia. Los
investigadores
han
proporcionado evidencia que
apoya estas hiptesis clnicas, y
han surgido varias teoras que
intentan conectar el trauma con
el desarrollo de los rasgos
asociados con la alteracin.

Segn Silk, Lee, Hill y Lohr,; Las

teoras que se refieren a las
bases de la relacin entre el
abuso temprano y el rechazo, y
la aparicin del trastorno lmite
de la personalidad, proponen
que estas experiencias provocan
que los nios esperen que los
dems los daen

Para Zanarini,, los individuos adultos

con ese trastorno reportan que
quienes los cuidaron se mostraron
alejados emocionalmente de ellos, que
los trataron de manera inconsciente,
negando
la
validez
de
sus
pensamientos y sentimientos, y que no
cumplieron con su papel como padres,
en
trminos
de
proporcionarles
proteccin del abuso sexual de
hombres que no eran sus cuidadores.

Gunderson, Kernberg y
Masterson crean que
las deficiencias en la
formacin de s mismo,
subyacan a la patologa
de este trastorno.

Identificaron un patrn paternal perturbado: el de una madre que est demasiado

involucrada con su hijo, pero tambin es inconsciente en sus respuestas emocionales. Al no lograr
reforzar un sentido de s mismo independiente de su hijo, ella establece el escenario para la falta
posterior de un sentido de identidad y un sentido de compromiso con metas de vida. El individuo
no logra tener un sentido de s mismo saludable real, que pueda conformar la base de relaciones
ntimas compartidas y comprometidas con los dems, ni ser creativo, espontaneo y asertivo. El
individuo percibe a los dems de manera distorsionada y construye un sentido falso de s mismo
que se fusiona con las percepciones distorsionadas que tiene de los dems.

Segn el modelo cognoscitivo de Beck (Beck, Freeman y asociados,

1990), las personas con este trastorno tienen la tendencia a
dicotomizar sus pensamientos acerca de si mismos y de las dems
personas, en otras palabras, piensan en trminos de todo o nada.
Dicho pensamiento podra explicar las tendencias del individuo a los
rpidos cambios de nimo y al uso de la escisin en sus relaciones
con los dems

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Su falta de cohesin
psquica refleja la
inestabilidad
existente dentro de
la sociedad, y la falta
de
normas
y
expectativas
culturales
claramente definidas.

Otro aspecto
que
contribuye a
la aparicin de
este trastorno
es un patrn
de
inestabilidad
dentro de la
familia. El nio
que
se
ve
sujeto
al
conflicto
parental
tiende
a
sentirse
dividido
internamente
y empieza a
cuestionar
supuestos
bsicos acerca
de
la
estabilidad y
los
aspectos
predecibles de
la vida.

Millon
sostiene
que
las
presiones
de
la
sociedad
contempor
nea, que
provocan
tensin en
las familias
de
los
individuos,
pueden
exacerbar
una
paternidad
deficiente
que, a su
vez, puede
causar este
trastorno

Desde
otra
perspectiva,
las
dificultades
familiares, la
depresin,
abuso
de
sustancias
y
conducta
antisocial
pueden
provocar
el
desarrollo de
este trastorno
a travs de la
perturbacin
de
los
patrones
de
crianza que se
trasfieren de
una
generacin a
otra
(Goldman, D
Angelo
y
DeMaso,

Un adulto que padece

un trastorno lmite de
la personalidad, que
fue abusado en su
infancia, pasa este
patrn de paternidad
a
la
siguiente
generacin, la cual
entonces se vuelve
vulnerable a padecer.

ETIOLOGA

Vulnerabilidad
gentica
Estudios en gemelos
sugieren que el factor
de heredabilidad del
TLP es de 0,69, es
decir, que la influencia
gentica en el TLP es
del 69%. Aun as, es
probable que los rasgos
asociados a la agresin
impulsiva
y
a
la
disregulacin
del
estado de nimo, y no
tanto
el
propio
trastorno lmite de la
personalidad,
sean
hereditarios

Alteracin de
los
neurotransmis
ores
Los neurotransmisores
estn implicados en la
regulacin
de
los
impulsos, la agresin y
el afecto.
La
serotonina
la
acetilcolina,
la
vasopresina,
el
colesterol, y los cidos
grasos, as como el eje
hipotlamo-hipfisosuprarrenal

Disfuncin
neurobiolgi
ca
Evidencias de un dficit
estructural y funcional en
reas
cerebrales
clave
para la regulacin del
afecto, la atencin, el
autocontrol y la funcin
ejecutiva. Estas reas son
la amgdala, el hipocampo
y
las
regiones
orbitofrontales.
Las
personas
con
TLP
muestran
una
mayor
actividad en la corteza
prefrontal, dorsolateral y
en la cua, y una menor
actividad
en
la
circunvolucin
anterior
derecha del cuerpo calloso.

Factores

Psicosociales
En estudios de familias se
han
identificado
por
ejemplo, la presencia de
antecedentes de trastornos
del estado de nimo y
abuso de sustancias en
otros familiares, la falta de
implicacin emocional por
parte de los cuidadores,
En un mismo contexto
familiar pueden producirse
abusos fsicos, sexuales y
emocionales
de
forma
concurrente.

CARACTERSTICAS TPICAS
Necesitan estar vinculados
sentimentalmente a alguien de
intensa.
Sus relacionesforma
se rigen
por la pasin: para
ellos nada es superfluo, y se basan en la
leyemocional
del todo lo
o nada
En el terreno
entregan todo de
forma activa y esperan ser correspondidos
del mismo
modo.
Son personas espontaneas
a las que
nos les amedrenta nada;
buscadores de riesgo y poseedores de un significado diferente de
la diversin
concebida como
sintremenda
lmites. actividad y
Una de sus principales
caractersticas
es su
creatividad, as como su capacidad de induccin sobre los dems
a su
gran iniciativa.
Su gran curiosidaddebido
les hace
poseedores
de una inquietud por lo
desconocido que les lleva a embarcarse en el conocimiento de
nuevas filosofas y culturas de la vida.

ASPECTOS CONDUCTUALES

Niveles elevados de
inconsciente e
irregularidad
bastante
impredecibles.

Patrones de
apariencia
cambiante y
vacilante.

Relaciones
interpersonales
intensas y caticas.

Provocan peleas y
conflictos con
frecuencia.

Excesivamente
dependientes de los
dems.

Comportamientos
recurrentes de
automutilacin o
suicidio.

Adaptacin social a
nivel superficial.

ASPECTOS COGNITIVOS

Pensamientos
fluctuantes y
ambivalentes
hacia los dems
y s mismo.

Dificultades para
aprender de
experiencias
pasadas.

Carecen de un
sentido estable
de quienes son.

Imgenes de uno
mismo
inestables y
extremas.

Sensaciones
crnicas de
vaco.

Pensamientos
anticipatorios de
abandono.

Temor excesivo a
que les
desprecien.

Frecuentes
autoreproches,
autocastigos,
autocrticas.

Pensamiento
rgido, inflexible
e impulsivo.

Baja tolerancia a
la frustracin.

EL TLP PRESENTA TAMBIN PRESENTA UNA SERIE DE

PENSAMIENTOS AUTOMTICOS NEGATIVOS QUE REFLEJAN
UNA SERIE DE DISTORSIONES COGNITIVAS, PRODUCTO A
SU VEZ DE UNA SERIE DE ESQUEMAS BSICOS, TAL COMO
PUEDE VERSE EN EL SIGUIENTE CUADRO

PENSAMIENTOS AUTOMTICOS

DISTORSIONES
COGNITIVAS

ESQUEMAS

Finalmente me abandonarn

Adivinacin del futuro

Infravaloracin

Mi dolor (psquico) es tan intenso que no puedo soportarlo

Catastrofismo

Autocontrol
insuficiente

l es tan bueno que tengo mucha suerte l es tan malo/a que

no puedo soportarlo

Pensamiento dicotmico

Inestabilidad
emocional

Cuando me siento abrumado tengo que escapar

Razonamiento emocional
Baja tolerancia a la frustracin

Autocontrol
insuficiente

Siempre estar solo

Pensamiento dicotmico
Adivinacin del futuro

Infravaloracin

Soy malo, merezco el castigo

Condena

Culpabilidad

No soy capaz de controlarme

Falacia de control

Infravaloracin
Autocontrol
insuficiente

Tengo que protegerme de la gente porque me harn dao

Adivinacin del pensamiento

Vulnerabilidad al
dolor

Si me conocieran realmente, no estaran conmigo

Adivinacin del pensamiento

Infravaloracin

VISIN Y ESTRATEGIAS
INTERPERSONALES
Visin de s
mismo
Visin de los
dems
Estrategia
Principal

Inestable, desvalido, dependiente y

vaco.
La autoestima depende de la emocin
que sientan en el momento.
Fuertes, protectores, sospechosos (o
todo lo contrario).
Crueles, perseguidores (o todo lo
contrario).
Adopta el papel opuesto, manipula,
discute, se autolesiona.
Ataques de ira, se mueve a impulsos.

COMORBILIDAD

COMORBILIDAD CON EL EJE I

Se ha investigado la relacin entre el TLP y la

mayora de las clases diagnosticas del eje I,
como trastornos de la conducta alimentaria,
trastornos afectivos y trastorno de uso de
sustancias.

Pacientes con TLP son dos veces ms

propensos a recibir un diagnstico de tres o
ms trastornos del eje I, y casi cuatro veces ms
a tener un diagnstico de cuatro o ms
trastornos.

En comparacin con pacientes con trastornos no

lmite de la personalidad, los pacientes con
trastorno lmite reciben ms frecuentemente el
diagnstico de trastorno depresivo mayor,
trastornos bipolar I y II, trastorno de pnico con
agorafobia, fobia social y especfica, trastorno
por estrs postraumtico, trastorno obsesivo
compulsivo, trastorno de la conducta alimentaria,
y cualquier trastorno somatomorfo.

TRASTORNOS
DE LA
CONDUCTA
ALIMENTARIA
Estudios que han examinado la
prevalencia de los trastornos de
personalidad mediante entrevistas
estructuradas han encontrado una
alta comorbilidad de diagnsticos
del eje II en los trastornos
alimentarios, entre el 57 y el 72%

Herzog y cols, encontraron que en una

muestra de 210 pacientes con
trastornos alimentarios, el 27%
padeca un trastorno de personalidad.
El ms frecuente era el TLP, que se
encontraba en el 9% de los casos
totales de trastorno de la conducta
alimentaria, el 8% de las bulmicas y
el 12% de las anorexias
compulsivo/purgativas. No haba
ningn diagnostico de TLP en la
muestra de anorxicas restrictivas.

ADICCIN A
SUSTANCIAS

TRASTORNO
POR ESTRS
POSTRAUMTIC
O

Existe una asociacin significativa

entre el TLP y el abuso de
sustancias. Esto parece indicar el
deseo de los pacientes con este
trastorno de experimentar distintas
formas de realidad y su esfuerzo
por buscar una identidad que les
proporcione una estructura para
sus estados de labilidad emocional
e impulsos en diversas direcciones.

Trastorno frecuente entre los

pacientes limite. Algunos han
valorado la incidencia e impacto
del TLP en la comunidad,
particularmente haciendo hincapi
en el estado de salud, la utilizacin
de servicios sanitarios y
funcionamiento en pacientes con
TPEPT.

Autores que han estudiado la

prevalencia del TLP en
consumidores de drogas aportan
cifras que varan entre un 11 y un
69%, considerndose el trastorno
lmite el segundo grupo de
comorbilidad de los trastornos de
personalidad con trastornos
adictivos.

Se ha comprobado que pacientes

con ambos trastornos presentan un
estado de salud ms deteriorado y
utilizan ms frecuentemente los
servicios sanitarios y medicacin
psicotrpica. El deterioro tambin
se aplica a las reas social y
ocupacional.

COMORBILIDAD CON EL EJE II

Hay estudios que demuestran un

porcentaje elevado de comorbilidad
entre el TLP y el trastorno
histrinico, antisocial, esquizotpico
y dependiente.
Tambin se ha demostrado que
hombres y mujeres con TLP exhiben
patrones distintos de comorbilidad.

Aunque los porcentajes de

trastornos de personalidad por
evitacin y dependiente son
similares, los hombres con TLP estn
significativamente ms
predispuestos que las mujeres con
TLP a reunir criterios para trastornos
de personalidad paranoide,
agresivo- pasivo, narcisista, sdico y
antisocial.

COMORBILIDAD CON EL EJE III

TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFLICOS

Alta prevalencia de trastornos de la personalidad

definidos en pacientes que haban sufrido
previamente un traumatismo craneoenceflico.

En un estudio reciente, Koponen y cols.en 2002

evaluaron una muestra de 60 pacientes tras 30 aos
de haber sufrido el traumatismo craneoenceflico.
De ellos, un 23,3% presentaba algn trastorno de
personalidad definido, pero los ms prevalentes
fueron el evitativo, el paranoide, y el esquizoide, no
encontrndose apenas limites,

INFECCIN POR EL VIRUS

DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH)
Se han descrito prevalencias entre el 11 y el 33% de
trastornos de personalidad entre pacientes VIH
positivos asintomticos, variando las frecuencias en
funcin de la va de contagio del virus.

Gola y Pergami encuentran que el trastorno de la

personalidad ms frecuente es el TLP (3, 22% de la
muestra).
El subgrupo de seropositivos para el VIH con mayor
prevalencia de trastornos de personalidad es el de
mujeres VIH positivas por adiccin a drogas por va
parenteral.

TRATAMIENTO

VALORACIN DEL PACIENTE

Antecedentes psiquitricos personales y familiares
Historia psicosocial
Exploracin psicopatolgica
Exploracin neuropsicolgica
Valoracin de factores de riesgo
Evaluacin mdica general y exploracin fsica

PLAN DE TRATAMIENTO
Tener en cuenta:

Objetivos:

El estado clnico actual, y cuestiones

longitudinales como el curso clnico y la
frecuencia, gravedad, tratamientos y
consecuencias de los episodios de
desestabilizacin anteriores.
Mejora del estado del paciente, as como
la reduccin de la frecuencia, gravedad y
consecuencias psicosociales de los
episodios de desestabilizacin

Terapia
cognitiva
asistida
por
manual
(TCAM)
La intervencin consiste
en una terapia breve, de
orientacin cognitiva y
focalizada
en
los
problemas, que incluye
hasta cinco sesiones a los
3 meses de un episodio
autolesivo, con la opcin
de aadir dos sesiones
de refuerzo al cabo de 6
meses.
El manual cubre una
evaluacin del intento de
autolesin,
habilidades
para tratar las crisis,
tcnicas
cognitivas
bsicas de resolucin de
problemas para controlar
las
emociones
y
el
pensamiento,
y
estrategias
de
prevencin de recadas.

Psicoeducacin
Se refuerzan los puntos
fuertes, los recursos y las
habilidades propias de
los pacientes para hacer
frente a su situacin,
para evitar recadas y
contribuir a su propia
salud y bienestar
La
psicoeducacin se
basa en la intervencin
activa del paciente en el
manejo
de
su
enfermedad y se puede
realizar
de
manera
individual o grupal

Terapia
conductual

cognitivo-

Se suele prestar en
sesiones que duran entre
30 y 90 minutos. El
nmero de sesiones que
se ofrece tiende a ser
mayor
para
quienes
sufren trastornos de la
personalidad que para
quienes sufren depresin
y otros trastornos del eje
I, y tiene lugar cada
semana
durante
un
perodo de entre 9 y 36
meses

Terapia
cognitiva
centrada
en
esquemas

resalta la importancia de los esquemas

cognitivos disfuncionales que se
aprenden en la juventud y los procesos
que hacen que sean inflexibles y que
impiden un nuevo aprendizaje:
mantenimiento, evitacin y
compensacin de los esquemas.

Terapia
centrada
en
el
cliente

. La terapia intenta desbloquear ese

proceso mediante la aplicacin de tres
estrategias o tcnicas fundamentales:
la empata, la consideracin positiva
incondicional y la congruencia.